450 nm半导体蓝激光气化术联合曲安奈德激素注射治疗膀胱颈挛缩1例报告

何 宇,刘书琛,邹志辉,梁朝朝

(安徽医科大学:1.第二临床医学院,2.第一临床医学院,安徽合肥 230033;3.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,安徽医科大学泌尿外科研究所,泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室,安徽省泌尿系统疾病临床医学研究中心,安徽合肥 230022)

膀胱颈挛缩(bladder neck contracture,BNC)是经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)术后的一种严重并发症,Clavien分级Ⅲ级,发生率为0.3%～9.2%[1]。腔内微创手术是BNC的首选治疗方式。目前常用手术方式有经尿道膀胱颈切开术和经尿道膀胱颈电切术两种,常用的手术能量平台有冷刀、双极等离子及钬激光、铥激光、绿激光等[2],但尚无450 nm半导体蓝激光治疗BNC的报道。本团队首次采用450 nm波长半导体蓝激光气化术联合曲安奈德激素注射治疗BNC,该治疗方案首次通过一种F22的小口径激光电切镜操作完成,现将具体手术方法(附手术视频及截图)及术后1、3个月随访结果报道如下。

1 病例报告

1.1 病例介绍患者男性,61岁,因“TURP术后1年、持续性排尿困难半年”入院。患者于1年前因前列腺增生伴尿潴留在当地医院行TURP术,术后半年出现渐进性排尿困难,尿线持续性变细,在当地县医院先后行2次尿道狭窄扩张,效果不明显。1月前于当地省医院行F22的膀胱镜检提示尿道狭窄、膀胱颈挛缩,彩超示前列腺大小为31 mm×39 mm×35 mm,PSA 1.87 ng/L,最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax) 6.5 mL/s,术前国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS):21分,生活质量指数(Quality of life,QoL) 评分:5分,国际勃起功能指数-5(5-item International Index of Erectile Function,IIEF-5) 评分:13分。术前诊断:膀胱颈挛缩、尿道狭窄、前列腺术后。

1.2 手术器械450 nm波长蓝激光(蓝极,中国西安)气化功率设置为100～150 W,止血功率为50 W,一次性使用直射式450 nm波长蓝激光光纤,F22小口径激光电切镜激光(威高激光,中国威海),F 5.0/35 cm 膀胱镜注射针(COOK,美国布卢明顿市)。

1.3 手术步骤“大家泌尿网”观看手术视频。

1.3.1经尿道镜狭窄扩张及挛缩膀胱蓝激光气化 患者采取截石位,全身麻醉。F22小口径激光电切镜外鞘带闭孔器盲视下置入尿道后,改直视下进镜,见尿道球部远端约1 cm处可见一直径3 mm的膜性狭窄环(图1A),F22小口径激光电切镜直视下扩张进镜,顺利进入前列腺尿道部,见前列腺窝尚宽阔,但膀胱颈挛缩严重,颈口几乎封闭(图1B)。以膀胱注射针穿刺并回抽出尿液的方式,先确定膀胱颈口的位置,后改接蓝激光光纤并调整好位置(图1C),对挛缩膀胱颈开始蓝激光气化操作(图1D),将膀胱颈口周围组织及部分残余的前列腺增生组织充分气化,使膀胱颈5-7点处可隐约看到膀胱颈下脂肪粒。

A:膜部尿道狭窄;B:膀胱颈挛缩;C:蓝激光定位;D:蓝激光气化;E:激素注射;F:蓝激光气化后前列腺尿道;G:小口径尿道镜扩张后尿道;H:排尿试验。

1.3.2经尿道膀胱颈激素注射 于膀胱颈1、3、5、6、7、9、12点,距离膀胱黏膜缘远端约0.5～1 cm处均匀注射曲安奈德(图1E),每部位1 mL,注射完后注意保留注射针约10 s再拔出。以同样的方法在膀胱颈3、5、7、9注射点的位置到距离前列腺尖部1 cm的范围内,每隔1 cm的位置进行加强注射。

2 结 果

手术操作结束时直视下退镜,挛缩膀胱颈被充分气化切开、尿道外括约肌保护完好、膜性尿道狭窄扩张充分、排尿试验好(图1F～H)。

整个手术过程无明显出血,手术顺利,手术时间30 min。术后留置F22三腔气囊导尿管进行膀胱冲洗。患者麻醉清醒后状态良好,自诉无任何不适,给予即刻进水和流质饮食。术后第2天晨查房后即停膀胱冲洗并拔除导尿管,患者排尿通畅,尿控完好,无明显血尿及疼痛,当天出院。术后1月随访结果:Qmax为26.6 mL/s,IPSS为2分,QoL评分为0分。术后3月随访结果:Qmax为22.1 mL/s,IPSS为2分,QoL评分为0分,尿道膀胱镜检未见尿道狭窄及BNC复发(图2)。

图2 术后3个月尿道膀胱镜检

3 讨 论

BNC是TURP术后常见且严重的并发症,通常发生在术后的2年内[3],BNC可在短期内引起排尿症状的复发,并可造成上尿路积水、肾功能梗阻性损害等,严重影响患者的生活质量及身心健康。BNC膀胱镜下主要表现为膀胱颈抬高、膀胱颈瓣膜形成、膀胱颈口明显缩窄甚至呈现针尖样改变,局部僵硬[4]。经尿道膀胱颈切开术或切除术作为BNC首选的治疗方案,简单有效,但术后仍存在复发。BNC具体发病机制不明,但普遍认为其病理基础是前列腺术后膀胱颈的瘢痕增生[5],并跟多种风险因素相关,包括前列腺体积小、术前感染、不合适的切除镜、大切除环、广泛切除膀胱颈部、手术时间长、反复膀胱引流等[6-7],也有报道使用不同能量平台也可能影响BNC的发生率[8]。

蓝激光手术系统是一种全新的激光能量平台,其中200 W蓝激光手术系统是目前全球医疗外科功率最大的能量平台,于2022年4月取得国家Ⅲ类医疗器械注册证。该蓝激光是一种450 nm的连续波长,以血红蛋白吸收为主,激光组织穿透伤仅 0.1 mm[9]。该手术系统同时结合了980 nm的半导体红激光,兼备了激光气化效率高、热穿透伤浅、止血性能强及操作上手快的多重优势。XU等[9]报道的结果显示蓝激光气化治疗前列腺增生效率优于绿激光,凝固层薄、止血效果好、副损伤少,噪声最小,对术者影响小。我们前期176例的全国多中心随机对照试验结果显示,蓝激光前列腺气化术的主要疗效指标非劣效于绿激光气化术(注册号:ChiCTR2000032522),且蓝激光前列腺气化术短期随访未发现BNC的病例,提示蓝激光具有治疗BNC的潜在价值。曲安奈德是一种长效糖皮质激素,因其可抑制成纤维细胞的增生、胶原的合成而广泛应用于皮肤瘢痕增生的预防和治疗[10]。近期,多项研究结果显示经尿道膀胱颈电切联合曲安奈德治疗BNC安全有效,操作简单,可有效减少BNC复发[5-11]。

本研究针对BNC可能的病因及潜在风险因素,并结合患者伴有尿道狭窄特点,从能量平台、激光电切镜口径选择上及复发药物预防三方面进行了组合创新。术中使用F22的小口径激光电切镜成功完成了蓝激光膀胱颈挛缩气化操作,同时高效的解决了患者合并尿道狭窄的问题,避免了以往因标准F26口径的激光电切镜过粗导致的进镜失败或强行扩张后尿道进一步损伤的风险[12]。术中同时通过小口径激光电切镜方便的进行了曲安奈德膀胱颈注射治疗,并对膀胱颈3、5、7、9注射点的位置到距离前列腺尖部1 cm的范围内进行了加强注射,可能更好地预防瘢痕组织形成,降低BNC术后的复发率。初步结果显示这种创新组合是安全高效且有必要的,可以做到日间手术,术后3个月的短期随访结果令人满意,但其疗效持久性仍有待长期随访及更多样本的临床研究证实。