结节性多动脉炎致睾丸梗死1例报告并文献复习

左 飞,沈 华,吴伟力,韩 菲,于洪波,吴宏飞

(南京医科大学附属明基医院泌尿外科,江苏南京 210000)

男性阴囊区疼痛一般是由于阴囊内容物(如睾丸和附睾)的炎症、急性扭转、外伤、精索静脉曲张以及阴囊皮肤感染等所致,其中以睾丸扭转最为急迫和严重,如治疗不及时可导致睾丸坏死而被切除[1]。由腹股沟疝嵌顿引起的继发性阴囊区疼痛也较为多见,临床医生对其也有一定认知。然而,由血管炎引起的孤立性阴囊区疼痛极为罕见,极易造成误诊、漏诊。本文报告1例因结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)累及睾丸导致睾丸梗死患者的诊治经过,并复习相关文献,为临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者男性,39岁,因“左侧阴囊区疼痛2 h”于2019年2月27日急诊入院,体格检查左侧睾丸有触痛,阴囊彩超提示左侧睾丸内未见明显血流信号,诊断“睾丸扭转”,立即行“左侧睾丸探查复位+固定术”,术后仍有睾丸疼痛,注射低分子肝素抗凝后症状缓解。术后1月余因左侧阴囊皮肤切口不愈合,伴有黄色脓性分泌物,考虑睾丸坏死,行左侧睾丸切除术,术后病理诊断:睾丸出血性坏死伴化脓性炎。2020年7月5日患者突发右侧阴囊区持续性绞痛,伴腹股沟区疼痛,查体见阴囊发育不良,皮肤无红肿,左侧阴囊空虚,右侧睾丸位于近外环口处,触诊不清,有明显触痛。急诊查阴囊彩超提示右侧睾丸及附睾内未见明显血流信号,拟诊“睾丸扭转”收住院。急诊手术探查见右侧睾丸色泽正常,精索无扭转,附睾头部轻度淤血,切开白膜有鲜红色血液流出(图1A),遂行睾丸固定术。术后第2天,患者再次出现睾丸疼痛,彩超仍提示睾丸无血流信号。患者既往有吸毒史,高血压病史3年,最高达190/110 mmHg,药物控制不佳,自诉患“双下肢静脉炎”病史16年,“血管炎”病史4年,口服甲泼尼龙24 mg,1次/d,逐渐减量,2年前停药,现双下肢时有酸麻胀痛,近足踝区皮肤呈褐色(图1B)。风湿免疫科会诊,诊断为“结节性多动脉炎”。病理科复检左侧睾丸标本,发现局部符合动脉炎表现(图2)。回顾患者2次就诊经过并结合其既往病史,诊断为结节性多动脉炎致睾丸梗死。

A:术中切开睾丸白膜,见鲜红色血液流出;B:双侧小腿及足踝部网状青斑。

小动脉管壁明显增厚,管腔闭塞,血管壁见中性粒细胞浸润(A:HE×100;B:HE×400)。

2 结 果

2.1 住院治疗患者于2020年7月6日(二次手术后第2天)再次出现睾丸疼痛后立即给予前列地尔扩血管、利伐沙班和西洛他唑抗凝治疗,风湿免疫科会诊后,加用甲泼尼龙40 mg,1次/d,静脉滴注冲击治疗,患者睾丸疼痛以及双下肢症状明显好转,但复查彩超右侧睾丸仍无明显血流,睾丸核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查示:T1、T2序列呈高、低混杂信号,增强扫描睾丸边缘呈环形明显强化,其内部见一短线性强化灶,其余部分未见明显强化(图3)。

A:睾丸MRI平扫示右侧睾丸内回声不均,呈高、低混杂信号;B:增强扫描见睾丸边缘呈环形明显强化,其内部见一短线性强化灶(箭头),其余部分未见明显强化。

睾丸实质未发生完全性梗死,经长期规范化激素治疗有缓解可能。经1周规范化治疗后,患者出院,继续口服甲泼尼龙12 mg,1 次/d,联合吗替麦考酚脂0.5 g,1次/d治疗。

2.2 出院治疗患者出院后继续口服药物治疗1月后门诊复诊,自诉出现勃起功能障碍,查睾酮为0.52 mmol/L,彩超提示右侧睾丸局部可见少许血流信号。给予口服十一酸睾酮胶丸80 mg,2次/d,继续治疗5个月后,复查睾酮1.51 mmol/L,但仍无勃起功能。在长达2年的随访(临床和实验室评估)中,患者睾丸血流得到部分恢复且没有局部或全身PAN复发的迹象。

3 讨 论

以“睾丸梗死(testicular infarction)”和“结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)”为关键词,使用PubMed、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库进行了广泛的文献检索与阅读。检索时间为建库至 2022年 10 月,共检索到16篇关于PAN导致睾丸梗死的文献,其中国内0篇,国外16篇。同时对以上数据库中与睾丸扭转、急性阴囊疼痛、睾丸梗死、结节性多动脉炎等相关多篇文献进行了复习,发现由PAN引起的睾丸梗死患者,其首诊误诊率高达100%,常被误认为附睾炎、睾丸扭转、睾丸肿瘤等。文献中此类患者均行患侧睾丸切除术,通过病理检查方明确诊断,双侧睾丸切除者术后行雄激素替代治疗[2-5]。睾丸扭转是导致睾丸梗死的常见病因,PAN累及男性生殖系统时同样可导致睾丸梗死,以下对此两种疾病的诊治区别做出阐述,为临床医师提供一定参考。

3.1 睾丸扭转睾丸扭转的发病人群主要为25岁以下,以左侧多见,其发病率约为1/4 000[6]。临床表现为单侧阴囊区的剧烈疼痛,疼痛可放射至腹股沟区,并伴有恶心、呕吐。查体可发现睾丸上提呈横位,触痛明显,Prehn’s征阳性。彩超表现为患侧睾丸增大,回声减低,附睾比正常位升高,精索明显增粗,呈“漩涡状”,睾丸和精索血流信号减少或消失。由于睾丸对缺血极为敏感,且手法复位疗效欠佳,因此当高度怀疑为睾丸扭转时,应在症状出现后6 h内手术[7]。一般认为6 h内的睾丸扭转及时复位者,睾丸存活率可达90%;12 h内降至50%,超过24 h,只有不到10%的存活率[8]。本例患者2次就诊,均因单侧阴囊区急性疼痛入院,彩超提示睾丸无血流信号,因此作出睾丸扭转的初步诊断并行手术探查。

3.2 睾丸梗死睾丸梗死可分为完全性和节段性。睾丸扭转、腹股沟嵌顿疝导致的睾丸梗死为完全性。附睾炎、高凝状态、部分血管炎、血液系统疾病等疾病可导致节段性睾丸梗死,其彩超表现为睾丸实质内局限性楔形或圆形低回声病灶,血流信号显著减少或消失。楔形病变继发于动脉损害,圆形病变继发于静脉损害[9]。该患者术中见睾丸色泽未发生缺血改变,应为节段性梗死,如不能采取有效措施,梗死区域进一步扩大,将导致睾丸缺血坏死。

临床上怀疑患者存在睾丸梗死时,首选彩色超声检查。彩超提示睾丸无血流信号时,可行睾丸探查术。如发现睾丸已经坏死,行睾丸切除;如探查未发现睾丸存在梗死,及时明确病因针对病因治疗;如症状持续不缓解或加重,再考虑行睾丸切除。

3.3 结节性多动脉炎PAN是一种主要以中小动脉全层受累为主的坏死性血管炎,病因未明,可能与感染、环境、药物等相关,约1/3的患者与乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染有关[10]。PAN常累及多个系统器官,睾丸、附睾受累发生率约为25%,但只有2%～18%是有症状的,PAN导致睾丸梗死时常有顽固的不能解决的附睾炎,彩超检查可同时有附睾炎和睾丸缺血梗死的表现[5]。目前临床上诊断PAN主要采用1990年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)制定的分类诊断标准(表1)[11],10条中至少具备3条阳性者,方可诊断为PAN,其诊断的敏感性和特异性分别为82%和87%[12]。本例患者以睾丸疼痛就诊,双下肢疼痛,下肢瘀斑,高血压且舒张压>90 mmHg,病理检查见睾丸内小动脉管壁中性粒细胞浸润,符合PAN诊断标准中的5项,可诊断为PAN。

表1 结节性多动脉炎(PAN)的诊断标准(≥3项即可诊断)

PAN的治疗:糖皮质激素能够抑制PAN导致的免疫反应和炎症反应,减轻血管的狭窄避免梗阻,为治疗本病的首选药物,一般选用泼尼松,当出现血管梗塞表现时加用扩血管、抗凝药物治疗。对糖皮质激素不敏感、病情严重者联合使用糖皮质激素和环磷酰胺可使患者的5年生存率达到80%[13]。对于难治性PAN,抗TNF药物(英夫利昔单抗等)是相对安全有效的治疗选择[14]。HBV相关性PAN予以糖皮质激素治疗,必要时加霉酚酸酯,其治疗关键是清除免疫复合物及抗病毒,行血浆置换加抗病毒药物(干扰素α、拉米夫定)治疗[15]。因此,PAN累及睾丸引起阴囊区疼痛时,及时使用糖皮质激素联合扩血管、抗凝药物可减轻睾丸血管免疫、炎症反应,减少睾丸坏死丢失可能。

肾功能衰竭、冠状动脉炎所致的心肌缺血、梗死和心力衰竭是PAN患者死亡的常见原因,目前尚无PAN孤立性累及睾丸而导致患者死亡的报道。虽然PAN累及睾丸时不会危及患者生命,但睾丸是重要的男性生殖器官,其产生的雄激素是维持男性体征及生育功能的重要激素,及时的诊断治疗可挽救患者的睾丸,使其保持正常的生理功能,显著改善预后以及患者的生活质量。PAN的发病率较低,同时HBV疫苗的广泛接种导致HBV相关性PAN减少,使得PAN正在成为一种越发罕见的疾病,由PAN导致睾丸梗死的病例十分少见,因此大部分泌尿外科医师对其了解较少,且其实验室检查无特殊表现,也缺乏特异性的诊断抗体,难以早期诊断,发现时常已出现不可逆的损伤或者坏死。因此,泌尿外科和男科医师接诊主诉阴囊区疼痛的男性患者时,如同时伴有伴肌肉或关节痛、皮肤青斑、高血压、肾功能受损等症状,需警惕PAN累及睾丸导致睾丸梗死的可能。