处方前置审核在促进门急诊合理使用糖皮质激素的应用

李元林 陈小华 罗忠勇 张秀芹

湖南省娄底市中心医院药剂科，湖南娄底 417000

在我国医疗事业蓬勃发展的大背景下，临床医药也在快速发展，糖皮质激素类药物现已成为临床上不可或缺的药物之一。由于糖皮质激素的临床应用非常广泛，滥用及不合理用药现象也很突出[1-2]。因此，国家卫生健康主管部门一直要求要持续做好糖皮质激素临床应用的管理工作[3]。

《医疗机构处方审核规范》明确指出医疗机构所有处方均需经过药师审核通过后，患者才能缴费、取药，意味着处方前置审核已经成为医院合理用药的硬性要求，药师审核处方成为保证临床用药安全的一道屏障[4]。湖南省娄底市中心医院于2021 年11 月引入处方前置审核系统，使得药师能前置干预审方。该院审方药师以处方前置审核系统自带数据库为基础，结合具体实际情况，从适应证、用法用量、给药途径、联合用药等多个维度对糖皮质激素的使用规则进行设置，并通过审方软件采用系统审核与人工审核相结合的模式，利用审方软件的提示和拦截功能即时干预可能存在的不合理使用糖皮质激素的处方，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取娄底市中心医院门急诊药房实施处方前置审核前（2021 年6—10 月）和实施处方前置审核后（2022 年6—10 月）的电子处方。统计分析并比较实施处方前置审核前后急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率、门急诊患者糖皮质激素处方合理率。

1.2 方法

1.2.1 医院在用的糖皮质激素制剂 门急诊正在使用的糖皮质激素药物共有l5种，其中注射制剂5种，口服制剂2 种，局部外用制剂5 种，吸入制剂3 种。使用频次最多的前5 种药物分别为醋酸泼尼松片、地塞米松磷酸钠注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、吸入用布地奈德混悬液及地奈德软膏，见表1。

表1 门急诊在用的糖皮质激素制剂

1.2.2 处方前置审核的工作模式 娄底市中心医院与广东医睦科技有限公司合作，借助智能处方前置审核软件，与医院信息系统（hospital information system，HIS）相连，实时传递数据。审方软件自带的规则库是根据药品说明书中内容设置警示等级，分为0～8 级。药品说明书中含“小于、低于”这些字眼，警示等级为3 级提示，“不合适、慎用、谨慎使用”等字眼，警示等级为4 级并提示给医师权衡利弊、合理使用药物。“大于、高于、禁止、禁忌”等字眼，警示等级为5 级并提示给医师，医师可选择“返回修改”或“发送审方”，若医师选择“发送审方”，则药师要在规定时间内审核处方。7 级设置处方权限，对于一些特殊药品的使用可指定医师开具。8 级为绝对禁忌，系统自动拦截，医师必须修改该处方，否则审方系统不予通过，该处方无法开具。审方系统预设每张处方审方药师审核时间为30 s，超过30 s 未处理则视为处方超时系统自动通过。此外，在无人值守时，审方系统可根据预设规则库进行自动审核，见图1。

图1 处方前置审核的工作模式

1.2.3 门急诊使用糖皮质激素用药规则的制订 以中华医学会专家组编订的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011）》[5]《糖皮质激素急诊应用专家共识》[6]《医院处方点评管理规范（试行）》[7]、临床诊疗手册及药品说明书等为依据，设置糖皮质激素用药规则及对应的警示等级，见表2。

表2 糖皮质激素设置使用规则和警示等级

1.3 统计学处理

使用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率

与实施处方前置审核前（2021 年6—10 月）比较，实施处方前置审核后（2022 年6—10 月），急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率显著下降，见图2。

图2 实施处方前置审核前后急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率

2.2 实施处方前置审核前后门急诊处方合格情况

糖皮质激素处方合格率由实施处方前置审核前的90.4%提升至实施处方前置审核后的98.2%（χ2=28.297，P=0.035），见表3。

表3 实施处方前置审核前后处方合格率比较

2.3 门急诊患者糖皮质激素处方不合理情况

糖皮质激素不合理处方主要表现为适应证不适宜、遴选药品不适宜、给药剂量不适宜、给药疗程不适宜、联用药物不适宜、给药途径不适宜。实施处方前置审核后不合理处方问题发生率均低于实施前（P＜ 0.05），见表4。

表4 糖皮质激素不合理处方分布情况[张（%）]

3 讨论

糖皮质激素是一把“双刃剑”，鉴于它使用的复杂性和不良反应的严重性，我国对规范化使用糖皮质药物非常重视。国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准》（2020 年版）[8]，首次将“急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率”纳入药事管理专业医疗质量控制指标。湖南省卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准（2022 年版）湖南省实施细则》[9]把“急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率”作为考核湖南省三级医院药事管理专业医疗质量控制指标之一。

依托信息化建设是助力糖皮质激素科学管理的重要手段。目前，部分医疗机构已采取有效手段促进临床合理使用糖皮质激素[10-11]。如何制订精准、有效的糖皮质激素用药规则，不断补充和完善数据规则库，是审方工作必须关注的重点。

糖皮质激素的临床适应证和相对适应证非常广泛，在实施处方前置审核前，临床医师选择此药物的随意性较大，因此不合理的情况较多[12-13]。严格掌握治疗适应证是糖皮质激素合理使用的基础。急性咽炎和扁桃体炎等上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，治疗原则应以抗菌药物为主。对于一般感染性发热，严禁将糖皮质激素作为常规退热药使用。软组织挫伤、骨挫伤、胆囊炎、急性肠胃炎等适应证应用糖皮质激素，审核系统会自动拦截并提示医师予以修改。糖皮质激素促进胎肺成熟已广泛应用于早产儿临床治疗中[14]，药物品种可选择倍他米松或地塞米松，给药途径规则合理设置为三种：肌内注射、静脉注射及羊膜腔内注射。有研究表明，鼓室内注射、耳后注射糖皮质激素治疗突发性耳聋[15]，这两种给药途径均应维护入规则库中。卤米松乳膏是目前最常用的外用强效糖皮质激素，为避免儿童长期应用导致的不良反应，设置用药规则为2 岁以上儿童连续治疗≤14 d，2 岁以下的儿童连续治疗≤7 d[16]。对于所有使用糖皮质激素长疗程（≥3 个月）、骨折风险的患者及育龄期女性等特殊人群，设置4 级警示提示临床医生为预防糖皮质激素性骨质疏松，每日补充钙剂和活性维生素，补充元素钙1000～1200 mg、维生素D 600～800 IU 或活性维生素D[17]。糖皮质激素与非甾体抗炎药联用常见于冠心病、类风湿关节炎等慢性疾病患者[18]，而两者均为发生胃肠道不良反应的独立危险因素，长期联用患者消化道出血风险增大，5 级拦截或警示医师如必须联用则应加用胃黏膜保护剂或抑酸药。审方药师针对糖皮质激素不合理用药问题和临床医师一对一地在线沟通，进而提升处方合格率。

处方前置审核系统实施后，医院门急诊糖皮质激素处方不合理类型有所减少，其中遴选药品不适宜和给药途径不适宜的情况通过系统规则进行自动拦截，故这两类问题已不存在。但适应证不适宜问题、给药剂量不适宜及联用药物不适宜等问题仍然存在。在非药师审方时间段，对于问题处方，审方系统只作警示提醒，少部分临床医师因长期的用药习惯或忽视系统的警示信息而并没有修改，导致开出了不合理处方。这需要审方药师紧密联系临床医师，加强对其进行相关指南、共识的宣讲，规范临床医师用药行为，并在日常工作中不断积累经验，提高审方能力。

目前本院处方前置审核的发展仍处于初级阶段，已构建的规则库仍有诸多不足，亟待完善。对于处方前置审核普遍存在的假阳性、假阴性问题的干扰，审方药师每日统计，定期开会总结分析，运用PDCA 循环不断完善糖皮质激素的审方规则，不断提高审方系统的可靠性[19]。药师积极开展处方前置审核工作可以防范糖皮质激素过度使用及滥用情况，有助于促进临床合理用药，提升合理用药水平，体现了药师的价值，提高了药学服务满意度。