宏基因组二代测序辅助诊断胰腺结核1例

刘涛华,郑细闰,邱新敏,刘 晗,郑广娟

(广东省中医院 病理科,广东 广州510120)

结核病(tuberculosis,TB),系由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病,可侵犯人体多个脏器。胰腺结核(pancreatic tuberculosis,PTB)的临床表现和影像学表现均与胰腺肿瘤高度相似,因此极易漏诊或误诊。本文回顾性分析1例宏基因组二代测序(mNGS)辅助诊断胰腺结核的病例,并进行文献复习,为诊断该类疾病提供参考。

1 临床资料

患者,女,60岁,自述10日前突发上腹疼痛,发热寒战,头痛,无头晕,当地医院就诊,腹部电子计算机断层扫描(CT)考虑胰头部恶性肿瘤侵犯腹腔干及各分支、门静脉主干及肠系膜上动脉,门静脉海绵样变性;继发肝内外胆管扩张,胆总管胰腺段闭塞、胆总管炎症,考虑胆囊炎并胆囊周围炎伴多发脓肿形成,肝内多发脓肿形成。上腹部MR显示胆总管中上段异常信号,考虑胆总管癌;并肝内外胆管扩张、胆囊管扩张及胆囊增大,考虑合并急性胆囊炎;胰头部异常信号,考虑导管内乳头状黏液性肿瘤。2021年12月23日拟“胆管占位性病变”收入院。

入院常规检查:中性粒细胞百分比(NEUT%)79.6%,血红蛋白测定(Hb)104 g/L;纤维蛋白原(FIB)7.20 g/L,D-二聚体(DDi)>20.00 mg/LFEU;纤维蛋白(原)降解产物(FDP)42.85 mg/L;淀粉酶(AMY)850 U/L,血脂肪酶(LIP)1968 U/L;白蛋白(ALB)37.4 g/L,直接胆红素(DBIL)11.5 μmol/L;葡萄糖(GLU)7.20 mmol/L;糖链抗原19-9:41.11 U/ml;BNP、TnT、AFP定量+CEA定量、输血4项、乙肝5项、血清免疫球蛋白G4正常。腹部彩超(图1A):胰头部占位性病变,未除外胰腺囊腺恶性肿瘤可能;胆汁淤积,胆囊异常回声,考虑胆囊炎并周边炎性渗出可能;胆总管上段稍高回声团,性质待定;门静脉结构异常,考虑门脉海绵样变性声像;肝内多发无回声区,考虑肝多发囊肿声像;脾大声像;腹腔积液声像。胸部+上腹部CT平扫+增强(图1B):胰头区多发扩张,分支胰管与扩张主胰管相通,胰腺颈部及腹膜后软组织肿块,考虑胰腺导管内乳头状癌(主胰管型)侵犯门静脉主干、腹腔干、肝固有动脉、肠系膜上动脉,并腹膜淋巴结转移。2021年12月31日行腹腔镜胰腺肿瘤活检手术,取胰腺肿物送病理科诊断。图1C示胰腺肿物诊断为胰腺组织小灶,可见小灶上皮样组织细胞增生及多核巨细胞反应,呈慢性肉芽肿性炎改变,不除外结核或其他特殊病原体感染。如图1D和图1E示,特殊染色结果显示高碘酸希夫染色(periodic acid-schiff stain,PAS)(-),抗酸染色(-)。为明确病原学,2022年1月8日送检胰腺肿物石蜡组织切片行mNGS检测,次日结果显示检出结核分枝杆菌复合群(序列数10)和人类γ疱疹病毒4型(EBV)(序列数16),其中结核分枝杆菌复合群覆盖图见图2。同日,结核杆菌γ干扰素释放试验(IGRA)结果阳性,符合结核病。综合分析为胰腺结核,患者前往专科医院进行抗结核治疗,预后良好。

图2 mNGS病原学结果

2 讨论

结核病可侵犯人体多个脏器,以肺结核最为常见,每年导致130多万人死亡[1]。近年来,我国结核病发病率呈持续上升趋势,其发病率及病死率在我国法定传染病中居首位,已经成为我国重点防治感染性疾病之一。结核病好发于肺部,表现为肺结核,而胃肠道是肺外结核第6大偏好部位。因胰酶包括脂肪酶和脱氧核糖核酸酶,具有抗结核分枝杆菌作用,干扰结核分枝杆菌的着床[2],所以胰腺是在肺外结核中比较少累及的器官,其发病率仅为2.1%～2.7%[3]。胰腺结核的临床症状多表现为腹痛、发热、黄疸、体质下降,其临床表现和影像学表现均与胰腺肿瘤高度相似,此前有文献报道过相关漏诊或误诊的案例[4-5]。

本例患者临床主要表现为右上腹疼痛,发热寒战,无身目黄染,没有结核病的特异性表现。上腹部增强CT显示胰头区多发扩张分支胰管与扩张主胰管相通,胰腺颈部及腹膜后软组织肿块,考虑胰腺导管内乳头状癌(主胰管型)侵犯门静脉主干、腹腔干、肝固有动脉、肠系膜上动脉,并腹膜淋巴结转移。但患者化验肿瘤标志物均正常,因此行腹腔镜胰腺肿瘤活检术获取病理标本以进一步明确诊断。从胰腺肿物的病理诊断中可观察到胰腺组织小灶,可见小灶上皮样组织细胞增生及多核巨细胞反应,呈慢性肉芽肿性炎改变(如图1C)。但特殊染色PAS和抗酸染色均为阴性(如图1D和1E),使得病理医师无法从形态学上鉴别结核或其他特殊病原体感染。

宏基因组二代测序是基于宏基因组学和高通量测序技术,是一种无偏性测序方法,理论上可以检测出临床样本中所有病原体(包含细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体、衣原体等),具有检测速度快、准确率高、覆盖范围广等特点,其作为一种检测感染性疾病病原体的新方法目前已被广泛应用[6]。除外常见致病菌的诊断,mNGS在因传统方法培养困难或因感染的临床表现缺乏特异性时,对病原学诊断展现出更优质的特异性,在临床诊断中有重要价值[7]。而本案例中的胰腺结核极为罕见,其临床上易与胰腺癌等常见病混淆,且通过常规病理的形态学及特殊染色均无法确诊,特别是抗酸染色阴性又无法排除病原体感染,mNGS在这种罕见的病例上则发挥了显著的优势,时间上从接收标本到出具报告最快可达24小时。但是,目前mNGS在石蜡标本上的检测也存在着很多问题。首先,石蜡组织标本经过固定、脱水、包埋等步骤,本身带有很多的背景菌,这对报告的解读带来了挑战[8]。本案例中,由于在检测前就预知到了这一点,因此实验中做了一个对照样本,即提取了该石蜡组织同批次脱水包埋的其他正常组织,这样在报告解读的时候也能准确的找到致病菌。其次,目前市面上针对于石蜡组织标本结核检测试剂盒非常少,而医院常用的结核分枝杆菌检测试剂盒,其体系及条件都是针对于痰液或肺泡灌洗液等呼吸道新鲜样本,而石蜡组织标本中的病原菌核酸质量及数量远不如新鲜的标本,其扩增效率远不及新鲜标本[9]。最后,mNGS在石蜡组织中的病原体检测敏感性缺乏临床大数据案例的验证,还有待更多临床病例进一步完善。

综上所述,胰腺结核虽在临床上比较罕见,但因其临床表现和影像学表现均与胰腺肿瘤高度相似,故而对于影像学提示胰腺病变的,应特别注意鉴别诊断胰腺结核的可能。此外,在病理诊断方面,对于一些常规手段无法明确病原体的,mNGS可以对其诊断起到重要协助作用。在临床及病理诊断应用中,mNGS技术仍需提高检测可靠性、解决背景菌干扰问题,降低检测费用等,相信未来mNGS会成为病原学诊断的关键技术,帮助临床做出明确的诊断。