PVI在评估重度颅脑损伤患者围术期补液量的价值研究

冯 微,杨 莉,郑 艳,朱志华

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

创伤性脑损伤(TBI)发病率仅次于肢体损伤,但致残率和死亡率居首位,给社会、经济和医疗带来巨大负担[1]。在颅脑损伤中,20%为重度创伤性脑损伤(sTBI)[2]。大约50%～70%的sTBI患者会出现明显的颅内高压,这可引起继发性脑损伤,如脑组织灌注不足、脑缺氧和缺血[3]。随着患者颅内压升高,脑灌注压降低,脑血管受压,导致局部缺血和脑血管自身调节丧失,加重脑压-血流关系[4]。有效缓解颅内高压,减少脑水肿,对帮助sTBI患者尤为重要。灌注变异指数( pleth variability index,PVI)是一种突破性的测量技术,它能够方便医生应用无创的方法诊断和评估患者的输液状态,因其具有敏感性好、操作简便和容量反应性高等特点,已广泛应用于临床[5-6]。本研究通过比较以PVI监测数据作为液体管理指标与传统CVP及血压作为液体管理指标在重度颅脑损伤围术期补液过程中的价值,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择全身麻醉下行开颅血肿清除术的58例患者,年龄20～70岁。随机分为A组(PVI指导补液组)和B组(CVP指导补液组)各29例,患者ASA分级Ⅱ～ Ⅲ级。患者纳入标准:通过CT检查确认严重颅脑损伤的患者;格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～12的患者;没有合并损伤的患者。患者排除标准:心脏、肝脏、肾脏等重要器官器质性病变患者;急慢性传染病并发患者;免疫缺陷病患者(如HIV等);恶性肿瘤患者(如各种肿瘤等)。本研究通过医院伦理委员会批准,与患者或患者家属进行沟通并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1麻醉诱导与维持 患者入室前常规肌注盐酸戊乙奎醚注射液1 mg。室温在24～26℃,术前禁食水6～8小时,入室后监测ECG、SPO2、PetCO2、体温等(保证血氧仪的脉搏氧探头连接患者食指,然后应用避光物包裹患者食指同时固定),对每名患者进行连续监测PVI。应用1%利多卡因进行局部麻醉,然后进行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管术连续监测中心静脉压,并行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压,接压力传感器,固定于腋中线水平,连接监护仪并校零行持续测压,头部贴BIS,应用如下麻醉药物进行诱导:分别为0.8～1.0 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪达唑仑、0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵以及0.2 mg/kg的依托咪酯,120 s后经口气管内插管,机械通气。机械通气参数:容量控制(VCV)模式,患者通气量为6～8 ml/kg,调整通气速率以维持PetCO2在 35～40 mmHg之间。麻醉药物进行维持:持续泵注100～150 μg/(kg·min)的丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼以及复合2.0%～2.5%七氟烷,间断注入0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵和0.8～1.0 μg/kg舒芬太尼维持麻醉。体温维持在36～37℃之间,手术结束前30 min给予5 mg地佐辛注射液。

1.2.2麻醉容量管理 A组监测PVI以指导液体复苏:将患者置于仰卧位,将Radical-7监测探头连接于左侧无名指上。麻醉诱导期静脉输注6～8 ml/kg的乳酸钠林格[麻醉维持期背景输注2 ml/(kg·h)的乳酸钠林格]。当PVI仍然>14%(且持续时间≥5 min)时追加6%羟乙基淀粉注射液3 ml/kg(注意,该方法最多重复3次),当PVI≤14%,如果当MAP仍低于80 mmHg时,则给予去甲肾上腺素,起始滴速设置为10 μg/min,随后以2 μg/min为增量,直到达到MAP目标。血气分析Hb<80 g/L时补充浓缩红细胞悬液。B组测量CVP以指导液体复苏:将患者置于仰卧位,并在锁骨中线的第5肋间监测CVP,CVP的上限设定为8 mmHg以5 ml/(kg·h)速度输注复方氯化钠注射液。当CVP<8 mmHg时,快速静脉输注250 ml 0.9%NaCl溶液,直到CVP≥8 mmHg。如果此时MAP仍低于80 mmHg,则给予去甲肾上腺素10 μg/min的起始剂量,随后以2 μg/min维持,直到达到MAP目标。

1.3 观察指标术前一般资料观察包括患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、血红蛋白数值、乳酸等;分别于麻醉诱导前(T0)、手术开皮前(T1),血肿清除时(T2)、手术完毕(T3),记录每个患者的补液量(晶体/胶体)及种类、术中失血总量、尿液总量、手术总时长、麻醉总时长和血管活性药的使用情况;手术后记录内容包括但不限于如下指标:脑水肿、颜面部水肿、肺部并发症及消化道并发症(恶心、呕吐)等。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

两组患者的一般资料(包括年龄、性别、体重和身高等)、ASA 分级、Hb数值和Scr值等比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者术前一般资料

2.2 PVI 指导补液组与对照组术中补液监测的比较

A组术中补液总量和晶体输入量与B组比较显著减少,胶体输入量却显著增多(P<0.05)。见表2。

表2 各患者术中一般情况

2.3 PVI 指导补液组与对照组术后并发症比较

A组术后颜面部水肿与B组比较明显减少(P<0.05),术后脑水肿和肺部并发症的发生率降低但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后随访资料对比

2.4 PVI 指导补液组与对照组术中基本生命体征及CVP和PVI不同时间点的比较

A组和B组分别依据PVI和CVP指导补液,T1、T2、T3时点的收缩压、舒张压、心率、BIS与T0比较均有所下降(P<0.05),在全麻状态下,能够维持较稳定的状态,减少继续出血的风险。A组监测PVI值在T2,T3两个时点与T0、T1比较都降到14以下,差异有统计学意义(P<0.05)。B组监测CVP值在T2时明显高于T0(P<0.05),表明补液量较多,有发生水肿的风险。见表4。

表4 各时间点患者血流动力学参数比较

3 讨论

血容量是诊断与评估患者循环功能的最重要指标,在临床麻醉中对于危重病人,只有更好地评估患者血容量,才能实现有效的液体复苏。临床上通常监测患者血容量的血流动力学指标,包括静态指标和动态指标。静态指标采用CVP和肺动脉楔压(PAWP)等,而古老的容量负荷试验是判断容量反应的“金标准”,但干扰因素较多[7]。已有研究[8]表明静态压力性指标对容量负荷反应较差,并不能准确反应患者容量状态,可能误导医生的判断同时受到患者心肺功能、胸壁顺应性、胸腔压力变化等多种因素影响,灵敏性及特异性均较差。传统的动态指标包括有创血压、CI、SVV 等对技术要求高,创伤大,并发症多,限制了应用范围,因此麻醉医生的临床经验、血流动力学的监测、患者液体出入总量计算、患者临床症状等综合判断格外重要。PVI 是一种非侵入性动态测量指标,可帮助临床医生评估患者的容量状态并管理其液体反应性(FR)。在连续测量整个呼吸周期中发生的灌注指数(PI)变化具有较高的敏感度与特异度,但是 PVI 为计算值,受多种因素影响。PI变异性高意味着PVI数值较高,因此时患者对输液反应较大。不同的文献得出患者的 PVI 诊断阈值不尽相同,有研究认为 PVI>14%是液体复苏的诊断阈值(灵敏度81%,特异性 100%)[9],另有文献报道 PVI>20%是液体复苏的诊断阈值(灵敏度 84%,特异性 90%)。多数重度颅脑损伤的患者行开颅手术且围术期多数都存在不同程度的意识障碍、颅内压增高,导致手术出血量大,术前禁食水增加水电解质紊乱风险,对患者生存及术后康复存在严重影响[10]。重度颅脑损伤的患者术后脑水肿及颅内高压等并发症与脑循环灌注不足或过量密切相关,因此,手术过程中维持有效循环血容量、稳定脑灌注压是保证患者预后的重要因素。

本研究比较用CVP指导患者液体复苏和用PVI指导液体复苏的临床效果,差异没有统计学意义(P>0.05)。PVI具有持续监测完整呼吸周期内的PI最大差值百分比的临床价值,监测PVI能够及时反应患者容量反应性,具有无创性的优势,保证患者液体复苏的同时降低了脑脊液乳酸水平,保护患者重要器官和神经功能。然而CVP需要进行中心静脉穿刺置管,增加术后感染的风险。

总之,PVI指导下的补液对于重度颅脑损伤开颅手术的患者而言,能更好地预防水肿,保护患者重要器官功能,减少各种不良反应的发生,降低神经功能缺失的程度并显著改善患者生活质量,更好地促进术后恢复。