临床医学研究选题的规范和要点

2023-09-25王瑞平李斌

上海医药 2023年17期

王瑞平李斌

（上海市皮肤病医院临床研究与创新转化中心上海 200443）

临床医学归属于应用科学范畴，来源于人类应对疾病的需求，服务对象主要是患者。同时，临床医学也是一门实践科学，其通过准确诊断患者个体的疾病类型和病因并采用治疗措施，最大程度上帮助患者恢复健康并改善预后。临床医学的发展是基于不断更新的临床研究问题和这些问题所带动的临床相关研究，这些研究起源于临床诊断和防治实践中遇到的技术层面和实施层面的障碍以及人类对控制疾病以追求健康长寿的需求，这些障碍和需求构成了临床研究问题。临床研究问题来源于临床实践，而临床研究问题的解决可以提高和改善临床实践中对临床问题的解决能力[1-2]。因此，如何基于临床实践提出科学问题，如何通过规范的研究来解决临床问题是驱动临床诊疗水平不断提升的原始策源力。

1 临床研究选题来源

一项成功的临床研究很大程度上取决于临床研究选题。合理的临床研究选题，紧跟学科前沿，研究成果能服务于患者，解决临床实践中面临的困难和挑战。一般情况下，临床研究选题通常来源于社会热点问题、临床实践所面临的困难、文献阅读、诊疗指南和科研规划所提及的问题等（图1）。

图1 临床研究选题来源

1.1 社会热点

社会热点问题是临床研究选题的一个重要来源。如2019年中国武汉首次出现的新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19）疫情，给我国医疗领域带来了前所未有的挑战。当时，对于这种新型冠状病毒，现有的医学领域对其知之甚少，因此在开展基础研究探究病毒结构、病毒毒力和感染力等基础研究的同时，还迫切需要了解病毒感染后患者的临床症状、现有抗病毒药物治疗效果评价、病毒的主要传播途径和侵袭力、人群易感性、现有防控措施的保护效果、新型药物和疫苗研发等一系列科学问题。而要回答这些科学问题就需要开展临床研究，逐一破解这些未知的科学问题，为患者提供最及时可靠的临床治疗服务，保障广大人民群众的健康。医务工作者在COVID-19 疫情期间，开展的“评估长期佩戴口罩对炎症性皮肤病患者面部皮损的影响研究”“COVID-19 疫苗接种与白癜风病情进展的关联性研究”等临床研究项目，均是研究人员紧跟社会热点开展医学领域临床研究的良好范例。因此，临床医务人员要有敏锐的“嗅觉”，要善于从社会热点中发现医学相关的科学问题，通过合理的研究设计和规范的项目实施来解决这些科学问题，进而推动医学诊疗水平的进步和发展。

1.2 临床实践

日常的门诊和病房诊疗工作是临床医务人员的“主战场”。临床医务人员通过临床实践，不断将更新的疾病诊疗知识转化为解决患者临床问题的具体决策，改善患者的健康；同时，临床实践也为医务人员反复验证现有知识和诊疗技术能否完全解决患者问题提供了机会。在临床实践中，临床医务人员要善于观察，勤于思考，对临床诊疗过程中碰到的问题和困难要多提问，要保持一种锲而不舍的钻研精神和严谨的研究态度，对于遇到的临床问题要通过查文献、参加学术会议、请教有经验的上级医生或专家等途径来深入学习和研究，在大量阅读和积淀的基础上提出科学假说和科研问题。例如，近年来银屑病治疗已进入“生物制剂”时代，特别是经医保谈判后大批“生物制剂”进入我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，给银屑病患者的带来了福音。然而在临床实践过程中，尽管“生物制剂”很大程度上减轻了银屑病患者的病痛，但停药后复发问题仍未得到有效解决。因此，针对这一个症结，上海市皮肤病医院银屑病中西医结合诊疗团队采用“序贯给药”临床研究设计，评估“生物制剂联合决银颗粒”对于银屑病患者治疗疗效和复发影响。这一项针对临床实践面临的问题开展的临床研究得到了上海市科学技术委员会评审专家一致认可，给予重点项目立项。针对困惑中老年女性人群的“压力性尿失禁”问题，祖国医学针灸诊疗技术发挥其自身优势，上海中医药大学和中国中医科学院等团队合作，开展“针刺治疗女性压力性尿失禁随机对照临床研究”的系列临床研究课题[3-4]，在国际权威期刊上发表了一系列的临床研究成果，为患者解除了病痛（图2）。因此，不难发现，临床诊疗过程中尚未解决的问题和不断产生的新问题是驱动临床医学发展的动力，而临床医务人员一定要重视临床实践，多观察勤思考，不断地发掘临床潜在的临床科研问题，进而带动临床诊疗技术的发展。

图2 基于临床实践选题的临床研究课题立项和研究成果示例

1.3 文献查阅和学习

医学是伴随着人类文明的进步而发展的，现代临床医学已经积累了大量疾病的临床知识，许多疾病已经有了系统的理论和不断更新的临床诊疗规范。但是，一般的教科书及诊疗规范提供的是较为系统、成熟和共性的知识，而医学文献则可动态地提供新的知识和研究进展。文献查阅和学习不仅可以帮助临床医务人员掌握所提出的问题的研究现况，深入学习所关注问题的认识程度，得到临床研究方法学启发；另一方面，阅读本学科领域的最新文献报道也会激发新的思路和提出新的想法，特别是综述类文献能够让读者短时间内对某一个研究专题的研究进展、已获得的知识及尚需继续研究的问题得到系统的认识。特别值得注意的是，在阅读英文《科学引文索引》（Science Citation Index, SCI）文献材料时，临床医务人员要重点关注讨论中“limitation”（局限性）段落的内容，因为这个部分是该论文作者团队阐述在本研究中存在的不足之处，包括未来继续开展临床研究的方向和建议。临床医务人员认真学习这个部分的内容往往可以得到一些科研选题的思路，同时也可以学习这些文章的整体研究思路架构和方法学应用。此外，参加学术交流活动也是促进发现新的临床研究问题的极好机会，因为在学习交流过程中，研究领域内的优秀专家讲座内容会高屋建瓴地综述学科的最新进展，并提出未来的研究方向。

1.4 诊疗指南和科研规划查询

基于Cochrane 系统评价及循证医学理论的不断完善，高级别的循证医学证据不断增加，这些都极大地促进了临床诊疗指南的科学化制定和不断更新。规范的疾病临床诊疗指南对涉及该疾病的每一种治疗或预防措施均按照证据级别分类，并会对特定疾病目前在诊断、治疗和预防方面尚未解决的问题进行总结和论述，一定程度上指明了未来该疾病学科领域的研究方向。此外，国家科研管理部门和基金会也会定期发布研究方向的规划或指南，这些规划和指南是科研管理部门和基金委根据国家战略需要，通过征询行业内顶级医学专家制定而成，指明未来各学科方向需要研究的领域和科学问题，具有很好的参考价值，也是未来临床研究的风向标。例如，我国科技部、国家卫生健康委员会和地方科研管理部门的官方网站都会定期发布科研计划或项目招标指南，如国家自然科学基金、国家重点研发计划专项、国家临床医学研究中心建设等。因此，临床医务人员应学会利用互联网查询各相关政府官方网站，关注自身学科方向的诊疗指南更新和科研规范招标指南，结合自身的研究基础，进而制定未来的临床研究问题和发展方向。

2 临床研究选题原则

临床医务人员通过社会热点、临床实践、文献阅读、诊疗指南和科研规划等途径获取核心信息进而初步确定临床研究选题方向后，接下来要做的一项重要工作就是拟定一份科研计划书，以便后续指导研究项目的稳步实施和科研成果产出。在制定科研计划书之前，临床医务人员须根据临床研究选题的要求进一步确认项目实施的科学性、重要性、必要性和可行性等问题，这些内容均属于临床研究选题的原则范畴，需要研究者在选题和制定科研计划书时严格遵守。

2.1 具有临床或公共卫生学意义

在进行临床研究选题时，研究者应特别重视研究选题是否具有临床意义或公共卫生学意义。换言之，研究者最后确定的临床研究项目数据统计分完成后，如果研究结论具备能够填补某疾病诊疗空白、改写临床诊疗指南、促进临床疗效的提升、降低患者痛苦和治疗成本、预防疾病复发等特征，方为一项具有临床价值的临床研究项目。如果一项临床研究项目完成后，未对疾病的诊疗产生影响，不具备一定的公共卫生价值和意义，那么这便是价值不高的临床研究。在判定一项临床研究选题是否具备重要性和临床/公共卫生学意义时，可以参考以下几个标准：①拟开展的研究是否属于常见病或多发病，研究成果是否惠及较大的患者群体；②研究内容是否属于国家或地区的研究规范指出的研究重点；③研究结果是否能够改善临床诊疗实践；④研究结果是否能够对疾病的诊疗添加新的知识；⑤研究结果是否可以推动自主知识产品研发，产生一定的社会影响力；⑥研究结果是否存在宏观上的公共卫生价值，是否能够提升人民群众的整体健康水平。

2.2 研究内容新颖性

临床研究选题在满足具有临床或公共卫生学意义的前提下，还应保障研究内容的新颖性，也即要具备创新性的特点。创新性是指研究问题和采用的研究方法具有原创性和独特性，是临床研究成果影响力和社会价值的重要基础。简单重复既往研究、缺乏创新的临床研究项目不仅难以获得立项资助，而且其后续的研究成果往往无临床使用价值，将会是对人力、物资和社会资源的一种浪费。值得注意的是，在医学临床实践中提出一个有创新性的临床研究题目通常不太容易，需要临床医务人员做一个“有心人”，在诊疗过程中多观察勤思考，注重日常积累，厚积薄发。此外，研究者的创新思维能力是创新性研究的重要基础，因此，平常还应注重临床创新思维的培养，而创新能力取决于对现存知识和方法缺陷的认识和评价能力，所以还要留意在广泛接受的常识中发现问题矛盾和解决问题的能力培养。

2.3 研究方案便于实施

相比于需要良好的实验室平台、生物样本库和动物房等基础条件支撑的基础研究，临床研究项目数据采集来源于现实诊疗环境，对实验室的依赖性很低，因此适合广大缺乏基础研究科研条件的临床医务人员开展。鉴于临床研究项目的这一特征，临床医务人员在项目选题和撰写研究方案时，应考虑研究方案实施的便利性，在满足研究设计目标的前提下尽可能简化研究设计流程，便于项目后期的开展。须特别指出的是，临床研究项目选题要契合课题组和依托单位的实际能力，不能一味地追求课题的“高、大、上”，研究项目涉及的样本量也要根据项目资助周期和单位实际情况而定，也不应该单纯地选择大样本设计方案。

2.4 研究实施的可行性

研究的可行性是指完成拟开展研究项目所需要的条件是否具备，应从一般从技术可行性、操作可行性、时间进程可行性、经费可行性等多个维度进行考虑。①技术可行性是要求临床研究项目选题要契合研究者的技术能力，不能盲目贪大，这便需要研究者选题前确认是否具备相应的专业背景、团队是否具有相关的工作基础，同时是否还具备开展该研究所需要的仪器设备和能力。②操作科学性主要考虑拟开展的临床研究项目在具体实施的各个环节是否具备相应的条件，包括充足的病例资源、合格的资质、良好的实验室和生物标本库支撑等内容。③时间进程科学性则包括研究者本人和团队的时间安排，所申请的研究基金对项目的时间进程要求和研究设计本身需求的时间是否符合，这些均需要研究者认真考虑。例如，研究者申请课题时，在个人和团队对本课题的每年可贡献的时间方面，如果申请人和团队中部分参加者正在承担其他研究项目，一定要保证每个人参与各个项目的年累计工作时长应≤12 个月，否则一旦被资助方通过网络软件查询出来，便会导致项目无法立项。④经费可行性是在临床研究项目开展所获得的科研经费支持是否能够支撑该项目的顺利开展。