我院患者药物治疗管理的探索与实践

邓敏 田泾 王学彬 丁楠 毕娟 陈井霞 孙梦瑶, 王卓

［1. 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）药剂科 上海 200433;2. 安徽中医药大学药学院 合肥 230012］

药物治疗管理（medication therapy management,MTM）是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高患者用药依从性、预防用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高治疗效果[1]。MTM 于20 世纪90年代在美国兴起，经过几十年的发展，已成为临床上解决因罹患多种疾病而多重用药患者不合理用药问题的有效措施[2]。我国的MTM 受到药师人数及技能水平的限制，无法快速展开，目前尚处于探索阶段[3-5]。为培养MTM药师并加快引入MTM 服务，国内逐步探索开展了MTM培训。2016年北京药师协会联合美国药师协会举办了首期美国MTM 药师资格证书培训班，培养了60 名符合美国MTM 执业标准的MTM 药师，这是我国首批MTM药师[6]。之后，广东、江苏等地也启动了MTM 培训项目。我院药剂科也曾派出药师参加MTM 培训，并积极探索适合我院的MTM 模式。本文就介绍我院在患者多重用药管理、医联体联合药学门诊服务方面的探索与实践。

1 院内患者的MTM 服务

1.1 住院患者多重用药管理

美国药师协会推荐的药师MTM 服务模式由药物治疗回顾、患者用药记录、药物相关活动计划、干预和/或提出参考意见、文档记录与随访5 个核心要素构成[7]。我院老年科患者都是罹患多种疾病，需要服用多种药物和长期住院的患者，且患者相对固定，故尤其适合开展MTM 服务。

我院临床药师除日常药学监护工作外，还参照美国MTM 服务模式，结合老年患者实际情况，每季度为老年科患者进行1 次多重用药评估。具体服务内容包括：①患者药物治疗评估。采集患者相关信息，获得其完整且准确的用药史和当前用药记录，评估重点主要包括用药适应证和禁忌证、用法用量是否适宜（尤其是对肝/肾功能不全患者）、是否存在重复用药、是否同时服用了具有潜在相互作用的药物、是否存在任何药物引起的不良反应、特殊剂型药物的给药方法是否恰当（关注鼻饲、胃/肠部造瘘患者）、用药依从性。②患者药物治疗干预。根据评估发现的问题拟订干预措施或提出建议，与医师协商后执行干预计划。③整理患者当前用药。制作方便患者的服药计划表，使患者清晰地知道自己每天的服药时间，以及每个服药时间需要服用的药物及剂量。④患者教育。使患者充分了解药物治疗的重要性和药品的正确使用方法。⑤提供用药咨询，解答患者用药相关的其他问题。⑥为患者建立全面的评估记录和随访评估文档，方便评估患者的实际治疗效果。随访中应评估患者是否出现了新的药物治疗问题。

1.2 药学门诊及其“互联网+”延伸服务

我院临床药师于2017年在上海最早开设了“妊娠/哺乳期安全用药咨询药学门诊”。该药学门诊作为我院特色门诊挂号收费，至今已累计接诊近300 例次妊娠/哺乳期患者，并探索、总结了此类门诊的众多医患沟通技巧和专业操作流程，解决了许多患者的药物治疗相关问题。个别患者回家后依然有新问题需要咨询。为满足这些患者的需求，临床药师主动开设了“药师建议”微信公众号，免费延伸用药咨询服务时间。

我院临床药师还于2018年开设了与慢性阻塞性肺疾病门诊同步的“呼吸药学伴随门诊”，至今已累计接诊近400 例次慢性阻塞性肺疾病患者。该伴随门诊从国外引进了能够测定患者在使用吸入装置时实际吸气流速的测量仪器，后者可用于门诊患者治疗前选用合适的吸入装置，以及对治疗效果不佳的患者进行复测，以评估其所选用的吸入装置是否适合，对患者进行一对一的具体用药教育。

2020年2 月《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》要求，充分发挥互联网医疗服务优势，大力开展互联网诊疗服务。为此，我院临床药师在新型冠状病毒感染疫情期间增设了互联网医院特色门诊“用药指导门诊”。患者于线上挂号就诊、医师线上开具处方后即可免费在线咨询药师，药师服务内容包括了解患者的基本情况、进行药物治疗审核及其相关问题评估、给予用药建议、提供用药指导、进行用药教育和制订随访计划等。患者在互联网门诊就医，同样能够便捷地得到MTM 服务。

2 院外患者的MTM 服务

2017年5 月国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，将医疗资源下沉，提升基层服务能力，同时要求三级公立医院全部参与这一工作并发挥引领作用，联合社区卫生服务机构、护理院等，形成资源共享、分工协作的管理模式。作为三级医院药学服务团队，如何将院内服务延伸至院外，使对患者的药学服务真正实现全程化，我们做了一些探索，创设了“社区慢性病双药师联合药学门诊”（图1），以期增强三级医疗机构药学人员对社区医疗机构老年慢性病患者管理的药学服务。

图1 社区慢性病双药师联合药学门诊MTM服务流程图

在上海市卫生健康委员会的指导下，2017年我院与上海市虹口区曲阳社区卫生服务中心签订帮扶结对协议，双方经多次交流沟通后决定尝试建立一种新的合作方式，即由我院临床药师与社区临床药师组建双药师团队，共同承担药学门诊的用药咨询服务，主要针对社区因罹患多种疾病而多重用药的老年患者，进行用药重整和咨询宣教工作，解决慢性病药物治疗中的各种疑难药学问题。至今，该社区联合药学门诊已累计接诊近149 例次老年慢性病患者，解答了他们在用药方面的困惑，纠正了他们在服药时间和方法上的错误，提高了他们的用药依从性。

以与曲阳社区卫生服务中心合作的经验为支撑，2023年我院又与上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心签订了帮扶结对协议，开设社区联合药学门诊。联合门诊至今已开诊10 次，共接诊约20 例老年慢性病患者。

3 MTM 工作成效

3.1 药学服务

在多年开展老年患者多重用药管理服务的基础上，我院继续致力于优化老年慢性病患者多重用药管理工作，并获得多项MTM 相关研究基金的资助。社区联合药学门诊的开设受到广大患者和医护人员的欢迎，也得到上海市卫生健康委员会的肯定，我院药剂科和曲阳社区卫生服务中心都因此而分别被评为“上海市合理用药系列宣传活动先进单位”，《新民晚报》《上海大众卫生报》也作了相应报道。此外，在2019年《健康报》组织的全国“合理用药，中国行动”评比中，我院药剂科和曲阳社区卫生服务中心又双双获得“医疗团队实践奖”。我院将在先前工作的基础上，积极推广社区联合药学门诊的成果和经验，下沉社区组织开展合理用药宣传，加强与周边社区卫生服务中心的交流与合作。

3.2 标准制定

为进一步加强临床药学服务管理，规范服务流程，受中国医院协会、上海市卫生健康委员会等单位委托，我院药剂科承担了《医疗机构药事服务规范》《上海市药学服务规范（试行）》和《居家药学服务规范》等的撰写。这些规范明确了医疗机构和居家药学服务的对象、内容和特点，并对提供服务所必须具备的基本条件作出了规定，为药学服务标准化奠定了基础。

4 未来发展策略

数字医疗的快速发展为患者就医提供了便利，也促进了医疗机构的精细化管理。在药师人数不足的国情下，运用信息化手段辅助MTM 是拓宽药学服务覆盖面的有效路径，加强医联体建设是提升区域内整体药学服务质量的重要举措。下一步，我院将借鉴其他医疗机构在人工智能应用和医联体建设方面的经验，创建优质、便捷的MTM 服务模式。

4.1 构建信息化辅助MTM 工作模式

随着信息技术的发展，未来的MTM 会更多依托智能信息化平台，实现流程自动化，提升智能管理水平，并出现线上线下一体化的MTM 工作模式和流程。建设线上线下一体化信息平台，通过智能知识库系统辅助人工开展MTM，辅助药师快速评估药物治疗相关问题，不仅能提高工作效率，而且可整体提升临床药学服务的质量。国内已有一些医、药单位运用信息化辅助工具开展MTM 服务。例如，广东某药店运用MTM 人工智能系统为1 655 例高血压患者提供慢性病管理服务，1年多的实践表明，患者的血压控制率明显改善[8]。又如，宁波市中医院药剂科通过“掌控糖尿病”应用程序和微信互动平台对2 型糖尿病患者进行药学干预，发现运用这些信息化辅助工具可以实时、高效地解决患者的用药问题，减少患者来院次数，并提高治疗效果[9]。

4.2 基于区域医联体的药学服务模式

医联体是指将区域内的三级医院与二级医院和社区医院融为一体的医疗联合体[10]。医联体模式可促进优质医疗资源共享和向基层下沉，推进医联体内资源整合共享能节约医疗资源，有效解决目前存在的就医难等问题[11-12]。北京天坛医院药学部与周边1 家二级医院、3家一级医院组建药学服务医联体，形成“三级联动”慢性病MTM 服务模式，对区域内的慢性病患者开展分级MTM服务，在提高慢性病患者用药依从性和治疗达标率、家庭药箱整理、合理用药科普宣传、药物不良反应识别与处理等方面取得了很好的效果[13]。“三位一体”联合药学门诊是一种全新的联合药学门诊模式。上海市第六人民医院与第八人民医院、徐汇区康健街道社区卫生服务中心共建联合药学门诊，实现了医联体内药学服务连续化、同质化，提升了基层药学服务能力[14]。

5 结语

老年患者常罹患多种疾病，需同时服用多种药物，是MTM 服务的重点人群。我院开展的老年住院患者多重用药管理和社区慢性病双药师联合药学门诊服务，充分发挥了药师在MTM 服务中的主导作用，降低了药物不良反应发生率，提高了药物治疗效果，同时也使患者感受到人文关怀，提高了用药依从性和治疗满意度，让患者获得了高质量的药学服务。