妊娠合并子宫肌瘤同期行剖宫产术和子宫肌瘤剔除术的可行性

陈 晶

（莆田涵江医院妇产科，福建 莆田 351100）

子宫肌瘤是妇产科常见的一种良性肿瘤，由结缔组织和平滑肌组成的，好发年龄是30～50岁的女性朋友，而在＜20岁的女性中的发病率比较低。不孕症在女性中的发生率非常高，有5%～10%的亚裔不孕症患者合并有子宫肌瘤，可采用宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤的电切术治疗。子宫肌瘤是一种良性肿瘤，确切的病因目前尚不清楚，但与多因素有关。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎及高水平雌孕激素刺激等与子宫肌瘤的发生密切相关。育龄期女性是高发人群，妊娠产妇合并子宫肌瘤的发生率为0.3%～0.5%，临床处理子宫肌瘤会对产妇分娩造成直接影响，缺乏恰当的处理会对母婴生命安全造成威胁[1]。产科临床较难处理妊娠合并子宫肌瘤产妇的分娩，目前仍缺乏相关指南推荐方案将子宫肌瘤剔除术的时机明确下来[2]。近年来，剖宫产率日益提升，临床尚无统一剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术安全性和可行性[3]。本研究统计分析了2020年1月至2021年12月本院妊娠合并子宫肌瘤患者100例的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年1月至2021年12月本院收治的妊娠合并子宫肌瘤患者100例，分为两组，各50例。观察组50例患者年龄26～47岁，平均（31.23±5.26）岁；孕周29～41周，平均（36.45±1.28）周；肌瘤直径1～10 cm，平均（4.10±1.61）cm。在生育史方面，初产妇37例，经产妇13例；在子宫肌瘤位置方面，浆膜下36例，肌壁间12例，黏膜下2例；在子宫肌瘤数目方面，单发33例，多发17例。对照组50例患者年龄27～48岁，平均（32.12±5.30）岁；孕周30～42周，平均（36.86±1.34）周；肌瘤直径1～10 cm，平均（4.47±1.36）cm。在生育史方面，初产妇36例，经产妇14例；在子宫肌瘤位置方面，浆膜下35例，肌壁间11例，黏膜下4例；在子宫肌瘤数目方面，单发32例，多发18例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①均符合子宫肌瘤的诊断标准[4]。②均存在手术适应证。③均具有平稳的生命体征。排除标准：①合并严重的心血管疾病。②对麻醉剂过敏。③合并恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 观察组 常规行剖宫产术，术中确定子宫肌瘤位置，术中予垂体后叶素10 U注射在子宫肌瘤基底处，然后拟定切口方式，宫体上部、下部子宫肌瘤分别取纵切口、横切口，依据子宫肌瘤数量与大小将切口大小确定下来。将子宫浆膜层切开，将子宫肌瘤体充分显露出来，用组织钳剥离并切除子宫肌瘤，完全切除后用可吸收线缝合切口，将肌瘤腔关闭，并压迫止血等。术后常规静脉滴注抗生素、并静脉应用缩宫素等，以防止产后出血及感染。

1.2.2 对照组 常规行剖宫产术，术中未行子宫肌瘤剔除术，术后常规预防感染及产后护理。

1.3 观察指标 ①手术情况。②术后指标。③手术前、手术后1周心理状态、疼痛程度（分别采用焦虑和抑郁自评量表[5]、视觉模拟量表[6]，总分分别0～100分、0～10分，分别表示无至严重、无痛至剧痛）、血红蛋白水平。④术后并发症发生情况。⑤新生儿情况。⑥满意度，分为不满意、较满意、很满意3项。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0分析数据，计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组患者的宫缩素用量、术中出血量、产后出血量之间的差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的手术时间长于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

2.2 两组术后指标比较 两组患者的术后指标之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后指标比较（）

表2 两组术后指标比较（）

2.3 两组心理状态、疼痛程度、血红蛋白水平比较 手术前，两组患者的焦虑评分、抑郁评分、疼痛评分、血红蛋白水平之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，观察组患者的焦虑评分、抑郁评分、疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），但两组患者的血红蛋白水平之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组心理状态比较（分，）

表3 两组心理状态比较（分，）

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组患者的术后并发症发生率12.00%（6/50）、10.00%（5/50）之间的差异无统计学意义（χ2=0.102，P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.5 两组新生儿情况比较 两组新生儿情况之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组新生儿情况比较

2.6 两组满意度比较 观察组患者的满意度94.00%（47/50）高于对照组66.00%（33/50）（χ2=12.250，P＜0.05）。见表6。

表6 两组满意度比较[n（%）]

3 讨论

子宫肌瘤又被称为子宫平滑肌瘤，主要由子宫平滑肌的肌纤维细胞增生而引起，与雌激素刺激、内分泌紊乱、子宫肌层细胞增生突变、环境因素有关。子宫肌瘤多数为良性，出现肉瘤恶变的概率非常低。子宫肌瘤主要发于绝经前的女性，20～40岁均易出现子宫肌瘤，绝经之后子宫肌瘤的生长速度会减慢，在一定程度上萎缩。子宫肌瘤是长在子宫上的肿块，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生在30～50岁的生育年龄女性。据统计，30岁以上的妇女约20%患有子宫肌瘤，大多患者没有任何症状或者仅有轻微的症状，多在查体的时候偶然发现。如果肌瘤导致出血或者压迫脏器，则可能引起明显的症状，并影响生活质量。子宫肌瘤具有复杂的发病机制[7]。子宫肌瘤具有激素依赖性，其发生发展受到人胎盘催乳素、生长激素、性激素等的直接影响[8]。子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，按照传统的分类方法，根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分3型。随着微创或者无创技术的发展，传统的分类方法不足以满足临床的需求，无法准确指导、提供临床治疗方案。根据国际妇产科联盟2018年子宫肌瘤分型方法，将子宫肌瘤分为0～8型，采用9型分类法，细化后的子宫分型，能更好的为临床指导提供选择手术的依据，并更准确的评估难易程度，并没有所谓的分级。传统分类法：肌壁间肌瘤占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围；浆膜下肌瘤约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖；黏膜下肌瘤占10%～15%，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为子宫内膜覆盖。9型分类法：0型为完全位于宫腔内的黏膜下肌瘤；Ⅰ型为肌瘤大部分位于宫腔内，肌瘤位于肌壁间的部分≤50%；Ⅱ型为肌壁间突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁间的部分＞50%；Ⅲ型为肌壁完全位于肌壁间，但其位置紧贴黏膜；Ⅳ型为肌瘤完全位于肌壁间，既不靠近突向浆膜层，又不突向黏膜层；Ⅴ型为肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间部分≥50%；Ⅵ型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间部分＜50%；Ⅶ型：有蒂的浆膜下肌瘤；Ⅷ型：其他类型，如子宫颈、子宫角、阔韧带等特殊部位的肌瘤。

子宫肌瘤是女性生殖系统器官中最常见的良性肿瘤，也是最常见的肿瘤之一。因为其生长的位置和性质，也可称为宫纤维肌瘤、子宫的纤维瘤或子宫平滑肌瘤，其中有少量的纤维性结缔组织作为一种支撑而存在。子宫肌瘤病因目前尚不清楚，可能与正常的子宫肌层的肌细胞的突变，还有体内雌激素水平的波动和生长激素的改变，以及局部生长因子的相互作用有一定的相关性。子宫肌瘤是由于子宫平滑肌细胞异常增生所造成，可生长在子宫体内或子宫周围，有时也会长在子宫颈。目前子宫肌瘤的病因尚不明确，但有迹象表明其可能与遗传、激素以及环境等因素组合有关。约20%的育龄期妇女会有子宫肌瘤，通常无症状或症状不明显没有被患者所察觉。根据肌瘤位置、大小和数量的不同，有些患者会有月经异常、腹痛和压迫症状，如尿频、便秘等症状，还有少部分女性因为子宫肌瘤导致不孕。妊娠合并子宫肌瘤并不多见，占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤比较小，一般无症状，常常被忽略。子宫肌瘤虽然为良性，但是其会对子宫正常形态造成不良影响，增加妊娠风险，同时还会对产道造成阻碍，延长产程，限制胎儿活动，与剖宫产适应证相符[9-10]。在妊娠期间，主要需观察肌瘤是否会持续性的增大，如果肌瘤较小而且长在浆膜层，未持续增大，其临床表现一般比较少，对妊娠的影响很小，是不需要处理的。若浆膜下肌瘤较大，发生蒂扭转时，患者可能会出现急性腹痛等不适症状。如果子宫肌瘤长在肌层或者黏膜层，而且有持续增大的趋势，这时就应注意，可能在孕早期会引起流产，或者是孕后期出现早产征象。随着孕周的增加，子宫肌瘤逐渐增大，就会影响肌瘤的血液供应，进而导致肌瘤变性，患者会出现腹痛、发热等表现。如果肌瘤位于子宫下方，分娩时会导致梗阻性难产，增加剖宫产的风险和难产的风险。若子宫肌瘤较大，其内膜面积大，易引起产时子宫急性收缩较差，导致子宫乏力，或引起产后出血增多。所以应与子宫肌瘤患者良好的沟通，及时完善手术。但是多数妊娠合并子宫肌瘤，并不会影响正常的妊娠，只需要定期复查就可以。无异常者待分娩后再定期随诊了解子宫肌瘤的具体变化及确定手术的指征与时机。

目前，剖宫产术中同期行子宫肌瘤剔除术的效果仍然不统一。反对者认为，妊娠期间子宫具有丰富的血运，剖宫产术中将肌瘤剔除可能会引发出血，且出血量不可控[11]。对于特殊类型的子宫肌瘤如宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤如果行子宫肌瘤剔除术，可能损伤邻近器官如输尿管等，从而对患者造成不良影响。而支持者认为，妊娠期子宫肌瘤具有较为清晰的边界，能够为术中剥离操作提供便利，如果不将肌瘤剔除，那么就会对产妇术后子宫功能复旧造成不良影响，将产后感染率提升，同时，术后择期行子宫肌瘤切除术会引发二次创伤，将患者的经济负担与生理痛苦加重[12]。近年来，在飞速发展的妇产科学与不断积累的手术经验作用下，临床日益充分重视了剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术的方案[13]。本研究结果表明，两组患者的宫缩素用量、术中出血量、产后出血量之间的差异无统计学意义，观察组患者的手术时间长于对照组。两组患者的术后指标之间的差异无统计学意义。观察组患者的焦虑评分、抑郁评分、疼痛评分均低于对照组，但两组患者的血红蛋白水平之间的差异无统计学意义。两组患者的术后并发症发生率之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因为剖宫产术后将缩宫素注射到宫体、将垂体后叶素注射到肌瘤基底部能够为子宫收缩提供有利条件，进而将子宫血流量减少，并在将肌瘤剥除后术中充分止血，术后缝合创面，因此不会增加术中、术后出血量，具有较高的手术安全性[14]。本研究结果表明，两组新生儿的身长、体质量、5 min Apgar评分、低体质量、新生儿窒息发生率之间的差异无统计学意义，观察组患者的满意度高于对照组（P＜0.05），说明剖宫产术同期行子宫肌瘤剔除术不会对母婴健康造成不良影响。在剔除子宫肌瘤的过程中，应注意逐个钳夹肌瘤与包膜的出血点与营养血管，有效止血，可分层缝合子宫创面，并用可吸收细线将出血血管单独缝合起来，从而减少手术出血量[15]。

综上所述，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术在妊娠合并子宫肌瘤的临床诊治中的可行性较高。