食管贲门手术患者术后肺炎危险因素分析

夏 娟 顾成武 江冬萍 刘建平 李 虹 左素清 李艳霞 王晓红 何莲芬

（1 遂宁市中心医院医院感染管理科，四川 遂宁 629000；2 遂宁市中心医院心血管中心，四川 遂宁 629000）

肺炎为外科手术患者术后常见的并发症，占所有医院获得性肺炎的50%[1-2]。在外科手术后发生肺炎的患者病死率高达10%～30%[3-4]。肺炎的发生可导致患者的住院时间延长，影响患者预后，增加其病死率及住院费用，甚至影响其长期生存率和生活质量。既往文献报道，不同手术部位术后肺炎的发生率差异较大[5-6]。其中，食管相关手术后肺炎的发生率较高。既往研究报道食管癌患者术后肺炎发生率为8.7%～30.3%[7-8]。术后肺炎的预防比治疗更为重要，了解导致肺炎发生的危险因素势在必行。本研究对我院178例食管贲门手术患者的病历资料进行回顾性分析，旨在探讨食管贲门手术后肺炎发生的危险因素，为临床预防术后肺炎发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院胸外科2020年3月至2021年3月进行食管贲门手术的患者作为研究对象。手术方式包括食管肿瘤开放手术或胸腔镜手术、贲门癌根治术、食管囊肿切除术、食管裂孔疝修补术、食管破裂修补术、食管憩室切除术，不包括内镜下食管黏膜剥离术。

1.2 方法 基于我院电子病历系统及蓝蜻蜓医院感染实时监控平台，收集所有符合条件的食管贲门相关手术患者的病历资料，内容包括患者一般信息、高血压病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病病史，手术前新辅助化疗史，术前血红蛋白、血清白蛋白、空腹血糖水平，手术前住院时间，手术前胸部CT提示急慢性炎症，手术时间，手术方式，术后胃管安置时间，术后引流管安置时间等。

1.3 诊断标准 使用蓝蜻蜓医院感染实时监控平台对病例进行监测，通过系统对疑似病例进行自动预警，院感专职人员根据《术后肺炎预防和控制专家共识》中的建议，采用国家卫生健康委员会2013年2月1日实施的《肺炎诊断》（WS-382-2012）审核预警病例，通过病历、实验室检查结果、影像学检查结果结合临床医师描述进行术后肺炎的诊断。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，对单因素分析差异有统计学意义的自变量进行多因素Logistic回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 调查病例总数为178例，其中男性141例，占79.21%，女性37例，占20.78%；年龄44～80岁，平均（64.00±7.849）岁；平均住院时间（24.03±9.633）d。术后发生肺炎106例，男性85例，占80.19%，女性21例，占19.81%；年龄48～80岁，平均（64.08±7.305）岁；平均住院时间（26.03±11.018）d。术后未发生肺炎72例，男性56例，占77.78%，女性16例，占22.22%；年龄44～80岁，平均（63.89±8.633）岁；平均住院时间（21.11±6.136）d。

2.2 术后肺炎发生情况 本研究调查病例178例，其中发生术后肺炎病例106例，术后肺炎发生率59.55%，占医院感染病例95.40%，是我院食管贲门手术医院感染最主要类型。

2.3 病原菌感染情况 本组病例病原学培养样本包括痰及肺泡灌洗液，共培养出病原菌42株，其中32株（77.17%）为革兰阴性菌，以肺炎克雷伯杆菌为主，其次为铜绿假单胞菌；7株（17.74%）为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌为主，其次为肺炎链球菌1株（3.26%）为真菌。见表1。

表1 42株病原菌分布构成

2.4 单因素分析结果 单因素分析结果显示，年龄≥65岁、恶性肿瘤、胸腹联合手术方式、术前空腹血糖≥6.0 mmol/L、慢性阻塞性肺疾病、术前血清白蛋白＜40 g/L、术前胸部CT提示急慢性炎症、手术时间≥300 min、手术前住院时间≥10 d、术前合并贫血与术后肺炎发生相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前进行新辅助化疗患者术后肺炎发生率及安置胃管≥10 d患者术后肺炎发生率较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 食管贲门手术患者术后肺炎单因素分析

2.5 多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，恶性肿瘤、胸腹联合手术方式、术前空腹血糖≥6.0 mmol/L、术前CT提示肺部急慢性炎、手术前住院时间≥10 d、术前合并贫血是导致食管/贲门手术患者术后肺炎的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 食管贲门手术患者术后肺炎多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺炎是外科手术患者术后常见的并发症，也是医院内获得性肺炎的常见类型。术后肺炎的发生会影响患者的预后效果，延长其住院时间，增加住院费用。长期以来，国内缺乏统一的术后肺炎的诊断标准以及相应的防治指南。本研究采用中华预防医学会医院感染控制分会2018年制订的《术后肺炎预防和控制专家共识》中术后肺炎的定义及其诊断标准，将术后肺炎定义为外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30 d内发生的肺炎[9-10]，同时以我国卫生健康委员会2013年2月1日实施的《肺炎诊断》（WS-382-2012）作为肺炎的诊断标准。目前国内针对术后肺炎整体性的调查研究多限定于特定部位的手术。既往研究结果显示，不同手术部位的术后肺炎发生率差异较大，其中食管相关手术后肺炎发生率较高，发生率为8.7%～30.0%[11-15]。本组病例术后肺炎发生率高达59.55%，警示有必要对我院食管及贲门相关手术后肺炎发生的危险因素进行研究，从而为临床做好预防控制措施，减少术后肺炎并发症发生提供依据。

既往报道中，胸部手术患者术后肺部感染主要的病原菌为革兰阴性菌[16-17]，以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌最为常见，考虑可能与术前气道致病性定植菌发生有关[18-19]。本组病例共培养出病原菌42株，其病原菌类型分布与既往报道相似。革兰阴性杆菌为主要致病菌，其中肺炎克雷伯杆菌占27.17%，其次为铜绿假单胞菌，占13.04%；革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主，占11.96%。

影响术后肺炎发生的因素较多，不同手术部位的术后肺炎危险因素不同，即使是相同的手术部位，其相关危险因素的差异也较大。凌咏等[20]研究结果显示，高龄、合并肺部疾病、术前肺功能差、肿瘤发生部位是导致食管癌患者手术后发生肺部并发症的独立危险因素。相关研究报道，高龄、肺功能受损及较长的手术时间与食管癌手术患者发生术后肺炎密切相关[21-22]。本组病例术后肺炎单因素分析显示年龄≥65岁与年龄＜65岁、恶性肿瘤患者与非恶性肿瘤患者、胸腹联合手术方式与单独胸部手术、血糖≥6.0 mmol/L与血糖＜6.0 mmol/L、合并慢性阻塞性肺疾病与未合并慢性阻塞性肺疾病、血清白蛋白＜40 g/L与血清白蛋白≥40 g/L、术前胸部CT提示肺部急慢性炎症与未提示肺部炎症、手术时间≥300 min与手术时间＜300 min、手术前住院时间≥10 d与手术前住院时间＜10 d、贫血与非贫血10个危险因素术后肺炎发生与未发生术后肺炎两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术前进行新辅助化疗患者术后肺炎发生率及安置胃管≥10 d患者术后肺炎发生率较高，但差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，恶性肿瘤、胸腹联合手术方式、术前空腹血糖≥6.0 mmol/L、术前CT提示肺部急慢性炎、手术前住院时间≥10 d、术前合并贫血是导致术后肺炎的独立危险因素（P＜0.05）。恶性肿瘤及胸腹联合手术时间较长，手术难度较大，术中对组织牵拉及术中出血量较多，可能与患者术后更易合并肺部并发症有关[23-24]。术前合并高血糖、肺部急慢性炎症及贫血等基础疾病使患者机体免疫力降低，更易出现院内感染[25-26]。有研究结果显示，高血糖可降低机体的防御能力，降低白细胞的吞噬能力，同时还会造成体内蛋白合成减少，分解加速，从而使机体防御能力减弱，故高血糖患者在住院期间易发生肺部感染[16-17]。术前合并肺部急慢性炎症，导致气道上皮细胞受损，腔内分泌物淤滞，这为术后肺炎的发生创造了一定的条件[27-28]。手术前住院时间较长，可能使患者更长时间暴露于致病菌感染环境中，导致术后肺炎发生概率增加[29-30]。本研究病例样本量有限，所得结果尚有待于大样本研究进一步证实，以便为临床更好地预防食管贲门手术患者术后肺炎的发生提供依据。

综上所示，食管贲门手术患者发生术后肺炎的影响因素较多。临床应针对可能危险因素中的可调整因素进行预防控制，如术前积极纠正高血糖、贫血、肺部急慢性炎症等合并症，可改善手术患者身体状况，尽量缩短手术前住院时间等，从而有效降低食管贲门手术患者术后肺炎发生率。