叙永县高血压患者血压控制现状及影响因素分析

刘亚南 孙斯羽 张 玉 钟 情 靳开宇 李爱玲 李正业，

（1 西南医科大学，四川 泸州 646000；2 叙永县人民医院，四川 泸州 646000）

2014年10月，叙永县在国家基本公共卫生服务的基础上开展了全民预防保健项目试点（以下简称“试点县”），其全民预防保健项目最大的特色在于其构建了以高血压为主的慢性病“2+1”精准管理模式，在分片区责任制的基础上，采取签约服务的形式，由1名基层医师和1名村社干部共同负责管理辖区内的患者，通过面对面的方式开展精准管理干预。该项目开展至今9年，为发现和管理当地高血压患者做出了巨大贡献，截止2021年高血压患者管理人数5.83万例[1]，而高血压控制粗率仅39.0%，虽高于全国（16.8%）[2]水平，但仍然是较低的控制率。目前，尚缺乏对当地高血压患者血压控制现状系统地描述和相关影响因素分析。本研究拟采用现况调查法描述试点县高血压患者血压控制现状，经多因素Logistic回归分析影响当地血压控制的相关因素，为进一步完善高血压人群精准管理提供科学理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 叙永县≥18岁原发性高血压患者的纳入标准：①对象来自叙永县的常住居民。②符合指南中高血压诊断标准。③纳入国家基本公共卫生服务和叙永县全民预防保健项目并接受高血压管理至少1年。④自愿参加本课题调查。排除标准：①继发性高血压患者。②妊娠或哺乳期妇女。③同时患有恶性肿瘤或危急重症、精神疾病、认知障碍以及无法进行正常交流和表达的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 参考《中国慢性病及其危险因素监测调查表》《中国高血压防治指南（2018年修订版）》及Morisky服药依从性量表[2]，结合课题研究需求自行设计高血压患者知信行及服药依从性问卷，内容包括：①个人基本情况，血压测量是在进行入户调查时、完成问卷调查后由专业的医师现场测量、身高、体质量和血脂指标等为患者最近1次（2020年）参加体检的数据系统导出。②高血压病史：病程、家族史、合并其他慢病情况（既往史为准）、治疗情况等。③高血压相关知识，包括基础知识、危险因素、血压控制不达标（血压控制目标[3]为140/90 mm Hg以下，合并糖尿病的患者血压控制目标为低于130/80 mm Hg）的并发症3个部分共23个条目，≥14分（总分的60%）判定为知晓及格。④高血压相关态度，采用Likert 5等级计分。⑤高血压相关行为：服药、定期检测血压、油盐摄入（食盐摄入量＞6 g/d、食油摄入量＞30 g/d）、吸烟（连续或累积吸烟≥6个月）饮酒（每周饮酒≥1次并持续6个月及以上）、体育锻炼（近30 d内未进行任何体育锻炼）、睡眠状况等。⑥Morisky服药依从性量表（中文版）[4]：该量表的Cronbach'a系数为0.736，总CVI值为0.970，信效度良好，共8项条目。

1.2.2 抽样方法 采用多阶段分层随机抽样法，第1阶段将叙永县25个行政乡镇按经济状况好、中、差水平分层，在各层随机各抽取3个乡镇；第2阶段在各乡镇随机抽取3个村/社区；第3阶段在各村/社区依照纳入排除标准随机抽取50例高血压患者。共调查1 232例患者。

1.3 统计学分析 采用Epidata 3.0软件录入数据、Excel软件进行数据筛查整理，将整理好的数据库导入SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料采用以描述，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验（n＜40或有理论数T＜1则采用Fisher确切概率法）；采用多因素Logistic回归分析影响血压控制的相关因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压患者的一般人口学特征及比较 本次调查共回收有效问卷1 188份，问卷有效率为96.43%（1 188/1 232）。其中男性584例（49.2%），女性604例（50.8%）；平均年龄为（62.96±10.20）岁；小学文化程度占54.5%；90%为农、林、牧、渔、水利业生产人员；有配偶的占80.1%；家庭人均月收入＜1 000元占75.4%；主要的医保形式为城乡居民医疗保险，占82.1%。不同性别、家庭人均月收入患者之间的控制率差异有统计学意义（P＜0.05），其中女性控制率（48.0%）比男性（40.2%）高；家庭人均月收入≥2 000元的患者控制率最高，为52.8%。见表1。

表1 高血压患者的一般人口学特征及比较（n=1 188）

2.2 患者高血压病史及合并症情况对血压控制的影响 有高血压家族史的患者占37.6%，高血压病程以5年以下为主，占44.6%；患者合并血脂异常、肥胖和糖尿病分别占49.6%、18.0%和9.6%，合并糖尿病患者的控制率（18.4%）明显低于未合并糖尿病患者（46.9%）（χ2=33.957，P＜0.001）。见表2。

表2 不同高血压病史及合并症的患者血压控制情况比较（n=1 188）

2.3 患者高血压知识和态度情况对血压控制的影响 将患者血压控制是否达标分为达标组和不达标组，两组总平均分、高血压基础知识平均得分和并发症平均得分差异有统计学意义（P＜0.05），均是达标组高于不达标组。见表3。

表3 达标组与不达标组患者高血压相关知识得分比较（）

表3 达标组与不达标组患者高血压相关知识得分比较（）

注：k1、k2、k3分别表示各部分知识分值，k表示知识总分。

2.4 高血压相关行为对血压控制的影响 经χ2检验，服用降压药、吸烟、饮酒、体育锻炼和食用腌制食品对患者血压水平有影响，其中服用降压药的患者比未服药者控制率高（48.3%vs.25.9%）；进行体育锻炼的患者比不锻炼者高（53.2%vs.40.7%）；吸烟、饮酒的患者控制率（35.2%、34.0%）比不吸烟、不饮酒患者的控制率（48.7%、47.0%）低（P＜0.05）。见表4。

表4 不同行为的患者血压控制情况比较（n=1 188）

2.5 服药依从性对血压控制的影响 经χ2检验，服药依从性良好的患者控制率（53.4%）远高于服药依从性差的患者（38.1%）（P＜0.001）。见表5。

表5 服药依从性对血压控制的影响（n=1 188）

2.6 多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病的患者出现血压控制不达标结局是未合并糖尿病患者的5.940倍（OR=5.940，95%CI：3.533～9.986），合并糖尿病是患者血压控制可能的危险因素；不服降压药、服药依从性差、吸烟、缺乏锻炼、腌制食品食用频率≥3次/周也是血压控制可能的危险因素；而家庭人均月收入1 000元及上、高血压相关态度积极可能是血压控制的保护因素。见表6。

表6 影响患者血压控制的多因素Logistic回归分析

3 讨论

叙永县高血压患者为年龄偏大、文化程度低、家庭人均月收入少、主要从事农、林、牧、渔、水利业生产工作的群体。本研究纳入的高血压患者参加国家基本公共卫生服务和全民预防保健项目并接受高血压管理至少1年，具有一定代表性。本次调查结果显示，叙永县高血压患者控制率为44.2%，显著高于全国高血压控制率（16.8%）、郭薇等[4]研究的辽宁省≥40岁农村高血压控制率（3.59%）和王卉呈等[5]调查的山东省≥18岁相关数据（14.9%），说明叙永县全民预防保健项目开展的高血压管理确有成效。但对于开展了特色项目试点县来说，其控制率并未达到理想水平，低于四川省农村高血压控制率（50.3%）[6]，也低于王雷霞[7]研究的社区规范化管理高血压控制率（53.53%），更低于上海（远郊、城郊结合部、中心城区高血压控制率分别为48.1%、49.6%、60.4%）[8]和宁波（71.5%）[9]等经济发达地区水平。由此提示，叙永县高血压控制率有待进一步提高，血压控制可能与社会经济、人文环境、医疗资源等存在一定关系。血压控制不达标的患者以男性稍多（52.6%），55～74岁年龄段为主（63.4%），小学文化程度占54.6%，家庭人均月收入＜1 000元占78.5%，为年龄大文化水平低收入少的群体。男性高血压控制率低于女性，也就是说男性血压控制不达标的情况较女性更差[10-11]；推测可能与男性更多地暴露于吸烟、饮酒等不良生活方式有关[12-13]；且女性雌激素水平较高，而雌激素可以产生舒张血管作用从而降低血压，是血压控制的保护因素[14]。年龄是不可改变的高血压危险因素之一，也是血压控制的影响因素。有研究表明年龄大的患者血压控制率低[7]。也有研究发现，血压控制率随年龄的增大而增高[15]。虽然本研究结果显示不同年龄段患者的控制率差异无统计学意义，但血压控制不达标的人群主要为65岁及以上人群。一方面可能随着年龄增长，血管逐渐狭窄、硬化，引起血压升高[16]；另一方面老年患者尤其是农村老年患者文化水平相对偏低，对高血压认知不够未引起重视，这一点与吴琳等[17]的研究结果相似。学历水平并不直接影响血压控制是否达标，而是通过服药依从性等方面产生影响。家庭人均月收入偏低的患者，治疗的主观能动性也较低，甚至出现有病没钱医治的现象，因此血压得不到良好的控制。

本研究多因素Logistic回归结果显示，较高的家庭人均月收入是血压控制可能的保护因素，与王发选等[18]的研究结果相似，提示今后需多关注老年贫困人口的血压控制情况。合并糖尿病是血压控制可能的独立危险因素（OR=5.940，95%CI：3.533～9.986）。我国新版高血压指南也规定了合并糖尿病的患者血压需控制在130/80 mm Hg以下，意味着对合并糖尿病的高血压患者在血压控制方面的要求更为严格。因此，在进行高血压患者管理和随访时应对患者的血糖水平加以重视。本研究知识知晓及格组患者的控制率（46.9%）高于不及格组（40.2%），尤其是高血压基础知识和并发症两部分，不达标组得分均低于达标组，提示今后需对患者加强在高血压基础知识和并发症方面的健康宣教，拓展患者摄取知识的途径，让患者真正掌握基础知识，提高对高血压及其并发症的认识。在行为方面，88.5%的患者有定期检测血压，家里配备了血压计的仅占24.3%，可能由于患者不能掌握正确的测血压方法，以及经济因素等造成家庭自测血压的比例较低，今后可增加这方面的培训，并增加社区/村卫生室电子血压计的投放，让患者可以自助测量血压，随时了解自己的血压动态情况。相关研究表明，吸烟、饮酒、体育锻炼以及饮食习惯等生活方式对血压控制有很大影响[19]。本研究结果显示吸烟、缺乏锻炼、腌制食品食用频率≥3次/周是血压控制可能的危险因素。本研究吸烟的高血压患者占33.2%，高于类似研究的数据（27.6%）[20]。临床应积极采取干预措施，积极建议并监督患者戒烟、减少食用腌制食品，进行规律锻炼，同时对饮酒等不良生活方式进行干预，指导患者培养良好的生活方式。本研究服药依从性良好的患者占39.9%，处于较低水平，虽高于韩佳夏[21]的研究数据（36.2%），但低于王雷霞[7]对社区规范化管理患者的研究结果（57.9%）。本研究患者服药依从性量表中得分较低的原因为忘记服药相关条目和症状缓解后停药，结合患者对“如果血压控制达标后，继续服用降压药的必要程度”持不太积极的态度，可以推测患者对长期规律治疗是不太重视的，从而产生不规律服药行为导致血压控制不达标，提示乡村医师在随访时需加强与患者的沟通。此外，本研究调查的高血压患者为贫困地区人群，经济状况也是影响患者血压控制的重要因素，应着重关注此类患者的服药依从性，对于由于经济困难而不服药或服药依从性差的情况，可借助叙永县全民预防保健项目本身包含的“绿色通道”政策，减免低收入患者基础药物费用，适当增加报销比例，消除其经济负担的顾虑，使其积极配合管理和治疗、改善服药依从性，进而提高控制率。

本文存在一些局限，质性研究无法确定各因素具体的影响程度大小。在今后的研究中可进一步进行详细探讨，并制定综合干预策略进行干预试验加以验证。