坐、卧位两种体位下手法治疗肩周炎的疗效比较

王红杰 姬 锋 李 论 孟 达 王法利 井伽因

（1 北京市丰盛中医骨伤专科医院推拿科，北京 100033；2 北京市丰盛中医骨伤专科医院正骨科，北京 100033；3 北京市丰盛中医骨伤专科医院康复科，北京 100033）

肩关节周围炎是肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑液囊等软组织的慢性非特异性炎症，简称肩周炎[1]。该疾病的主要表现为肩关节周围疼痛、肩关节各个方向活动受限。该疾病的发生与年老体弱、气血不足，再加外伤或外感风寒，或长期制动等因素有关。中医将其命名为“漏肩风”“肩凝症”和“冻结肩”[2-3]。手法治疗的有效性已经得到共识，但对于治疗时采取什么体位的相关研究不多。笔者于2022年7月至2023年2月采取坐、卧两种体位手法治疗的肩周炎70例进行分组对照，旨在探讨不同体位对手法治疗肩周炎疗效的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年7月至2023年2月于我院推拿科就诊的肩周炎患者70例，按照随机数字表法将受试者随机分为试验组和观察组，各35例。年龄40～60岁，病程3～9个月。两组受试者在年龄、性别和病程方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经北京市丰盛中医骨伤专科医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.1.1 诊断标准[4]①多见于50岁左右的患者，体力劳动者高发。②主要表现是肩部疼痛逐渐加剧，可能存在不同程度的肩关节活动障碍和僵硬，影响日常生活及工作。③在肩关节周围喙突、肱骨大结节、结节间沟、肩后部、肩甲外侧缘等存在明显压痛点。④肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作最为困难。⑤X线检查显示肩关节多为阴性，少数可见骨质增生。

1.1.2 纳入标准[5]①符合肩周炎发诊断标准者。②自愿加入临床试验，并已签署知情同意书者。③年龄在40～60岁者。④近2周未采取任何方式治疗者。⑤无手法治疗禁忌证且能接受试验方法治疗，保证完成治疗者。

1.1.3 排除标准 ①依从性差，不能进行序贯治疗者。②不能耐受手法治疗者。③存在肌腱断裂或骨折等严重骨质病变者。④合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或肿瘤者。

1.2 方法（以右肩为例）

1.2.1 试验组 第1步：以右肩为例，患者俯卧位，右肩尽量外展并屈肘，腋下垫枕。术者先轻揉拿捏患肩2～3 min以使患者适应。第2步：术者先以右手掌根按揉患肩外、后方，应覆盖整个三角肌、肩胛骨投影面积范围，注意力量尽量垂直于作用部位，手不离皮肤，以保证手法力量的深透。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第3步：术者站于患者头端偏右，双肘微屈，双拇指并排相抵于患肩外侧，双手余四指自然支撑于患肩后，施力时以身体的重量加上拇指指腹按压的力量垂直作用于肩外侧及肩峰下之硬结、条索、压痛明显处，直至质软无痛为止。手法力量要深透。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第4步：术者站于患者右侧，双肘微屈，双拇指并排相抵于患肩后，双手余四指自然把住患肩上、外侧，施力时以身体的重量加上拇指指腹按压的力量垂直作用于肩后方小圆肌、大圆机、三角肌后侧及其深层的硬结、条索、压痛明显处，直至质软无痛为止。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第5步：患者仰卧，患肩外展，术者站于患者右侧，面向患者，右肘伸直，右手掌垂直按压肩前，注意运用身体的重量，通过右手掌使作用力施加于三角肌前部、肱二头肌腱及肌腹、锁骨下方等处。以50～60次/分频率按压3～5 min。在做以上手法治疗时，每次均使患者右肩尽量外展到最大角度；医师将身体的重量与手或手指的手法力量垂直作用于施力部位，这样力量不会只作用于肌肉，更作用于其下方的关节囊、滑囊、肌腱、韧带。第6步：让患者取俯卧位，医师位于患者患侧头端，右手掌根置于患者左侧肩井穴附近固定，左手握患者左侧肘关节，逐步、小幅度牵拉，使肩关节处于外展渐上举位，逐渐增大肩外展角度。在牵拉过程中密切观察患者反应，不求达到最大幅度，以患者能承受为度。待达到最大上举角度后再慢慢将患肢摆放至休息位。

1.2.2 对照组 第1步：以右肩为例，患者坐位，患者立于患者右肩前，左腿屈曲，脚踏于凳子上，患者右肩外展并屈肘使右臂置于术者大腿上。术者先轻揉拿捏患肩2～3 min以使患者适应。第2步：术者先以右手掌根按揉患肩外、后方，应覆盖整个三角肌、肩胛骨投影面积范围，注意力量尽量垂直于作用部位，手不离皮肤，力量要深透。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第3步：术者站于患肩前，屈肘，双拇指并排相抵于肩外侧，双手余四指自然支撑于肩后，拇指指腹按压的力量垂直地作用于肩外侧及肩峰下之硬结、条索、压痛明显处，直至质软无痛为止。手法力量要深透。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第4步：术者站于患肩外后侧，右腿屈膝、右脚踩于凳子上，患侧肩外展、屈肘使右臂置于术者大腿上，术者双肘屈，双拇指并排相抵于肩后，双手余四指自然把住于患肩前上外侧，拇指指腹按压的力量垂直地作用于肩后方小圆肌、大圆机、三角肌后侧及其深层的硬结、条索、压痛明显处，直至质软无痛为止。以50～60次/分的频率按压3～5 min。第5步：术者站于患肩外侧，面向患者侧面，患侧肩中立位，术者左手掌按住患肩后方勿使之移动，右手掌垂直按压肩前的三角肌前部、肱二头肌腱及肌腹、锁骨下方等处。以50～60次/分的频率按压3～5 min。上述5步均应注意：手法力量尽量垂直于施力部位，这样力量就不会只作用于三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肱二头肌、肱三头肌等肌肉，更作用于其下方的关节囊、滑囊、肌腱、韧带。第6步：医师站于患者身后，左手掌置于患者右侧肩井穴附近固定，右手握患者右侧腕关节，逐步、小幅度牵拉，使肩关节处于外展渐上举位，视患者疼痛的耐受程度逐渐增大肩外展角度。牵拉过程中随时观察患者反应，不求达到最大幅度，以患者能承受为度。待达到最大上举角度后再慢慢放下患肢至肩关节中立位。

两组患者均每周一、周四（或周二、周五）各治疗1次，共治疗8周。最后1次治疗后1个月随访。

1.3 观察指标 ①疼痛程度采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）[6]评估，在纸上画1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上做记号。0分（0 cm）：无痛；1～3分（1～3 cm）：轻度疼痛，不影响工作生活；4～6分（4～6 cm）：中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10分（7～10 cm）：重度疼痛，影响工作生活。②肩关节疾患治疗成绩判定标准为日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）[7]评分，该评分法总分为100分，包括疼痛、功能、活动度、X线评价、关节稳定性5个方面，分数越高表示患者肩关节功能越好。③疗效判定标准参照《中医病症诊断疗效标准》[8]。治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能达到正常水平。好转：肩部疼痛及肩关节功能显著改善。无效：未能达到治愈或好转标准甚至症状加重。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件，符合正态分布的计量资料采用配对t检验及成组t检验，不符合正态分布的数据采用非参数检验，等级资料采用两样本比较的秩和检验，计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 1个疗程后及随访时，两组患者VAS评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），且试验组患者VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（分，）

注：治疗后及随访与治疗前相比，aP＜0.05。

2.2 JOA评分 治疗前两组JOA评分评分差异无统计学意义（P＞0.05），1个疗程后及随访时，两组患者JOA评分均较治疗前显著增加（P＜0.05），且试验组患者JOA评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肩关节疾患治疗成绩判定标准JOA评分比较（分，）

表3 两组患者肩关节疾患治疗成绩判定标准JOA评分比较（分，）

注：治疗后及随访与治疗前相比，aP＜0.05。

2.3 疗效对比

2.3.1 治疗后疗效对比 试验组总有效率高于对照组，P＜0.05。见表4。

表4 两组患者治疗后疗效对比[n（%）]

2.3.2 随访观察疗效对比 试验组总有效率高于对照组，P＜0.05。见表5。

表5 两组患者随访观察疗效对比[n（%）]

3 讨论

肩周炎属中医学“痹证”范畴，好发于中老年人群。中医认为，人过中年阳气虚弱，肝肾不足，气血虚弱，筋脉肌肉失去濡养，遇风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。肩周炎的病理分期：①凝结期。此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连，肩峰下滑囊炎。②冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。此阶段是对患者日常生活影响最显著的临床分期[9]。现代医学认为，冻结期肩关节周围的炎症、退变、神经损伤和其他肩外因素是导致关节粘连僵硬、关节活动度降低的主要原因[10]。③解冻期。此期发生在病程进行至7～12个月后，炎症逐渐消退，疼痛随之消失，肩关节活动功能逐渐恢复。

推拿手法仍是目前治疗肩周炎的重要方法之一。手法治疗肩周炎操作性强，安全有效，起效迅速。通过手法治疗，一可手法消灶，改善血循环，加强组织代谢，促进积液吸收，降低炎性因子水平，并促进内啡肽的释放，从而抑制疼痛；二可理筋解结、松解粘连、解除挛缩、改善肩周肌肉的紧张状态、促进肌力恢复，从而恢复局部力学平衡，改善关节活动度并加强关节稳定性；三可延缓组织退变[11-12]。祖国医学认为，推拿手法可改善气血运行，从而驱除风寒湿邪，使气机调达通畅，筋骨络脉得以充润濡养。但目前对进行手法治疗时应采取何种体位尚不统一。

肩周炎的病理变化主要是肩关节的关节囊和肩关节周围软组织的无菌性炎症过程，多累及肩关节周围的肌肉、肌腱、滑囊等，形成关节内外粘连。临床普遍认为关节囊的炎症和纤维化是肩周炎疼痛和活动受限的主要来源，在早期出现血管滑膜增生，最终导致滑膜下层和关节囊纤维化，在炎性介质引诱下可出现关节囊的增厚、挛缩[13]。针对病因治疗的原则决定了手法治疗的作用力达到的部位除了外层肌肉组织外，更重要的是深层的关节囊、粘连的肌腱韧带及周围的滑囊。只有在肌肉放松的前提下，手法治疗的力量才能达到关节囊、滑囊、肌腱等更深一层的组织。

坐位下手法治疗的疗效较卧位治疗差，分析根本原因是坐位时手法的作用力不能像卧位时那样更有效地达到关节囊、韧带、肌腱、滑囊等深层组织。分析原因有：①坐位推拿时，肩中立位下虽肌肉放松，但如此不能提高肩外展时的痛阈，使手法疗效大打折扣。所以逐渐外展位下的手法治疗比单一肩中立位下手法治疗效果好。但如果没有很稳固的物体支撑住患侧臂，肩关节往往很难真正放松，特别是中老年人群，肩关节在被动外展时，往往肩部肌肉会为维持外展的姿势而不由自主地紧张，这主要是长期劳作、搬提抬拉重物等使肩周围肌肉已经形成肌肉记忆，即便肩稍有被动的外展动作，肩周肌肉特别是三角肌、冈上肌就会不由自主地紧张并形成扳机点而加重疼痛[14]；且肌肉的紧张和患者的躲避都不能更好地使手法力量透过肌层到达关节囊、滑囊、肌腱等更深层的组织；此外，患肩周围肌肉还会因紧张而劳损，加重酸性代谢产物的积聚。②坐位治疗时，医师往往只能凭借手、臂的力量进行推拿，很难借助身体协调的力量进行推拿，不但易疲劳，且在指力、臂力不够时动作变形，使推拿作用到深层滑膜、关节囊时作用力不够、方向变斜，不易维持推拿力量的持久、渗透，同时会刺激浅层的皮肤及皮下组织渗出增加，刺激皮肤及皮下神经末梢使痛感加重，患者疼痛而不由自主使肩周肌肉更紧张，更不利于推拿力量的渗透。

卧位下手法治疗时，由于有床及腋下垫枕支撑，患肩周围肌肉放松，推拿的力量可以轻松渗透至深层的关节囊、滑膜组织，患者也不易疲劳，患肩可长时间维持外展姿势，推拿力量使关节囊、滑膜组织活血、改善代谢的作用会更充分和持久。另外，卧位下推拿，术者可借助身体协调的力量，不但不易疲劳，不会出现动作变形及施力方向变斜，使推拿作用的力量很容易到达深层关节囊、滑膜组织，而且容易维持推拿力量的持久、渗透，对皮肤及皮下组织刺激并不会增加，患者也不会因为对皮肤刺激的作用而使肩周肌肉更紧张，有利于推拿力量的渗透，故治疗效果更加明显。

综上所述，与坐位治疗相比，卧位下手法治疗肩周炎的效果更好。