基于德尔菲法的冠状动脉血运重建后双心疾病辨证分型探析

陈 维,李秋冶,王凤荣

近年来,随着身心医学理论的发展,临床对于焦虑、抑郁等心理问题的识别率得到明显提升,在此环境下,双心疾病,即心理心脏病也受到越来越多学者的关注。相较于冠心病、心肌病等单纯器质性病变,双心疾病以其成因的复杂性、疾病的难治性、预后的难测性而更为棘手。研究表明伴抑郁、焦虑等情绪障碍的心脏病病人,相较于单纯心脏病病人死亡率更高、远期预后更差[1-2]。而冠状动脉血运重建后的病人群体又为双心疾病的高发人群[3]。基于“心主神明、心主血脉”等中医学理论的指导,中医药在该疾病的诊治当中具有独特优势[4-9],探索并确立冠状动脉血运重建后双心疾病(心理心脏病)的辨证分型,对于中医药在该领域更好地发挥作用具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 证型池的建立

参考《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》[10]、《经皮冠状动脉介入治疗手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识》[11]、《冠心病(心绞痛、心肌梗塞)中医辨证参考标准》[12]、《卒心痛——不稳定性心绞痛中医诊疗指南》[13]及《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》[14],提取上述行业标准中的辨证分型,并结合课题组专家意见,增减并规范名称后保留20项进行第1轮问卷。

1.2 专家遴选

全国范围内选取从事中医或中西医结合心血管方向临床工作的专家参与问卷调查。以从事临床工作10年以上、技术职称副高级及以上的专家为主体调查对象。

1.3 问卷设计及发放

问卷采用优化后的李克特5级评分法进行设计,针对每一证型与冠状动脉血运重建后双心疾病的相关性设立10个等级,依次赋值10～1,对应相关性及重要程度依次递减。第1轮问卷针对课题组设立的证型条目池进行调研,汇总反馈后删减不必要条目,并根据专家意见反馈新增条目形成第2轮问卷进行调查。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 专家概况

共邀请到39位专家,分别来自北京、上海、天津、广东、江苏、河南、辽宁、内蒙古、吉林、黑龙江及新疆地区(见表1)。其中从事本专业10年以上者占92.31%技术职称副高级及以上者97.44%(见表2)。2轮专家积极系数均为100%,2轮专家权威系数(平均0.893)详见表3。

表1 入选专家地域分布

表2 入选专家从业年限及专业技术职称分布

表3 专家权威系数

2.2 第1轮咨询结果

第1轮问卷结果显示,肝胆湿热证I-CVI<0.78,拟从第2轮问卷中剔除;心肾阴虚证、心肾阳虚证、寒凝血瘀证评分均数<6.82分(界值),心胆气虚证、气阴两虚证Ri>3.58%(界值),将从第2轮问卷中剔除。详见表4。剔除后其余证型Cronbach ′s α系数为0.899,内部一致性良好。根据专家意见,新增脾虚湿盛证、肝气犯胃证、心肝血虚证、气血虚滞证、阳郁神颓证、痰热扰心证、心肾不交证、肝肾阴虚阳亢证8项进行第2轮问卷咨询。

表4 冠状动脉血运重建后双心疾病辨证分型第1轮专家意见协调程度及集中度

2.3 第2轮问卷咨询结果

第2轮问卷咨询结果显示:阳郁神颓证I-CVI<0.78,予以剔除;心肝血虚证、阳郁神颓证<6.760分(界值),阴虚肝郁证、气血虚滞证等Ki<61.69%(界值),气阴两虚、瘀血阻络证Ri>5.23%(界值),予以剔除。详见表5。

表5 冠状动脉血运重建后双心疾病辨证分型第2轮专家意见协调程度及集中度

剔除后其余证型Cronbach′s α系数为0.954,内部一致性良好。将其余证型依次依I-CVI、 Ki、Ri、Kj、Si、CV进行排列,每项参数取排秩在前50%的证型。若7项参数中有6项或以上均排秩在前50%,则该证型为最终纳入证型。详见表6。

表6 初筛后入选的冠状动脉血运重建后双心疾病各证型的专家意见协调程度及集中度

2.4 最终结果

筛选后保留气滞痰郁证、气滞血瘀证、气郁化火证、痰瘀互结证、痰瘀互结兼气郁证、痰瘀互结兼气虚证、痰热扰心证7项为冠状动脉血运重建后双心疾病的主要辨证分型。量表水平的内容效度指数(S-CVI/Ave>0.9)为0.97,有效性良好,各证型CV<25%,专家意见集中程度良好,Cronbach ′s α系数为0.892,内部内在一致性良好。最终确定冠状动脉血运重建后双心疾病的主要辨证分型为气滞痰郁证、气滞血瘀证、气郁化火证、痰瘀互结证、痰瘀互结兼气郁证、痰瘀互结兼气虚证、痰热扰心证。

3 讨 论

冠状动脉血运重建后伴焦虑、抑郁的“双心疾病”人群在逐年增长,结合潜心研究古典医籍,基于中医学“心主血脉”“心主神明”的生理功能,结合心身医学“形神同调”思想,认为血脉之心与神明之心生理相依,病理互损,中医在治疗冠心病合并焦虑症方面理论基础深厚、临床实践经验丰富,因此,探索并确立冠状动脉血运重建后双心疾病的辨证分型,对于中医药在该领域更好地发挥作用具有重要意义。

3.1 以复合证型为主,气滞、血瘀、痰凝为重要组成

双心疾病是心内科常见病,临床以冠心病伴焦虑、抑郁多见,结合身心医学“形神同调”,认为血脉之心与神明之心生理相依,病理互损,双心为病,并认为“痰瘀虚滞”是双心疾病中冠心病伴焦虑、抑郁的重要病机[17]。正如现代医学对双心疾病之成因复杂的认识[18-19],本次调查中专家对于冠状动脉血运重建后双心疾病的辨证分型意见同样多集中于复合证型。

一者情志疾患以心、肝、脾为主要病位,以气滞、气郁为主要病机,凡言及焦虑、抑郁,气机不畅必然脱不开干系,气滞存在于双心病的各阶段,是干扰双心疾病的重要因素,正如《灵枢·本神》指出“愁忧者,气闭塞而不行”。七情失调可扰乱气机运行,导致气机滞塞,而情志疾病引发心系疾病的重要原因在于气机郁滞,血脉不通,气血不得畅达周身,故而进一步形成血瘀[20-21]。二者无论是冠状动脉旁路移植亦或是经皮冠状动脉介入治疗,均为有创操作,且术中外物侵入,以致气血散轶,脉体受损,旧瘀或未尽除,新瘀却可已生,故凡行冠状动脉血运重建术的病人,必然留瘀于内,或为有形之瘀如血小板系统活性异常,或为无形之瘀如血管内皮损伤[22]。情志疾病往往又与血瘀关系密切,《医林改错·血府逐瘀汤所治致症目》:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀”“急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀”“俗言肝气病,无故爱生气,是血府血瘀”。瘀血是“胸痹心痛”继发“神志病”的关键病理因素,瘀血内结,壅塞不通,心神不得心营滋养,出现气机失调、心失所养等郁症表现。

三者行冠状动脉血运重建的病人群体中,存在不良饮食习惯者不在少数,胆固醇、低密度脂蛋白水平异常,体内精微结聚,脂质废物沉积,形成有形之痰阻滞脉道,如《金匮要略·心典》谓:“胸中,心阳……阳痹之处,必有痰浊阻其间耳”。痰浊中阻,郁遏气机,胸阳不展是胸痹发病的重要因素。古语云:“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”,情志疾病多从痰论治,痰性流动,痰性流动。痰之为病,变化无恒,痰随气行,阻于咽喉则病梅核气;痰浊蒙蔽心神,则病为癫,喜怒无常,精神抑郁;或因湿浊酿痰,因情志不遂,气郁生痰,致使痰浊内盛。既可因肝风内动,协风上扰,蒙蔽心神;又可因痰火内盛,闭扰心神,致使神明失主,扰乱情志[23]。因此,痰凝常可祸及君主扰乱神明则情志异常,是双心疾病发病的重要因素。

更重要的是,血(水)能载气,气能行血(水),无论发生气滞、血瘀、痰凝何种病机演变,均可互为因果进行衍生,最终形成复合因素。拆分证素进行分析,本次调查确立的冠状动脉血运重建后双心疾病的7个证型当中,气滞共出现4次,血瘀共出现4次,痰凝共出现5次,其核心病机可见一斑。

3.2 间杂致病,实证为主

冠状动脉血运重建术病人以中老年人居多,脏腑的功能活动逐渐衰退,正气不足。心为君主之官,主血脉,五行属火,为阳中之阳。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”强调了阳气对人体的重要性。心脏依赖阳气的温煦、推动作用使血液周而复始运行来维持其生理功能正常。一旦心气受损、心阳虚衰,寒从内生,阳气推动无力,则血行迟滞,脉络瘀阻,不通则痛,发为胸痹、心痛。因此,冠状动脉血运重建后双心疾病为本虚标实之证。《经》云:“阴之生实奈何?岐伯曰:喜怒不节则阴气上逆……故曰实矣”,论述了内生之疾发为实证的机制,并明确指出了情志因素在其中扮演的重要角色,与现代医学身心医学理论的认识如出一辙[24]。正如本研究确立的冠状动脉血运重建后双心疾病证型中,多为间杂证型,且以实证为多,无一纯虚无邪者,与《内经》中所载情志参与的致病过程多发为实证的理念如出一辙。而气滞、血瘀、痰浊等实邪阻滞日久,经络不畅,机体失养,则因实致虚耗伤正气而发为气虚,形成虚实夹杂之证。

3.3 不足与展望

所谓“医之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?……地势使然也”,由于本研究咨询专家主要集中于东北3省、华北3省、华东2省、华中1省及西北1省地区;华南及西南地区涉及地域较少。虽然参评专家众多、权威系数处于较高水平,但研究结果仍具有一定局限性,其精确度和普适性仍存在可提升的空间[25]。但这并不影响本研究得出的冠状动脉血运重建后双心疾病辨证分型作为初步结论供诸家参考,也为中医药更好地在该领域发挥作用提供了助力。