基于THRIVE模型的动机性访谈对中青年脑卒中恢复期病人创伤后成长的干预研究

张静静,赵苏梅,王晶晶,聂礼平,肖 梦

美国心脏协会与美国国立卫生研究院在对2019年全球疾病负担研究要目(GBD)研究数据中发现1990～2019年脑卒中事件中,存在数量上的绝对增加趋势和年龄上的绝对下降趋势[1]。我国脑卒中形式更不容客观,疾病负担均超过全球平均水平,且呈现年轻化趋势[2]。中青年卒中病人较老年病人来说,卒中后的生存时间增加,也会经历更长久的身心问题。研究[3]显示,卒中后幸存者可能发生较高的心理问题,存在较差的生活质量。且持续性高水平的焦虑抑郁和疲劳等问题可能导致卒中后无法返回工作岗位的风险[4]。另有报道[5]显示,我国病人早发型脑卒中后抑郁(PSD)(卒中后1个月)是卒中后5年不良预后的独立危险因素,PSD的严重程度也与不良预后相关。一项对中青年病人在恢复期康复体验的质性研究中显示[6],在面对卒中这种创伤性事件来说,既有焦虑抑郁等负性情绪产生,也有提升自我生命价值等正性积极康复体验。而正性积极康复体验对卒中后的康复锻炼有促进作用,并在一定程度上降低疾病复发[7]。个体在与创伤性事件做斗争的过程中产生的正性积极情感体验即创伤后成长(post-traumatic growth,PTG),并强调其具有动态变化特点[8]。研究[9]表明,卒中幸存者通过积极应对和配合康复治疗,可提高PTG水平,更有利于疾病的康复治疗。动机性访谈(motivational interviewing,MI)是通过访谈手段帮助个体克服其在创伤性事件产生的矛盾心理,以此来强化其内在改变动机[10]。THRIVE模型名称是由其6个步骤的单词首字母组成,依次包括自我评估(Taking stock)、酝酿希望(Harvesting hope)、创作新故事(Re-authoring)、识别变化(Indentifying change)、评估变化(Valuing change)、在行动中变化(Expressing change in action)[11],THRIVE模型是个体在创伤后积极心理应对的研究成果,已应用在PTG的练习中[12],本研究将MI与THRIVE模型相结合,构建基于THRIVE模型的MI方案,并对中青年脑卒中恢复期病人PTG进行干预研究,现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样,抽取2019年9月至2021年8月在我院就诊的并完成干预流程的中青年脑卒中病人75例,男57例,女18例,年龄26～59岁。采用随机数字表法进行分组,观察组38例,年龄26～59岁;对照组37例,年龄33～59岁。纳入标准:(1)年龄18～<60岁;(2)确诊为脑卒中;(3)生命体征平稳,神志清楚,自愿配合访谈。排除标准:(1)合并其他器官严重疾病;(2)听力智力精神障碍无法配合访谈;(3)无法坚持访谈,主动退出。退出标准:(1)访谈未结束,出现病情恶化等严重问题,无法继续配合研究;(2)院外访谈失访。病人及家属均知情同意,本研究获得医院伦理委员会论通过。

1.2 干预方法

1.2.1 建立干预团队 本研究主要是积极心理干预,因此在干预前首先成立干预团队,邀请临床心理咨询师和拥有国家心理咨询师资格的主管护师加入,并负责干预方案的设计。干预前,由临床心理咨询师负责对整个团队进行培训,明确THRIVE模型框架,学习MI的相关理论概念、操作技巧、操作方法,并对主要访谈护士进行资格测试和实践演练,最终确定其具备MI资格。

对照组采用传统心理护理干预方法:(1)跟病人亲切交流,取得病人信任,交流过程中,评估病人现有心理情况,并采用积极乐观的方式进行引导疏导相应的心理问题。(2)心理护理过程中,通过脑卒中知识宣传手册和画报进行知识支持,及时给予病人在疾病认知上的错误点进行教育,改变治疗信心不足心理。(3)对病人家属和亲友进行健康宣教,鼓励增加陪伴和支持情感,缓解病人的内心孤独和无助感。(4)住院期间,随时解答病人各种心理困难问题,出院后,定期随访,并关注其心理状态。

观察组实施基于THRIVE模型的MI方案:(1)首先利用思维导图进行干预框架图的设计,包括六个步骤及每个步骤的干预目标(见图1)。(2) 团队成员在查阅文献的基础上,构建干预方案,并邀请院内脑卒中临床专家、临床心理咨询师、临床护理专家等参与团队方案的讨论和修改,经过两轮修改最终形成基于THRIVE模型的MI方案。MI方案包括住院的3次+出院后的2次,访谈选择病人当天治疗后,每次30 min左右,以谈话内容进行完,病人不感到疲劳为宜,5次访谈时间为:入院后第2～3天、入院后第7～8天、出院前一天,出院后1个月和出院后2个月。每次访谈前根据THRIVE模型明确访谈目的,确定相关问题的提纲。(3) 干预方案。①初访(T、H)访谈提纲。a.请谈谈您患病时的心理感受?b.您反思过以往生活方式和情绪问题吗?有哪些您认为可能导致患病的危险行为?c.您现在住院了,主要是谁来照顾您呀?d.您现在最大的希望是什么?您相信自己可以成功吗?e.您有什么生活上的需要,都可以跟我说,最希望能得到哪方面的帮助呢?实施护理措施。a.评估病人饮食习惯、锻炼情况、睡眠,家庭和社会支持,评估其心理状态和对疾病的认知情况。b.根据病人的年龄和教育水平选择适合的健康教育方式,普及脑卒中的危险和复发因素等,告知积极心理情绪对疾病恢复和预后尤为重要。c.做好倾听,鼓励病人说出与疾病相关的经历和疾病困扰,并进行积极的应对和回应。d.引导病人进行自我审视,以往的生活方式和情绪对疾病的影响,挖掘其自我改变的内在动机。e.讲述卒中后通过积极治疗,重新返回工作岗位并取得不错改变的成功案例,重塑病人对生命的希望。②第2次访谈(R)提纲。a.患病后,您觉得有哪些改变让您觉得自己越来越向好的方面发展?b.在跟疾病的斗争中,哪些让您感触较深?c.为了改变之前不好的生活习惯,您做了哪些努力呀?d.疾病在您的生命中,有什么重要作用?实施护理措施。a.评估病人思维方式,并提出希望感,帮助其转变思维方式,实现从“悲观”思维到“乐观”思维的转变。b.鼓励病人说出自己以往的成长故事,以此引导病人将脑卒中当成一种挑战,引导其学习应对疾病的相关策略。d.共同制定心理成长计划,鼓励病人自律,改变不良情绪和生活习惯。③第3次访谈(I、V)提纲。a.应对压力的解压技能掌握哪些?效果?b.最近有没有感受到自己的积极变化?c.患病后,哪些事情让你觉得特别感动的?实施护理措施。a.教会病人解压技能,包括深呼吸,放松训练,正念疗法等。b.通过记录每日的情绪日记,记录自己的情绪和感动。c.引导病人对自身的积极变化进行评估,及时予以反馈和肯定。④第4、5次访谈(E)提纲。a.您对未来有什么期待?b.最近有没有遇到生活上的困难,得到解决了吗?c.有没有遇到消极情绪?您是如果应对的?以后呢?实施护理措施。a.鼓励病人在实际行动中的成长事件,告知病人养成记录积极情绪带来的好处,进行成果巩固。b.指导病人在生活中积极与家人沟通,获得理解和支持,保持积极情绪和良好的生活方式。

1.3 评价指标

1.3.1 中文版简化创伤成长量表(Chinese Post-traumatic Growth Inventory,C-PTGI) 采用TEDESCHI等[13]在1996年研制,我国学者汪际等[14]2011年翻译修订的C-PTGI测量病人的PTG水平。汉化后的C-PTGI共有20个条目,每个条目计分0～5分,总分0～100分,分为人生感悟、新的可能性、个人力量、自我转变、与他人关系5个维度。总量表Cronbach′sα系数为0．874,各维度Cronbach′s α系数在0.611～0.796。

1.3.2 心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)[15]采用杜姣翻译并简化而来的DT测量病人的心理痛苦程度和问题,Cronbach′sα系数为0.808。DT共有两部分组成,温度计有11个刻度,评分0～10分,得分越高表示心理痛苦程度越重,即≥5分提示需要临床干预。问题列表包括39项问题:实际问题(6)、人际关系(3)、情绪问题(9)、身体问题(17)、思维能力(3)、宗教/信仰(1)。

1.4 评价时间 各指标收集时间放在干预前、干预后4周和干预后12周。

1.5 统计学方法 采用t检验、方差分析、LSD检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人完成干预情况及一般资料比较 2组开始进行院内干预各40例,对照组有3例失访未收集到完整指标,观察组有2例未完成出院后的访谈计划,共退出5例(6.25%),完整完成干预者75例(93.75%),共搜集到观察组38例和对照组37例,2组病人一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 干预前后2组病人C-PTGI总分及维度得分比较 干预前2组病人C-PTGI总分及维度得分比较差异均无统计学意义(P>0.05),干预后观察组C-PTGI总分及维度得分均高于对照组(P<0.05);在自我转变、与他人关系和C-PTGI总分上2组干预前后差异均有统计学意义(P<0.05),其中干预后4周和12周观察组在自我转变、与他人关系均较高于干预前(P<0.01),干预后12周对照组在自我转变、与他人关系均较高于干预前(P<0.05);在新的可能性和个人力量上,干预后4周和12周观察组均高于干预前(P<0.01),而对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 干预前后2组病人C-PTGI及维度得分比较分)

2.3 干预前后2组病人DT得分、差异问题比较 干预前2组病人DT得分、差异问题比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后DT得分观察组均低于对照组(P<0.05～P<0.01),差异问题观察组均少于对照组(P<0.05);组内干预前后各时间点比较,对照组干预前后DT得分差异无统计学意义(P>0.05),观察组干预后得分均明显低于干预前(P<0.01);干预后12周,观察组在“与家人相处、睡眠、疲乏/疲倦、悲伤、担忧、恐惧和抑郁”问题上均较干预前有所降低(P<0.05),对照组较干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表3、4)。

表3 干预前后2组病人DT得分比较分)

表4 干预前后2组病人DT差异问题比较(n)

3 讨论

3.1 研究对象PTG基线水平 本研究选取中青年脑卒中病人为研究对象,年龄26～59岁,基线PTG平均值为(52.997.93)分,这高于唐浪娟等[16]对60～80岁老年群体的(49.68±7.56)分。略低于王丹等[17]对平均年龄为(51.63±6.65)岁的中青年脑卒中群体的(54.93±14.97)分。显著低于杨亚平等[18]对平均年龄为(51.38±7.07)岁的中青年脑卒中群体的(60.40±13.38)分,这可能与研究对象的选择不同有关,研究显示[19]PTG受多种因素影响,向红霞等[20]认为,年龄越大,PTG越高,而杨亚平等[18]认为年龄越大,PTG越低。年龄对PTG的影响尚有争议,应该进行更为细致的年龄段的划分,因此粗略通过平均年龄去判断年龄对PTG的影响,确实有可能得出相反的结论。

3.2 基于THRIVE模型的MT方案对PTG的影响 本研究显示观察组PTG在进行5次MT后,PTG得分从(52.74±8.48)分提升到(70.56±6.36)分,而对照组在进行传统心理护理干预后,PTG得分从(53.25±8.55)分仅提升到(59.82±6.15)分,可见长期干预效果,基于THRIVE模型的MT方案显著优于传统心理护理,且在干预4周后,PTG就较干预前表现出显著性升高,提升至(64.25±7.82)分,而对照组差异无统计学意义(P>0.05),可见短期干预效果,基于THRIVE模型的MT方案也显著优于传统心理护理。本研究只是追溯到3个月的研究效果,并未进行更长远的观察,因为PTG会随着卒中时间的变化而变化,KELLY等[9]研究发现卒中后的1～6 个月会出现PTG,6个月后会逐渐升高。经干预后的PTG是否会出现叠加效应,这个建议在后期的研究中进行。对脑卒中病人PTG的研究更具有现实意义。细致分析看,干预4周后和12周后,观察组各维度得分均高于对照组,尤其在人生感悟、新的可能性和个人力量上,更体现访谈方案的有效性。这可能与本研究的MT访谈方案是基于THRIVE模型的访谈,THRIVE模型的6个步骤是基于个体在受到创伤后积极应对的成果,对PTG更具有针对性的作用,因此,在各个维度的提升上优于传统心理干预。

3.3 基于THRIVE模型的MT方案对心理痛苦的影响 有研究显示[21-22],PTG与心理痛苦呈现显著负相关(r=-0.502,P<0.05),因此本研究在采集评价指标时,纳入了心理痛苦指标,并对痛苦指标的诸多问题,在干预前后进行分析,结果显示观察组干预后,心理痛苦分数较对照组和干预前均显著降低,而对照组干预前后无显著变化,说明基于THRIVE模型的MT方案对心理痛苦的干预有成效。细致分析看,主要集中在“人际关系”“身体问题”和“情绪”三个大项的改变上,即与家人相处方面;睡眠、疲乏/疲倦;悲伤、担忧、恐惧和抑郁几个问题上,效果显著。最主要影响的是情绪问题,这可能与基于THRIVE模型的MT方案主要是针对心理方面的积极干预有关,脑卒中作为应激源,会导致病人出现不同程度的负性情绪[23],病人长时间沉浸在负性情绪中,会阻碍其自我反省、思考以及对疾病的积极应对、积极情绪的发展[24],因此会阻碍病人的PTG。通过积极心理干预,提升病人积极心态去应对疾病,随着PTG的提升,病人悲伤、担忧、恐惧和抑郁等负性心理情绪显著减少,并促进病人良好的睡眠,减轻疲劳,这起到正向促进的作用。

综上所述,在脑卒中的临床干预中,需要关注中青年脑卒中病人这一特殊群体的PTG,基于THRIVE模型的动机性访谈能减少心理痛苦问题和程度,提升其PTG水平,值得在临床推广应用。