大脑中动脉重度狭窄病人Apollo支架植入术后再狭窄的影响因素及最佳受益人群分析

陈秀晓,牛 超,贾 倩,董中君

大脑中动脉(MCA)属于颈内动脉主要分支,为脑区的主要血运供应血管。MCA狭窄属于常见的颅内动脉狭窄类型,因颅内大脑中动脉管腔内可能存在动脉硬化引起的斑块,进而导致大脑中动脉狭窄的形成[1-2]。随着微创手术的发展成熟,对于MCA狭窄病人在临床上主要给予支架植入术治疗。有研究[3]表明,Enterprise支架介入治疗适用于颅内径路纡曲病人,Apollo支架是颅内球囊扩张式支架,定位准确、操作简便。而脑动脉支架内再狭窄(ISR)属于一种严重的脑动脉支架置入术后并发症,该症的形成受多种因素影响。据相关研究报[4-5]道,ISR的发生率一般为3%～30%,其发生机制尚不明确,可能与支架因素(支架的种类、直径、长度、断裂等)、术者因素(支架贴壁不良、MORI分型、术后残余狭窄等)、病人因素(吸烟、年龄、饮酒、高血压、糖尿病等)有一定的关系。为尽量避免ISR的发生,研究导致ISR的相关影响因素分析则显得尤为重要。目前关于MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术后再狭窄的影响因素研究报道较少,因此,本文回顾性分析行Apollo支架植入术的MCA重度狭窄发生术后再狭窄的相关影响因素,进而确定该术的最佳受益人群,为今后临床治疗提供参考依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取邢台市第三医院2017年1月至2021年1月收治的MCA重度狭窄行Apollo支架植入术后病人142例资料。其中男92例,女50例;年龄45～69岁,平均年龄(55.26±4.13)岁。术后病人均口服他汀类药物及双联抗血小板药物。该方案通过我院伦理委员会的批准。

1.2 纳排标准 纳入标准:(1)经脑血管造影明确病人MCA血管狭窄≥70%重度狭窄;(2)均接受Enterprise支架植入术;(3)临床资料完整;(4)依从性好。排除标准:(1)存在本研究治疗药物及手术禁忌证;(2)伴发严重心脏、肺等重要脏器疾病;(3)具有精神疾病、语言沟通障碍;(4)具有动静脉畸形、动脉瘤或颅内肿瘤。

1.3 干预方法

1.3.1 Apollo支架植入术 术前采用计算机断层扫描血管成像或数字减影血管造影对病人的血管狭窄部位、长度等情况进行评估。术前给予阿托伐他汀(批准文号:国药准字H20051408,辉瑞制药有限公司)40 mg/d,双联抗血小板药物氯吡格雷(批准文号:国药准字H20000542,深圳信立泰药业股份有限公司)75 mg/d+阿司匹林(批准文号:国药准字J20171021,Bayer S.P.A.)300 mg/d治疗5 d以上。手术治疗:病人全身麻醉,采用改良Sddinger技术对股动脉进行穿刺,置入6F血管动脉鞘,动脉通道成功建立后,对病人进行肝素(批准文号:国药准字H20143110,河北常山)50 U/kg 剂量静脉注射,术中1 000 U/h追加。将导引导管置于颈内动脉C1段远端,在微导管引导下,在大脑中动脉M3段置入导丝,然后将微导管撤出,沿微导丝将球囊置于狭窄部位。缓慢扩张球囊,将球囊抽空后,对血管及狭窄改善情况进行造影确认,撤出球囊,再将Plus微导管沿微导丝送入,将大于狭窄段两端各3～5 mm的Apollo支架沿Plus微导管送入狭窄病变处,对支架位置进行造影释确认,位置适宜后,释放支架。术后给予病人常规头颅CT将排除颅内出血。并给予血压、心电动态监测,并继续口服阿托伐他汀及双联抗血小板药物6个月,之后改为阿司匹林单抗长期口服治疗。并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估病人手术前后神经功能受损状况。

术后半年对病人进行颅脑MRA复查,依据华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究(WASID)进一步评估支架内狭窄情况,一旦支架内狭窄≥50% ,即表示为发生支架内再狭窄。狭窄程度=[1-(狭窄管径/正常管径)]×100%。

1.3.2 造影分型 依据北京天坛医院提出的LMA分型,将MCA重度狭窄按部位分型分为A、B、C、D、E、F、N型7个亚型;形态学分型分为A、B、C型3个亚型;按路径分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3个亚型。

1.4 观察指标

1.4.1 病人Apollo支架植入术后再狭窄发生情况 对病人Apollo支架植入术后进行1年脑动脉造影追踪随访,检查再狭窄发生率。再狭窄指成功介入治疗手术,受治疗脑动脉局部损伤后“愈合”反应而造成局部血管腔的再次狭窄。

1.4.2 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel指数 依据NIHSS评估病人的神经功能缺损情况[6],满分42 分。正常或基本正常为0～1分;1～4 分:小卒中或轻度卒中为1～4分;中度卒中为5～15 分;中至重度卒中为15～20 分;21～42 分为重度卒中。神经受损越严重,得分越高。依据Barthel指数[7]对病人的日常生活活动状态进行评估,满分100 分,重度依赖≤40分;中度依赖41～60分;轻度依赖 61～99分。得分越高,病人的生活依赖性越低。

1.4.3 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较 采用南京科进实业有限公司KJ-2V7M经颅多普勒超声仪检测病人MCA狭窄段舒张末期血流速度(EDV)及收缩期峰值血流速度 (PSV)。分析病人术后再狭窄单因素。

1.5 统计学方法 采用χ2检验、独立样本t检验、配对t检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 病人Apollo支架植入术后再狭窄发生情况比较 经对1年追踪随访,发生再狭窄23例,占比16.20%;无再狭窄119例,占比83.80%。

2.2 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel指数比较 治疗后病人的NIHSS评分低于治疗前,Barthel 指数高于治疗前(P<0.01)(见表1)。

表1 治疗前后病人的NIHSS评分及Barthel 指数比较分)

2.3 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较 治疗后病人的EDV及PSV均低于治疗前(P<0.01)(见表2)。

表2 治疗前后病人的MCA狭窄段血流速度比较

2.4 病人术后再狭窄单因素分析 无再狭窄组和再狭窄组病人形态学分型、径路分型差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01),再狭窄组吸烟率、2型糖尿病率、短暂性脑缺血发作率、术后残余狭窄率及重度病变狭窄率均高于无再狭窄组,差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01);2组部位分型、性别、年龄、高血压、高血脂症、冠心病率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 病人术后再狭窄单因素分析

2.5 病人术后再狭窄多因素logistic回归分析 自变量为吸烟、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄,赋值为1与0,1表示有吸烟、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄,0表示不吸烟、无2型糖尿病、无短暂性脑缺血发作、无术后残余狭窄。多因素分析结果显示,吸烟、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄为术后发生再狭窄的危险因素(P<0.01)(见表4)。

表4 病人术后再狭窄多因素logistic回归分析

3 讨论

MCA属于颈内动脉最主要的一个分支,其自身分为M1～M5段5个阶段,其中M1段为最重要的部位,是MCA的起始[8]。MCA又统称为生活血管,该决定着机体的语言、感觉、肢体活动,思维分析能力等。在临床上左侧MCA堵塞病人会有语言功能障碍、口角歪斜、右侧肢体麻木或偏瘫等症状;右边MCA堵塞病人则会出现左侧肢体麻木或偏瘫等症状[9]。现阶段,临床上治疗脑动脉狭窄主要包括药物、外科手术及血管支架治疗3种办法[10]。当管腔狭窄<50%时,一般采用服用丙丁酚(P)、阿斯匹林(A),他汀类(S)药物治疗,即常说的PAS疗法。当血管狭窄≥50%时,常会给予颈动脉膜剥脱手术或者在狭窄的血管放置血管支架使管腔扩大治疗。临床研究发现,MCA M1段重度狭窄发生率较高,尤其可导致病人产生非常高的致残、致死率[11]。

目前对重度狭窄病人主要行血管支架治疗。Enterprise支架属于一种径向力较强的闭环自膨式支架,现在多用于一些复杂病变MCA狭窄中[12]。Apollo支架是我国第一个专用颅内球囊扩张式支架,其定位准确,无需预扩张,操作简单,对穿支血管影响小。杜亚强等[13]研究显示Apollo支架置入治疗症状性颅内动脉狭窄症状改善率高,再发卒中及血管病变加重率低。苏旭东等[14]研究显示Apollo支架治疗症状性颅内动脉狭窄可明显减少术后再狭窄的发生。本研究结果表明,该支架植入术后病人再狭窄发生率为16.20%,说明Apollo支架植入术治疗MCA重度狭窄有效。另外胡艳等[15]研究结果证实,经支架治疗后随访病人的NIHSS评分显著降低;本研究结果亦表明支架植入术后病人的NIHSS评分降低,Barthel 指数升高。上述研究结果相一致均表明支架植入术可明显改善病人的神经缺损状况及生活活动状态。除此之外赖穗翩等[16]研究指出,支架成形术能明显降低症状性MCA重度狭窄病人的EDV及PSV,减少血管狭窄、狭窄血管缺血事件等不良事件的发生;本研究结果进一步证实支架植入术有助于EDV及PSV的降低,均表明支架植入术有助于病人狭窄段血流速度的恢复。

周斌等[17]研究表明,M1段为MCA重度狭窄病人斑块的主要部位,表现为偏心形,同时指出脑梗死的发生与斑块内出血有一定的关系。这可能与MCA M1段重度狭窄急性闭塞以后,动脉粥样硬化斑块会引起管腔狭窄进而导致大面积的脑梗死出现有关。另有研究[18-19]指出,长期高血糖、高血脂、高血压、高同型半胱氨酸控制不良、吸烟、过咸、过油等不良饮食习惯等均会引起大脑动脉粥样硬化,进一步导致血管狭窄的出现。本研究结果显示,吸烟、2型糖尿病为MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术后再狭窄的影响因素。究其原因可能是糖尿病病人过高的血糖造成机体内皮细胞功能异常、促进平滑肌细胞过度增殖、纤溶与凝血失衡及加强血小板聚集反应有关;另外吸烟能够使血小板聚集性增强、纤维蛋白原升高、损伤血管内皮,促进儿茶酚胺释放,造成血液流速减慢及动脉痉挛,有助于血栓的形成,因此术后禁烟及糖尿病控制有利于降低动脉狭窄的发生[20-21]。除此之外本研究还指出形态学分型、径路分型、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄及病变狭窄程度是术后再狭窄发生的影响因素,经术后再狭窄多因素logistic回归分析表明,吸烟、高血压、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄为术后发生再狭窄的危险因素,吸烟、高血压、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄可作为术后再狭窄的预测因素,由此可知,MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术最佳受益人群理论上应不存在术后再狭窄的预测因素。但受样本量限制,本研究结果有待扩大化的中心试验证实。

总之,MCA重度狭窄病人Apollo支架植入术可明显降低病人术后再狭窄的发生率及神经缺损状况,提高病人的日常生活自理能力,恢复血流速度,而导致术后再狭窄的影响因素较多,吸烟、高血压、2型糖尿病、短暂性脑缺血发作、术后残余狭窄均为术后再狭窄的预测因素。