高危急性胆囊炎PTGD后行LC时机选择及手术延期的影响因素

姜 海,李 磊,窦贺贺 ,王如意,徐志鹏,邱兆磊,王振杰

随着我国社会老龄化程度的加深,高危急性胆囊炎的发病率也逐年增高。常规的急诊腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)处理高危胆囊炎病人存在手术难度大及术后并发症较多的风险[1-2]。经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)成为治疗此类病人的有效手段之一[3]。但是病人急性炎症期渡过后,进一步行LC的手术时机尚无定论[4-6],因此,了解高危急性胆囊炎病人PTGD后最佳手术时间,分析影响手术的相关因素,对改善病人预后意义重大。基于此,本研究回顾性选取我院收治的高危急性胆囊炎病人资料,旨在进一步分析高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间及影响手术的危险因素,现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用查询电子病例系统及电话随访的方式,回顾性收集2016年9月至2022年3月我院收治89例符合纳排标准的高危急性胆囊炎病人临床资料。纳入标准:(1)病人诊断均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》中急性胆囊炎中的重度胆囊炎的相关标准[7];伴有合并或不合并胆囊结石,影像学提示局部可能黏连严重,解剖结构不清,组织分离困难,自身身体条件差,合并心肺功能不全、高血压、糖尿病等。(2)符合PTGD的穿刺指征。PTGD穿刺指征如下:① 合并有心、肺、肝、肾等脏器基础疾病或功能不全,入院时无法耐受麻醉及手术的病人;②急性胆囊炎,胆囊积脓,持续发热,保守治疗无效;③病人发病时间超过 72 h,并且影像学检查显示胆囊壁增厚超过4 mm,并伴有较重的临床症状;④病人感染症状严重,逐渐发展至全身,伴菌血症、败血症甚至脓毒血症。(3)均可获得相应病人的住院详细资料及出院后随访资料,家属均知情,且签署知情同意书。排除标准:(1)重要临床数据缺失;(2)PTGD后因其他非胆囊疾病行腹部手术而切除胆囊;(3)发病主要诊断不是急性胆囊炎,如胆管炎、胆管结石或者肝脏、胆囊肿瘤,而急性胆囊炎为次要诊断;(4)严重心、肺、脑血管疾病,本身不能耐受手术。本研究试验设计经伦理委员会通过。

1.2 研究方法 入选病人均系高危急性胆囊炎急性期行PTGD 治疗,PTGD 操作严格遵照相关操作要求进行。具体操作如下:选择仰卧位,在超声引导下明确穿刺轨迹并显示穿刺成功后,置入8F引流管外接引流袋。在引流期间,采用浓度为0.5%的甲硝唑溶液对引流管进行间断冲洗,待病人炎症指标及相关临床症状改善后出院。出院后门诊随访,待病人临床症状消失、脏器功能恢复、无手术禁忌证时,收入院手术。手术均在全麻下首先采用LC治疗,主刀医生均系本院高年资有资质医生主刀。手术操作如下:手术优先采用腹腔镜下胆囊切除术,行全身麻醉,病人仰卧位,分别作1个主操作孔和2个辅助操作孔,置入手术器械,对胆囊三角区进行解剖,离断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊病变组织,缝合穿刺点。必要时中转开腹手术。所有病人切除病理均系良性炎症病变。

1.3 分组及观察指标 根据PTGD后行LC间隔时间不同分为:A组(时间≤4周),B组(4周<时间≤8周),C组(8周<时间≤12周)。观察3组病人围手术期及手术相关指标:术后出院时间、术后排气时间、术后第一次进食流质时间、术后首次下床时间、手术时间,中转开腹与术后并发症情况,其中微小并发症包括手术切口局部感染、尿路感染、戳卡孔感染等,严重并发症包括腹腔内出血、胆漏、肠漏等。对比各组病人PTGD带管并发症、穿刺管脱落再次置管、出血及穿刺管相关感染发生率。

将PTGD穿刺管脱落、出血、穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周),与并发症发生率高的C组(8周<带管时间≤12周)再次比较分析。根据电子病历系统及电话随访收集AB组与C组临床资料,包括既往腹部手术史、性别、术前胆囊壁厚度、年龄、结石、既往胆囊炎病史、高血压史、冠心病史、是否伴有黄疸、穿刺前白细胞、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素等,并分析PTGD后影响手术延期的危险因素。

1.4 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析、LSD法、χ2检验、χ2分割法和logistic回归分析。

2 结果

2.1 各组病人围手术期指标比较 A组、B组和C组病人首次下床时间差异无统计学意义(P>0.05)。B组术后第一次进食流质、术后出院时间、术后排气时间均明显低于A组、C组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 3组病人围手术期指标比较

2.2 各组病人手术情况与术后并发症比较 A组、B组均有1例出现中转开腹部情况,均系胆囊三角显示不清与周围组织粘连致密。C组出现6例中转开腹情况,2例系胆囊三角粘连致密,4例系肠管、胆囊床之间纤维素样粘连无法暴露。术后微小并发症:原PTGD穿刺处感染(A组5例、B组2例、C组5例),尿路感染(A组2例、B组1例、C组3例),戳卡孔处感染(A组2例、C组1例),手术切口感染(A组1例、C组2例);严重并发症:A组和C组各1例,均系术后引流管发生胆漏,增加引流管放置时间,后期引流量减少后,均顺利治愈。

B组、C组手术时间均明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。C组中转开腹率明显高于A组和B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组和C组病人严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。B组微小并发症发生率明显低于A组、C组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 各组病人手术情况与术后并发症比较

2.3 各组病人带管并发症的比较 89例病人中引流管脱落12例(13.48%),均因家庭护理不当引起;8例(8.9%)重新置管,4例(4.5%)脱管后观察,无腹痛胆漏等自行好转;出血6例(20.7%),对症药物止血后好转;穿刺管相关感染9例(10.11%),病人行抗感染治疗后痊愈。

C组穿刺管脱落、出血、穿刺管相关感染率均明显高于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 PTGD病人带管相关并发症的对比[n;百分率(%)]

2.4 影响手术危险因素的单因素分析 根据PTGD带管并发症的不同将病人为AB组(带管时间≤8周)与C组(8周<带管时间≤12周)。2组病人性别、既往胆囊炎病史、伴有黄疸人数所占比例、白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术前胆囊壁厚度、腹部手术史、结石、年龄、高血压史、冠心病史、糖尿病病史差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 影响手术危险因素的单因素分析[n;百分率(%)]

2.5 PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析 以病人是否延迟手术为因变量(是=1,否=0),以术前胆囊壁厚度、腹部手术史、结石、胆囊炎病史、高血压史、冠心病史、年龄为自变量建立二元logistic回归。结果显示PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、年龄≥65岁在模型中有统计学意义(P<0.05～P<0.01),且均为影响病人PTGD后发生延迟手术的危险因素(OR>1)(见表5)。

表5 PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析

3 讨论

临床上经常遇到一些高危急性胆囊炎病人(本文指病人病程在72 h以上、局部炎症重但无胆囊穿孔表现、而且重要脏器功能受损严重不能耐受急诊手术者),常使用PTGD术迅速解除胆囊内胆道梗阻,恢复胆汁引流通畅,减轻胆囊炎症,待病人一般条件恢复后再实施胆囊切除术[8-10]。《Tokyo Guidelines(2013)》《Tokyo Guidelines(2018)》中提到,对于早期无法耐受 LC 的部分中度及重度急性胆囊炎病人,保守治疗无效,应该首先推荐PTGD[11-14]。但是,目前关于高危急性胆囊炎PTGD后行LC的最佳手术时间仍然存在一定的争议[15]。因此,本研究将病例资料进行了回顾性分析,旨在为 PTGD 后 LC 治疗最佳时机选择提供依据。

既往研究[16-17]认为PTGD后2～4个月行 LC 手术,炎症已明显缓解,术中亦不易出血。也有研究[18-19]称PTGD后24～72 h,胆囊炎症明显缓解,此时进行LC手术,胆囊萎缩程度及周围粘连程度对LC手术的影响较小。KIM等[20]研究表明PTGBD后3周以上就可考虑行胆囊切除术。本文结合多种学者观点,根据间隔时间的不同划分为A组(时间≤4周),B组(4周<时间≤8周),C组(8周<时间≤12周)。研究结果认为B组是高危急性胆囊炎PTGD后最佳LC手术时间。本研究各组之间的首次下床活动时间差异无统计学意义,B组第一次进食流质时间、术后出院时间和排气时间均短于A组和C组。考虑可能原因是B组和C组病人手术时间短,术中牵拉少和麻醉时间短等多重因素对病人胃肠活力影响较小所致,A组和B组中转开腹率又低于C组,中转开腹会导致手术操作对病人肠道进行过多的牵扯,从而使肠道恢复时间延长。A组虽然中转开腹率偏低,但我们认为此时期胆囊三角仍旧存在不同程度水肿,游离胆囊三角时间延长,这可能是造成手术时间延长的主要原因。C组伴随着PTGD带管时间的延长会出现胆囊萎缩,局部网膜纤维素包裹等并发症,均会使 LC手术的难度增加,使中转开腹率大大增加[21]。

ROGERS等[22-23]研究指出:PTGD治疗2个月内复发率为6% ,PTGD不能根治胆囊炎,带管时间越长往往就会并发症越多。本研究中B组的带管并发症没有因为较A组时间延长而增加,但是随着带管时间的进一步延长,C组的带管并发症出现增多趋势。所以笔者将PTGD穿刺管脱落、出血、穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周),与并发症发生率高的C组(8周<带管时间≤12周)再次比较,行多因素logistic分析结果显示,PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、年龄是高危急性胆囊炎PTGD后影响手术延期的危险因素。分析其原因可能为:若PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm,往往说明胆囊炎症较为严重,胆囊炎症会引起胆囊和胆囊周围组织水肿渗出,病人PTGD术后炎症消除时间较长,从而影响行LC的手术时间[24]。既往有腹部手术史的高危急性胆囊炎病人,高龄且合并腹腔粘连可能,从而手术难度进一步增加,使得病人及其家人更倾向于选择延迟手术,甚至可能会影响外科医生对病人病情的判断[25]。临床工作中需针对上述术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、高龄等影响因素,制定相应的干预对策。

综上所述,高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间为4～8周,PTGD后影响延期手术的危险因素包括术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、高龄,临床需尽早识别影响手术的相关危险因素,制定对应的个体化治疗方案。该研究由于样本数量有限,并且存在其他不确定的临床干扰因素,所得结论可能还需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。