介入栓塞和开颅夹闭治疗伴有脑内血肿的动脉瘤性蛛网膜下腔出血疗效研究

孙剑虹 史利根 徐鹏雷 俞学斌 张建民

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重的出血性脑卒中，具有高死亡率和高致残率[1]。aSAH 发病后30 d 内患者死亡率约为35%，幸存者中近一半存在严重神经功能障碍[2]。此外，aSAH 好发于年轻患者，而aSAH 伴脑内血肿发生率约为30%[3]，与单纯aSAH 患者相比，伴随脑内血肿的aSAH 患者预后不良风险更高[4-5]。目前对于伴有脑内血肿的aSAH 患者治疗方式主要有开颅夹闭和介入栓塞两种，但开颅夹闭处理动脉瘤时同时清除脑内血肿对患者预后的影响及其与介入栓塞的疗效比较，目前还缺乏相关的临床证据。本研究回顾分析了近年来资料完整的伴有脑内血肿的aSAH 患者临床数据，以期阐述该类疾病的临床特征及不同干预方法预后结果，为该类患者临床决策提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016 年1 月至2021 年1 月就诊于绍兴市人民医院22 例和浙江大学医学院附属第二医院112 例诊断为aSAH 伴有脑内血肿且资料完整的患者。纳入标准：（1）CT 证实伴脑内血肿的aSAH 患者；（2）CT 血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实为脑动脉瘤破裂；（3）年龄≥18 岁，术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≥13 分。排除标准：（1）其他原因如外伤、脑血管淀粉样变性等非动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血的患者；（2）合并脑室出血；（3）合并动静脉畸形；（4）合并恶性肿瘤；（5）术前发生脑疝，或GCS≤12 分；（6）数据缺失或不完整。所有患者均按照现行蛛网膜下腔出血诊疗指南接受标准治疗，包括控制颅内压、抗血管痉挛治疗、预防感染等[6]。本研究经浙江大学医学院附属第二医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2023）伦审研第（0727）号]，绍兴市人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-研015-01）。

1.2 方法 收集患者的人口统计学信息，包括性别、年龄、吸烟，以及高血压和糖尿病等基线资料。临床资料包括既往史、生命体征、入院时神经系统评分有关的临床特征及治疗方案。收集患者入院时的GCS、世界神经外科学会联合会量表（World Federation of Neurological Societies scale，WFNS）评分和亨特赫斯量表评分。神经功能损伤程度由GCS 评分确定：3～8 分为重度，9～12 分为中度，13～15 分为轻度。蛛网膜下腔出血的严重程度通过改良费舍尔评分（modified Fisher scale，mFS）评估[7]。通过影像学资料评估动脉瘤和脑内血肿特征：动脉瘤位置及大小通过CTA 及DSA 影像进行评估。血肿位置由入院后首次CT 检查确定，分为额叶、颞叶、额颞叶。脑内血肿体积通过多田氏ABC/2 公式测量，其中A 是CT 的最大出血直径，B是与A 成90°的直径，C 是出血的CT 切片的近似数量乘以切片厚度[8]。通过电话随访或门诊记录获得患者术后6 个月时改良Rankin 评分（modified Rankin scale，mRS）并评估患者神经功能预后，将患者术后6 个月mRS 0～2分定义为预后良好。根据治疗方案不同，将患者分为栓塞组与夹闭组，比较两组患者的基本信息、入院病情、动脉瘤、血肿特征及预后的差异，并进一步比较脑内血肿＜30 mL的两组患者术后6个月预后差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料及入院的临床资料比较 两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。两组患者入院时心率、收缩压、舒张压、GCS、WFNS 评分、Hunt-Hess 评分、mFS 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者入院的临床资料比较

2.2 两组患者颅内动脉瘤分布位置及与血肿特征比较 两组患者颅内动脉瘤分布位置比较，差异有统计学意义（χ2=11.380，P＜0.05）；栓塞组患者大脑后动脉动脉瘤比例显著高于夹闭组（P＜0.05），但大脑前动脉、大脑中动脉区动脉瘤分布两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者多发动脉瘤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。夹闭组动脉瘤显著小于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者血肿分布位置比较，差异无统计学意义（χ2=0.417，P＞0.05）。夹闭组患者脑内血肿体积大于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者颅内动脉瘤分布位置及血肿特征比较

2.3 两组患者术后6 个月预后比较 术后6 个月栓塞组患者mRS 显著优于夹闭组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组预后良好数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后6 个月预后比较

2.4 脑内血肿＜30 mL 的两组患者术后6 个月预后比较 脑内血肿＜30 mL 的两组患者，血肿体积比较差异无统计学意义（P＞0.05），但栓塞组患者术后6 个月时mRS 显著低于夹闭组，且预后良好比例显著高于夹闭组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 脑内血肿＜30 mL 的两组患者术后6 个月预后比较

3 讨论

对于aSAH 患者，早期处理责任动脉瘤是降低再出血风险的关键步骤。2002 年国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验结果提示，对于开颅夹闭和介入栓塞均无禁忌的aSAH 患者，介入栓塞组患者术后1 年存活率及患者神经功能评分均优于开颅夹闭组[9]，这提示对于大多数两种治疗方式均无禁忌的患者，选择介入栓塞可能更加适宜。对两种治疗方式疗效比较的研究发现，介入栓塞治疗总体临床预后优于开颅夹闭，但患者复发再出血率更高，因残留而需要二次治疗的可能性也更大，这提示介入栓塞治疗同样存在局限性[10]。临床面对某些亚群患者时，应考虑动脉瘤的位置、特征、载瘤动脉的解剖结构、是否伴有脑内血肿等多种因素，慎重选择治疗方式。此外，介入栓塞治疗费用相对昂贵，经济条件较差者难以承受，这也是临床多选择开颅夹闭术的客观原因。

aSAH 伴有脑内血肿并不少见，这部分患者往往有更加严重的临床症状，且提示更差的临床预后[11]。既往研究认为，早期积极开颅可能对伴脑内血肿的aSAH 患者预后有益[12-13]，但也有研究持质疑态度[5]，因而目前缺乏确切的临床证据支持该类患者的动脉瘤处理决策。既往研究结论的不一致可能源于患者病情严重程度差异过大，聚焦于轻症或重症患者更有利于得出有意义的研究结论。研究表明，对伴有脑内血肿的aSAH 患者，血肿大小与血肿位置会影响患者远期神经功能预后[14]。本研究中134 例伴有脑内血肿的aSAH 患者GCS 评分均≥13 分。两组患者间基线情况和入院病情严重程度无统计学差异，两组患者血肿位置比较也无统计学差异。虽然栓塞组aSAH 患者术后6 个月预后评分显著优于夹闭组，但预后良好患者比例与夹闭组间的差异不具有统计学意义，同时两组患者血肿大小存在显著差异，因此无法判断夹闭与栓塞对该类患者结局的影响。考虑到aSAH 患者脑内血肿＞30 mL 时存在脑疝风险，大多需要开颅夹闭同时清除血肿。但对于脑内血肿＜30 mL、且GCS≥13 分的患者，开颅夹闭与介入栓塞的优劣尚无定论。本研究对脑内血肿＜30 mL 的患者进一步分析显示，介入栓塞治疗后患者6 个月预后评分显著优于夹闭组，且预后良好比例显著高于夹闭组，提示对于伴有脑内血肿的aSAH 患者，若GCS≥13 分且血肿＜30 mL，介入栓塞治疗对患者良好预后有利。这与开颅夹闭因能清除颅内血肿而更可能帮助患者恢复神经功能的说法刚好相反，原因可能是对于存在脑内血肿的患者，开颅手术带来的额外风险超过了清除血肿带来的收益。Li等[15]研究发现，两种治疗方式在住院并发症的发生上存在显著差异，开颅夹闭患者更容易发生低蛋白血症、颅内感染、贫血等并发症。这可能是由于开颅夹闭对患者的机体损伤更加明显，且显著延长了患者所需的住院时间。同时还有研究表明接受开颅夹闭的患者术后出现脑血管痉挛的风险高于介入栓塞[10]。这些研究表明开颅手术为患者带来的额外损伤不可忽视，但对于颅内血肿过大、存在脑疝风险的患者，开颅手术无疑仍是首选。

本研究存在一些局限性。首先本研究是回顾性分析，不可避免存在一定选择偏倚。本研究中尽量将选择偏倚降低，通过严格匹配使得两组患者无论是在基线情况、入院病情还是血肿特征上均无统计学差异，因此结果相对稳健可靠。此外，对两组患者动脉瘤特征的分析发现，夹闭组患者大脑后动脉动脉瘤较少，动脉瘤较小。治疗大脑后动脉瘤存在较大的开颅夹闭难度，对该类患者采用开颅夹闭会带来更高的并发症发生率，以及更差的临床预后[16]。另外，当考虑采取栓塞处理动脉瘤时，明确患者是否存在术中动脉瘤破裂的危险因素是必须的。既往有研究表明，过小的动脉瘤直径会为介入栓塞带来额外的术中破裂风险[17]。因此在实际操作中，这类动脉瘤由于栓塞存在困难，常采用开颅夹闭进行处理。基于这些考虑，夹闭组与栓塞组之间动脉瘤大小与位置上的差异，是由合理临床决策带来的，也符合临床实践，因此本研究相关结论依旧能够为未来进一步研究提供参考。

综上所述，本研究回顾性分析了不同治疗方式对GCS≥13 分伴有脑内血肿的aSAH 患者结局的影响，结果提示在血肿＜30 mL 的患者中介入栓塞较开颅夹闭更可能为这类患者带来良好预后。但研究结论在应用到临床实践之前需要前瞻性队列或临床试验进一步确认。