益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗气阴两虚型直肠前突的疗效及对患者肛门压力、精神状态的影响※

田彩玲 刘建虎 曹志遥 潘彦龙 王瑞萍 张 雅

(甘肃省兰州市中医医院肛肠科,甘肃 兰州 730050)

直肠前突(rectocele,RC)即直肠前壁突向阴道[1]。RC为直肠阴道疝,好发于经产后女性[2]。并发心脑血管疾病的RC患者在用力排便时会促使心脑血管风险骤然增加,甚至导致死亡。外科手术是RC的常用治疗手段,可纠正异常的直肠周围解剖结构[3]。目前,可供选择的术式多样,经长期临床观察与经验总结,本研究最终选择多点柱状缝扎术,该术式是基于经直肠闭式修补术发展而来的外科手术方法,其符合现代医学微创外科的理念,同时具备操作便捷、创伤轻微等优势,易被RC患者接受[4]。经直肠闭式修补术虽然能纠正异常的直肠周围解剖结构,但对RC患者术后排便功能的改善作用甚微。多点柱状缝扎术后配合中药治疗,或能巩固手术效果、改善排便功能。中医学认为,RC所致便秘等均与气阴两虚有关,因此可利用中医药益气滋阴,通腑疏肝[5-6]。2017年12月至2021年12月,我们应用益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗气阴两虚型RC 45例,并与多点柱状缝扎术治疗45例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为我院肛肠科住院女性患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组45例,年龄31～66岁,平均(52.11±6.52)岁;病程3～19年,平均(9.46±2.72)年。对照组45例,年龄32～68岁,平均(54.54±6.48)岁;病程3～17年,平均(9.01±2.57)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合RC诊断标准[7]。中医辨证为气阴两虚型[8]。主症:排便间隔过长(>72 h),排便困难,粪便干结,口干少津,四肢无力;次症:精神疲倦,话少,五心烦热;舌脉:舌红,苔白,脉细无力。主症1项+次症2项,同时结合舌脉诊断。

1.2.2 纳入标准 中、重度RC;患者及家属自愿行多点柱状缝扎术;凝血机制正常;经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 需联合妇科经阴道修补;既往患传染病;合并其他影响肠道畅通性疾病,如肠道肿瘤;慢传输型便秘;纳入本次研究前12周内服用过治疗便秘的药物;纳入本次研究前12个月内进行过肛门直肠手术;精神障碍;月经期、妊娠期、哺乳期。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予多点柱状缝扎术。实施步骤:①取截石位,常规碘伏消毒,铺巾,进行扩肛,约4～6指时,以艾利斯钳夹处理,充分暴露肛门,仔细探查,全面了解RC形态、部位等信息。②根据探查结果综合评估,术者左手示指插入阴道,压出囊袋,右手在前,定位至正中齿线上方,借助大弯钳,精准钳夹突起的直肠黏膜等,安排1名助手,由该助手负责紧贴弯钳进行操作,予“8”字贯穿缝结扎,统一使用10号丝线,自下而上,塔柱状纵行缝合,至RC陷窝完全不见,再清除肛管内外其他病变。③以上操作完成后,修整创缘皮肤,止血,三黄栓纳肛,加压包扎,固定。

1.3.2 治疗组 于多点柱状缝扎术后次日予益气养阴疏肝方。药物组成:黄芪30 g,白术30 g,党参25 g,当归25 g,生地黄25 g,火麻仁20 g,升麻15 g,柴胡15 g,枳壳15 g,郁李仁15 g,知母10 g,麦冬10 g,炙甘草6 g。胃阴虚者加玉竹10 g,情志不畅者加郁金15 g、佛手6 g、香附15 g,瘀血甚者加红花10 g、地龙10 g,便秘者加瓜蒌15 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服用8周。

1.4 观察指标及方法 ①肛门压力。治疗前后用全自动肛肠测压仪(ZGJ-D3型,合肥奥源科技发展有限公司)检测肛门压力,观测指标共3项:肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管残余压。②精神状态。治疗前后使用Hamilton编制的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[10]评估精神状态,根据得分可判断患者焦虑或抑郁严重程度,得分越高越严重。③治疗以酶联免疫吸附法检测血清5-羟色胺(5-HT)水平。④比较2组治疗前后Longo排便障碍综合征(ODS)评分[11]。Longo ODS评分越低说明排便梗阻状态改善越明显。⑤比较术后并发症发生情况,包括疼痛、出血、坠胀、肛门狭窄等。

1.5 疗效标准 痊愈:临床症状、体征消失,排粪造影结果正常;显效:临床症状、体征大部分消失,排粪造影结果明显好转;有效:临床症状、体征部分消失,排粪造影结果好转;无效:临床症状、体征与排粪造影均无改善,或加重[8]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率97.78%(44/45),对照组总有效率82.22%(37/45),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后肛门压力比较 2组治疗后肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管残余压均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管残余压均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肛门压力比较

2.3 2组治疗前后HAMA评分、HAMD评分比较 2组治疗后HAMA评分、HAMD评分均低于本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组HAMA评分、HAMD评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后HAMA评分、HAMD评分比较 分,

2.4 2组治疗前后血清5-HT水平比较 2组治疗后血清5-HT水平均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组血清5-HT水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清5-HT水平比较

表4 2组治疗前后血清5-HT水平比较

与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05

组别n治疗前治疗后治疗组4577.38±11.05119.24±10.53∗△对照组4580.45±10.32100.38±13.76∗

2.5 2组治疗前后Longo ODS评分比较 2组治疗后Longo ODS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后Longo ODS评分比较 分,

2.6 2组术后并发症发生情况比较 治疗组术后疼痛发生率、坠胀发生率均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

RC的发病与分娩、排便异常、内分泌等因素有关,是引起梗阻性便秘的常见原因之一,排便困难等临床症状长期、持续存在将严重降低患者生活质量。目前针对程度不同的RC患者分别采用不同治疗策略,病情轻者往往以内科非手术治疗为主,而病情严重者常通过外科手术治疗。本研究中对照组选择多点柱状缝扎术能纠正异常直肠周围解剖结构,强化直肠阴道隔的支撑,从而达到治疗目的。

传统医学中无RC病名记载,普遍将其归为“便秘”“大便难”范畴[12-13]。根据《圣济总录》记载“大肠者,传道之官,变化出焉……产后津液减耗,胃中枯燥……故大便难而或致不通……凡新产之人……内亡津液故也”,归纳总结RC、RC所致便秘的病因病机,主要为中气不足[14-15]。对采取多点柱状缝扎术治疗的RC患者而言,胃肠道损伤,致脾胃阴虚、气虚,津液不足,大便难,或致不通[16-17]。遵循益气养阴、解郁疏肝原则,益气养阴疏肝方中黄芪补气生阳,白术健脾理气,党参温中健脾、补气养血、生津滋阴,当归补血畅络、润肠通便,生地黄益阴生津,火麻仁养阴补虚、通便润燥,升麻升阳解表,柴胡疏肝除郁,枳壳行气消积、理气宽中,郁李仁通便润燥,知母通便润燥、除烦解郁,麦冬生津清心,炙甘草调和诸药。另外本研究注重辨证施治,玉竹养阴润燥,主治胃阴虚证。郁金解郁清心,佛手疏肝理气,香附疏肝解郁,三味配伍能调畅情志,主治情志不遂。红花活血通经,地龙通经活络,两味中药专治血瘀之证。瓜蒌润肠通便,能缓解便秘。

本研究结果显示,治疗组总有效率(97.78%)高于对照组(82.22%)(P<0.05)。提示益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗RC效果显著。本研究采用益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗RC,针对病机,内外并治,双管齐下,能升提固本,解除RC根本病因,故疗效确切。

肛门压力在肛门直肠疾病诊治方面具有重要指导意义,也是探索RC病理学与生理学作用原理的重要方法。肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管残余压是评估肛门功能的常用测评指标。因此本研究利用专用测试器具(肛肠测压仪)对肛门直肠感觉运动功能进行全面评估。本研究结果显示,治疗后治疗组肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管残余压均低于对照组(P<0.05),说明益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术能降低RC患者的肛门压力。益气养阴疏肝方升提固本、理气通腑、养阴增液等,能调节胃肠道功能,增强肛门括约肌肌力等。

RC属中医学中“便秘”“大便难”范畴,历代医家对其都有着深刻认识,并指出情志因素为其主要病因之一。从现代医学角度出发,胃肠道功能受焦虑、抑郁等影响,而情绪因素不仅与脑肠轴彼此影响,亦可通过中枢神经系统影响自主神经系统、下丘脑,进而影响胃肠道运动、肛门直肠动力学等[18]。5-HT除了在胃肠蠕动方面发挥重要作用外,还能调节机体精神状态,5-HT表达水平过低可诱发焦虑、抑郁情绪[19-20]。改善RC患者的情志障碍对治疗RC起到积极作用。本研究结果显示,治疗后治疗组HAMA评分、HAMD评分均低于对照组(P<0.05),5-HT水平高于对照组(P<0.05)。益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术可改善RC患者的精神状态,其机制可能与调节血清5-HT水平有关。分析原因可能是,益气养阴疏肝方能疏肝解郁,使气血调和、气机条达,情志自舒,焦虑、抑郁情绪自除。同时,治疗后治疗组Longo ODS评分低于对照组(P<0.05),说明益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术能改善气阴两虚型直肠前突患者排便梗阻状态,优于单纯应用多点柱状缝扎术。

另外,治疗组术后疼痛发生率、坠胀发生率均低于对照组(P<0.05)。说明益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗RC安全性尚可,能减少术后疼痛、坠胀发生。

综上所述,益气养阴疏肝方联合多点柱状缝扎术治疗RC近期疗效显著,能降低肛门压力、Longo ODS评分,调节精神状态、血清5-HT水平,减少术后并发症发生。