理筋手法联合神经肌肉本体感觉促进技术在肝肾不足、筋脉瘀阻证膝骨关节炎人工全膝关节置换术后的应用

张 波 张成林 陈爱丽 许光旭

(1.南京医科大学附属宿迁第一人民医院康复医学科,江苏 宿迁 223800;2.南京医科大学附属宿迁第一人民医院老年医学科,江苏 宿迁 223800;3.南京医科大学第一附属医院康复医学中心,江苏 南京 210029)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以慢性劳损及退行性改变为主要病理特征的骨关节疾病,对于保守治疗不佳患者,常采用全膝关节置换术(TKA)治疗。但术后多存在关节本体感觉功能下降,影响术后康复效果。神经肌肉本体感觉促进技术(PNF)利用牵张、牵引、挤压等本体刺激,调动神经、肌肉、本体感觉系统,能较好恢复患者本体感觉功能[1]。但因高强度肌肉等长收缩与牵张反射所致心率、血压升高,一定程度会影响到老年TKA术后患者治疗依从性[2]。

KOA属中医学骨痹、筋痹、膝痹范畴,与肝、肾二脏密切相关。肝肾亏虚为本,风寒湿三邪侵袭为标。肝肾不足、筋脉瘀滞为其主要证型,经络闭塞不通是其关键病机。TKA术后破坏气血运行,加剧瘀血停滞。治以滋补肝肾、舒筋通络、活血化瘀[3]。理筋手法源于宫廷理筋术,基于“筋柔骨正”理论,通过揉、按、点、推、拿等手法,达到“治骨柔筋、治筋健骨”目的[4-5]。理筋手法辅助治疗对于促进TKA术后关节功能恢复效果值得肯定[6]。相关研究表明,KOA属于一种慢性炎症浸润性疾病,凝血功能障碍、血液流变学紊乱是TKA术后主要病理特征,也是影响术后膝关节功能恢复、诱发下肢深静脉血栓形成的主要原因[7-8]。拮抗炎症浸润、改善血液流变学是治疗KOA患者TKA术后关键“靶点”。2019年6月至2021年12月,我们应用理筋手法联合PNF技术治疗肝肾不足、筋脉瘀阻证KOA患者TKA术后40例,并与PNF技术治疗40例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为南京医科大学附属宿迁第一人民医院康复医学科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组40例,男15例,女25例;年龄57～74岁,平均(64.35±6.72)岁;手术部位:左侧16例,右侧24例;Kellgren-Lawrence(K-L)分级[9]:Ⅲ级24例,Ⅳ级16例。对照组40例,男18例,女22例;年龄57～72岁,平均(62.14±6.03)岁;手术部位:左侧19例,右侧21例;K-L分级:Ⅲ级28例,Ⅳ级12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊断指南(2018年版)》[10]中KOA的诊断标准:①近1个月反复膝关节疼痛;②X线摄片可见关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节边缘骨赘形成;③年龄≥50岁;④僵硬时间≤30 min;⑤活动时有骨摩擦音。符合①+②、①+③+④+⑤即可确诊。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中肝肾不足、筋脉瘀阻证诊断标准。主症:关节疼痛,胫软膝酸;次症:活动不利,动作牵强;舌脉:舌红,苔薄白,脉滑或弦。符合主症、次症,结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准;均为单侧,有明确手术指征且行TKA术者; K-L分级为Ⅲ～Ⅳ级;术后X线显示假体位置良好;本研究经南京医科大学附属宿迁第一人民医院医学伦理委员会批准(编号:20190028)。

1.2.3 排除标准 合并严重心血管疾病、肝肾功能障碍者;合并其他炎症性疾病者;合并凝血功能障碍者;伴严重骨质疏松症者;无法耐受PNF技术、理筋手法者。

1.2.4 剔除脱落标准 未按规定规范康复治疗者;康复过程中出现严重并发症中断试验者;病例资料缺失,影响疗效评估者。

1.3 治疗方法 2组术后均常规预防感染、疼痛、下肢深静脉血栓形成。同时予常规康复训练。患肢抬高训练:患肢伸膝位抬高、患肢直腿抬高练习。患侧踝泵训练:屈伸、环绕,每次重复10～20次,4～5 h/天。膝关节持续被动训练:初始阶段角度0～20°。根据患者耐受情况每日增加5°～10°,1周内接近90°,每次1 h,每日2次。下肢肌肉训练:采用抗阻训练增强股四头肌、腘绳肌肌力,每次30 min,每日2～3次。负重、步行训练:鼓励患者早日下床,主动屈伸膝关节,足跟蹬地增加患肢负重,直至两腿对称负重站立。四点步方式(健拐-患脚-患拐-健脚)步行训练,从双拐—单拐—弃拐,每次30 min,每日2次。

1.3.1 对照组 予PNF技术。患肢屈伸-内收-外旋:取患者仰卧位,治疗师左手置于患侧足舟骨内侧,右手置于股内侧肌腹,伸髋下快速牵张,踝背屈后开始下肢整体运动,保证全程牵引。每组10次,每日2组。患肢伸展-外展-内旋:取患者仰卧位,治疗师左手置于患侧跖趾关节下方,右手置于股二头肌后外侧,快速牵张,踝跖屈后开始下肢整体运动。后1/3过程施加挤压以增强患肢阻力,要求动作终止位时充分伸展髋。每组10次,每日2组。膝关节稳定反转技术:取患者仰卧位,嘱患者完成并维持双桥动作,治疗师双手置于患侧脚踝及足跟处,沿对角线施加压力移动足部,嘱患者尽力对抗足部移动,以维持膝关节及双桥稳定。每组10次,每日3组。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合理筋手法治疗。术后1～3天:选患侧阴陵泉、膝阳关、伏兔、梁丘、血海、阳陵泉、足三里,拇指中等力量持续按揉2～3 min/穴(局部发热为宜),每日2次。术后4～7天:选穴同上,拇指指腹点按30 s/穴(酸麻胀痛为宜),每日2次。一指禅循经(足太阴、足阳明、足少阳)推拿,每组3次,每日2组。术后8～30天:选穴同上,拇指指腹点按30 s/穴(以酸麻胀痛为宜),每日2次。一指禅循经(足太阴、足阳明、足少阳)推拿,每组3次,每日2组。同时点按阿是穴,30 s/次,每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 治疗前(术后1天)、治疗后(术后4周),比较2组中医证候评分、血清炎症因子、血液流变学、膝关节功能。①中医证候评分:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11],2项主症采用0、2、4、6分评分,2项次症采用0、1、2、3分评分,总分0～18分,分值越高,中医症状越严重。②血清炎症因子:采集患者空腹静脉血4 mL,取血清,采用全自动生化分析仪(7600型,日本日立)检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量。③血液流变学:同上取血清,采用HAAKE全自动血液流变仪(赛默飞世尔科技有限公司)检测全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数。④膝关节功能:采用美国特种医院(HSS)膝关节功能[10]评分量表,包括疼痛(0～30分)、功能(0～22分)、活动度(0～18分)、肌力(0～10分)、屈曲畸形(0～10分)、稳定性(0～10分),总分0～100分,分值越高,膝关节功能越好。

1.5 疗效标准 疗效指数=(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分×100%。痊愈:临床症状及体征基本消失,疗效指数≥95%;显效:临床症状及体征明显缓解,95%>疗效指数≥70%;有效:临床症状及体征改善,70%>疗效指数≥30%;无效:临床症状及体征无改善甚至加重,疗效指数<30%[11]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 试验完成情况 治疗组40例,剔除1例(未规范接受治疗);对照组40例,剔除3例(未规范接受治疗、中途自动退出、病例资料缺失各1例)。最终治疗组39例、对照组37例完成研究。

2.2 2组疗效比较 治疗组总有效率94.87%(37/39),对照组总有效率78.38%(29/37),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后关节疼痛、胫软膝酸、活动不利、动作牵强评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组关节疼痛、胫软膝酸、活动不利、动作牵强评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.4 2组治疗前后血清炎症因子比较 2组治疗后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05),IL-10水平较本组治疗前升高(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),IL-10水平高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后血清炎症因子比较

2.5 2组治疗前后血液流变学指标比较 2组治疗后全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗组治疗后全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数均低于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表4。

表4 2组治疗前后血液流变学指标比较

2.6 2组治疗前后HSS膝关节功能评分比较 2组治疗后疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性评分及总评分均高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表5。

表5 2组治疗前后HSS膝关节功能评分比较 分,

3 讨论

我国50岁以上群体KOA发病率高达14.3%,已成为中老年致残的主要原因[12]。TKA技术通过人工假体置换已破坏或退化的膝关节骨和软骨,能解除患者疼痛程度,矫正膝关节畸形。KOA患者以疼痛、运动功能丧失为首要症状,多伴有膝周神经肌肉控制能力下降、本体感觉功能缺损。TKA术需要切除前交叉韧带、关节软骨及半月板,也会造成本体感觉功能下降。同时TKA假体植入也需更多的肌群力量适应关节“内环境”的变化[13]。如何恢复本体感觉功能是TKA术后康复训练的重点。PNF通过刺激人体本体感受器,达到促进神经肌肉反应的目的[14]。也有文献研究认为,PNF能调整神经肌肉兴奋性,以增强肌肉收缩能力和控制能力,改善关节肌肉的正常运动模式[15]。本研究中,对照组采用屈伸-内收-外旋模式、伸展-外展-内旋模式、膝关节稳定反转技术等PNF治疗,患者HSS膝关节功能各项评分均高于治疗前,说明PNF能一定程度促进TKA术后膝关节功能恢复。但也研究认为,PNF有诱发心率、血压升高的风险,在老龄TKA术后应用适应证仍有待于检验[16]。

KOA属中医学“痹证”范畴,TKA术后关节疼痛、僵硬、肿胀、活动无力等症状,也属中医学“痹证”“痿证”“痉证”范畴。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,《素问·长刺节论》载“骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”“筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”。清·张璐《张氏医通》云“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者”。说明肝肾亏虚、外感风寒湿三邪可致“骨痹”,以滋补肝肾、舒筋活络、活血化瘀为主要治则。筋骨同病是KOA及TKA术后功能障碍的基本特点,筋骨同调应作为中医康复的基本原则。肝主筋、肾主骨,辨证选穴是治疗的关键。阴陵泉穴属足太阴脾经,可清热利湿,健脾益肾;膝阳关属足少阳胆经,能通利关节,疏通经脉;血海属足太阴脾经腧穴,为生血活血化瘀之要穴;足三里属足阳明胃经腧穴,能生发胃气,燥化脾湿,可治下肢痿痹;伏兔属足阳明胃经,排水渗湿,固化脾土;梁丘属足阳明胃经郄穴,通经利节,可治膝肿痛、屈伸不利;阳陵泉属八会穴之筋会,为筋会聚会之处,《灵枢》谓“筋急,阳陵泉主之”;阿是穴属病痛局部或病痛反应点,为缓解病痛奇穴。“筋喜柔而恶刚”,理筋以“轻、柔、透、巧”之手法,旨在理顺经络,行气活血,扶正祛邪。HSS膝关节评分是对膝关节功能的综合评定量表,包括自评部分和他评部分,常用于 TKA 患者的膝关节功能评定。本研究结果显示,2组治疗后关节疼痛、胫软膝酸、活动不利、动作牵强评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组关节疼痛、胫软膝酸、活动不利、动作牵强评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性评分及总评分均高于对照组(P<0.05)。与陈泓颖等[17]、时中洋等[18]文献报道基本相似,说明理筋手法能促进TKA术后患者膝关节功能康复。

KOA属于一种慢性炎症浸润性膝骨关节性疾病,TKA手术创伤也会导致炎性介质的释放。CRP属于一种急性时相蛋白,被视为TKA术后早期感染及疼痛的敏感性指标[19]。IL-6可通过影响膝关节内软骨外基质合成与分解平衡、诱导软骨基质成分缺失与破坏软骨结构,也可通过激活外周伤害感受器诱导疼痛产生。TNF-α可通过刺激巨噬细胞、软骨降解酶、破骨细胞因子等途径,参与KOA病理生理过程[20]。IL-10能通过转录、翻译等途径抑制促炎细胞因子的释放,降解KOA及TKA炎症浸润程度[21]。理筋手法通过对疼痛部位附近辨证取穴,利用揉、按、点、推拿等手法,可通过抑制致痛因子及疼痛介质的表达发挥镇痛作用,通过疏通经络、促进血液循环等途径,减少局部炎性反应[22]。有研究表明,双指按揉(梁丘+委中、阴陵泉+阳陵泉、血海+犊鼻)、分筋(内、外膝眼;胫、腓侧副韧带),能够抑制KOA模型家兔关节液中白细胞介素1β(IL-1β)的表达[23]。基于脏腑推拿与筋伤推拿为一体的“柔筋温通”手法,能抑制坐骨神经损伤模型兔坐骨神经组织IL-6β、TNF-α的表达[24]。理筋调脊通络法能降低腰椎间盘突出症患者血清IL-6、TNF-α含量[25]。本研究结果显示,2组治疗后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05),IL-10水平较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),IL-10水平高于对照组(P<0.05)。说明理筋手法联合PNF能够抑制TKA术后患者炎性反应程度。

气滞血瘀是KOA及TKA术后患者主要病理特征,可从血液黏度、血液凝滞性和流动性等血液流变学改变中得到证实[26]。膝阳关、阳陵泉、足三里、梁丘穴行气活血,舒筋活络;血海、阴陵泉、伏兔、阿是穴不仅能活血止痛,也能调节膝关节周围气血不畅。理筋手法以点穴开筋,强调“轻、柔、透、巧”,增强患者舒适体验,能有效缓解肌肉紧张,促进血液循环。一指禅循经推拿能平衡阴阳,激发经气,营卫气血。有研究表明,理筋手法(沿颈部及背部督脉线按摩,拿捏肌肉及韧带组织,点按大椎、风府、百会穴)能调节颈脊髓机械性压迫损伤模型家兔全血黏度[27]。南少林理筋整脊手法有助于促进椎动脉型颈椎病患者血液微循环[28]。本研究结果显示,2组治疗后全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗组治疗后全血黏度(高切、中切、低切)、血浆黏度、红细胞聚集指数均低于对照组(P<0.05),说明理筋手法联合PNF能够改善TKA术后血液流变学水平。

综上所述,肝肾不足、筋脉瘀阻证KOA患者TKA术后应用理筋手法联合PNF,可能通过抑制炎性反应、调节血液流变学,进而缓解患者临床症状,促进术后膝关节功能恢复,值得临床推广应用。