抗反流手术治疗老年食管裂孔疝合并胃食管反流病对阻塞性睡眠呼吸暂停的影响

许晓曼,陈碧,季磊,张文辉*

(1徐州医科大学研究生院,江苏 徐州 221000;2徐州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科,江苏 徐州221004)

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是最常见的睡眠呼吸疾病,主要表现为睡眠期间反复发生上气道部分或全部塌陷,引起夜间打鼾、呼吸暂停,导致白天乏力、嗜睡等症状,成年人患病率2%～4%,由于公众及医务人员对OSA认识不足,漏诊率高,约有80%～90%的患者未得到诊治[1,2]。OSA是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)重要的食管外表现[3]。食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是导致GERD的重要病因之一,随着年龄增大,食管裂孔周围肌肉松弛,HH发病率增加,从而增加老年人GERD患病率[4,5]。目前,腹腔镜下食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术是治疗HH合并GERD的首选手术方式[6]。既往研究多是在治疗OSA的基础上,观察GERD的病情变化[7,8],对于抗反流手术对OSA的影响研究较少,尤其对老年患者、炎症反应方面缺乏探讨[9]。本研究探讨老年HH合并GERD患者OSA的患病特点、抗反流手术治疗后患者OSA的病情变化,以提高医务人员对该类人群的关注,早期进行诊疗,改善患者远期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年1月至2022年6月于徐州医科大学附属医院住院并确诊HH合并GERD的83例老年患者为研究对象,2例无法配合多导睡眠监测(polysomnography,PSG)检查退出研究,其余均行整夜PSG。根据呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index,AHI),将患者分为OSA组(n=49,AHI≥5次/h)和非OSA组(n=32,AHI<5次/h)。所有患者均于入院后完善相关检查、检验,排除手术禁忌证后,由我院肝胆胰疝外科医师行腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术,并于术后6个月随访。OSA组失访3例,术后上消化道出血1例因病情过重退出研究,最终OSA组45例纳入统计;非OSA组32例纳入统计。所有资料的收集和处理已征得研究对象知情同意,本研究已通过医院医学伦理委员会审批。

纳入标准:(1)年龄≥60周岁;(2)经消化内镜、胸腹部CT和(或)上消化道造影等检查证实存在HH;(3)经消化内镜和(或)24 h动态食管pH监测证实存在GERD;(4)排除相关禁忌行腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术,术后无严重并发症。排除标准:(1)存在其他疾病所致睡眠障碍,如中枢性睡眠呼吸暂停、单纯鼾症等;(2)已接受过OSA相关的治疗;(3)其他引起患者反酸、烧心、胸痛等症状的疾病(心源性胸痛、功能性烧心等);(4)患有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病;(5)患有内分泌系统、循环系统等其他导致严重缺氧疾病;(6)近期发生急性感染性疾病;(7)存在明显的颌面部解剖结构异常(先天鼻部结构畸形、下颌短小等);(8)精神异常、无法配合完成检查项目;(9)资料不全者。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 记录2组患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病史、身高、体质量,并计算身体质量指数(body mass index,BMI)。 BMI=[体质量(kg)/身高(m)2]。

1.2.2 胃食管反流与嗜睡情况 本研究所有问卷均由专业医师对患者进行详细解释,待患者充分理解后,一次性填写。(1)胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire,GERD-Q)[10]:评估患者反流的严重程度。按照患者过去1周反流相关症状及治疗情况的发生频率,每一项评0～3分;最低得分为0分,表示“过去一周内没有此症状”;最高得分为3分,表示“过去一周内大多数时间均有此症状”。总分越高,表明患者反流程度越严重。(2)Epworth嗜睡评分(Epworth sleepiness score,ESS)[11]:评估患者日间嗜睡程度。根据患者在各种不同的情景下打瞌睡的可能性,每一项评0～3分;最低得分为0分,表示“不会打瞌睡”;最高得分为3分,表示“打瞌睡的可能性很高”。总分越高,表明患者嗜睡情况越严重。

1.2.3 睡眠监测 采用E系列多导睡眠监测(Compumedics,澳大利亚),主要内容有口鼻气流、鼾声、睡眠时体位变化、脉搏及血氧饱和度等。记录AHI、氧减指数(oxygen desaturation index,ODI)、最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、最长呼吸暂停时间(longest apnea time,LAT)。

1.2.4 炎症指标测定 所有患者于PSG监测次日清晨取静脉血4 ml,静置后使用离心机(盐城市凯特实验仪器有限公司)处理,离心参数3000 r/min,离心10 min,取血清于-80℃冰箱保存。使用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测白介素-8(interleukin-8,IL-8)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,严格按照试剂盒(由上海将来实业股份有限公司提供)说明书使用。

1.3 评定标准

依据美国睡眠医学学会(American Academy Sleep Medicine,AASM)[12]的相关临床实践指南定义OSA:每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或AHI≥5次/h。呼吸暂停事件以阻塞性事件为主,伴夜间打鼾、呼吸暂停、白天乏力、嗜睡等症状。依据AHI水平将OSA患者分为轻度(5～15次/h)、中度(>15～30次/h)及重度(>30次/h)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

OSA组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、基础疾病史、GERD-Q等与非OSA组比较,差异无统计学意义(P>0.05);OSA组患者ESS、AHI、ODI、LAT、TNF-α及IL-8水平高于非OSA组;LSaO2低于非OSA组,差异均有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 2组患者基线资料比较

OSA组患者男女比例为1.25∶ 1。依据AHI水平,将OSA组患者进行严重程度分级,其中轻度OSA 14例,占31.1%;中度OSA 21例,占46.7%;重度OSA 10例,占22.2%。患者以轻中度OSA为主,占比77.8%(35/45)。

2.2 OSA组患者术前炎症指标与睡眠参数的相关性

OSA组血清TNF-α水平与AHI、ODI、LAT呈正相关,与LSaO2呈负相关(r=0.647,0.579,0.477,-0.312;P<0.05);血清IL-8水平与AHI、ODI呈正相关,与LSaO2呈负相关(r=0.422,0.501,-0.330;P<0.05)。

2.3 OSA组患者手术前后炎症指标差值与睡眠参数差值的相关性

OSA组患者手术前后TNF-α差值与AHI、ODI、LAT差值呈正相关(r=0.329,0.408,0.529;P<0.05);与LSaO2差值无显著相关(r=0.240;P>0.05)。手术前后IL-8差值与AHI、ODI、LAT差值呈正相关,与LSaO2差值呈负相关(r=0.343,0.371,0.350,-0.330;P<0.05)。

2.4 OSA组患者手术前后BMI、胃食管反流、嗜睡、睡眠参数及炎症指标比较

OSA组患者手术前后BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,术后AHI、ODI、LAT、GERD-Q、ESS、血清TNF-α及IL-8水平降低,LSaO2升高,差异均有统计学意义(P<0.05;表2)。

表2 OSA组患者手术前后BMI、胃食管反流、嗜睡、睡眠参数及炎症指标比较

3 讨 论

OSA是老年人常见的睡眠呼吸疾病,随着我国人口老龄化的加剧,OSA的患病率逐年增加,但由于老年人慢性合并症较多、老年OSA临床表现较年轻人隐匿,因此容易漏诊、误诊。本研究结果显示,老年HH合并GERD患者中,患有OSA较为常见,且以轻中度OSA为主,然而正因为该人群主要为轻中度OSA,所以容易被忽略,但OSA的长期缺氧和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡、注意力不集中、加剧记忆力减退,造成高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等各系统并发症,并加重GERD病情,影响抗反流手术预后,因此术后针对OSA的随访和治疗非常重要。通常在一般人群中,OSA患者男女比例为3～5∶1,本研究发现,老年HH合并GERD患者中,OSA患者男女比例为1.25∶1,考虑绝经后妇女OSA发病率接近于男性所致[13]。

GERD患者夜间酸性反流物误吸入呼吸道,刺激迷走神经,诱发支气管收缩,而长期咽喉部反流导致咽部出现炎症水肿,咽喉部感受器敏感性受损,咽部扩张肌反应延迟,无法及时对呼吸道收缩做出反应,进而导致睡眠期间呼吸道反复塌陷[14,15]。本研究结果显示,抗反流术后6个月患者睡眠参数较前有所改善,可能是手术重建胃食管交界处的抗反流屏障、减少酸性物质的反流及误吸,改善咽喉部水肿和神经紊乱,改善患者气道结构及通气功能,减少夜间觉醒,最终改善患者睡眠质量。艾克拜尔·艾力等[9]研究抗反流术后1年患者OSA病情改善较本研究更为明显,推测可能本研究与该研究人群年龄、随访时间差异有关,但也不排除老年人咽喉部肌肉松弛,造成咽喉部组织堆叠,气道相对狭窄,单纯改善咽喉部炎症水肿难以在短时间内大幅度改善睡眠参数。

OSA患者长期夜间间歇性缺氧会导致体内氧化-抗氧化机制失衡、内皮细胞损伤,刺激中性粒细胞活化,产生大量活性氧,诱发氧化应激反应,产生TNF-α和IL-8[16,17]。本研究结果显示,OSA组患者血清TNF-α、IL-8水平较非OSA组升高,与OSA严重程度呈正相关,经过抗反流手术治疗后,血清TNF-α、IL-8水平下降,其改善水平与睡眠参数改善水平呈正相关,提示抗反流手术纠正了OSA患者体内炎症细胞的异常表达。但另有研究表明,IL-8及TNF-α在食道黏膜中的表达亦是GERD的敏感指标[18],考虑到目前尚无公认的OSA特异性炎症指标,本研究限制在HH合并GERD老年人群中进行,2组患者可能影响炎症指标的老年常见基础疾病比较无显著差异(P>0.05),并已排除入组前已被发现的患有其他可能影响炎症反应的急、慢性疾病者,TNF-α和IL-8的动态变化可认为与OSA病情相关。

本研究局限性:样本量少,随访时间较短,未进行多次随访动态观察患者病情变化,术后未完善24h动态食管pH监测来客观评估GERD的改善情况,不利于患者疗效的全面评估。以单中心、老年人为研究对象,未能反映整体人群的发病情况,存在一定的选择偏倚,下一步拟扩大样本量进行多中心研究。

综上所述,HH合并GERD的老年患者中,患有OSA较为常见,男女患病比例接近,以轻中度OSA为主。抗反流手术不仅可以改善反流症状,也可在一定程度上改善OSA的症状及病情严重程度,并降低炎症反应,术后需针对OSA进行长期随访及治疗。