基于血瘀证与活血化瘀理论探讨冯运华护理冠心病病人的临床经验
2023-09-19宋丽波鞠建庆
宋丽波,景 静,张 贺,鞠建庆,赵 楠,李 静
中国中医科学院西苑医院,北京 100091
冠心病(coronary heart disease,CHD)指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病,是临床上最常见的心血管疾病之一,严重危害人类的健康[1]。中医认为,冠心病属“胸痹心痛”范畴,多以血行不畅、心血瘀阻为其主要病机[2]。研究显示,活血化瘀治疗临床疗效显著[3]。随着我国中西医结合学会活血化瘀专业委员会血瘀证诊断标准(1986 年)的提出,冠心病血瘀证和活血化瘀研究取得了显著进展,但与其对应的护理研究尚处于探索阶段。冯运华老师曾任中国中医科学院西苑医院护理部主任,从事心血管临床护理、教学、科研近50年,为北京市中医管理局首批中医护理传承工作室导师。冯运华老师带领传承弟子以血瘀证与活血化瘀护理为切入点,结合中医特色技术、药疗、食疗、情志疗法等进行辨证施护,开展了冠心病护理临床研究,目前已形成《冠心病血瘀证与活血化瘀护理规范》,并在临床实施开展,取得初步成效。笔者有幸跟随冯运华老师学习,现将冯运华老师“血瘀证与活血化瘀护理”的学术观点在冠心病病人护理中应用探讨如下。
1 冠心病血瘀证与活血化瘀护理——辨证施膳
90 年代正值陈可冀院士及翁维良国医大师对血瘀证及活血化瘀的病因、病机、诊断标准深入研究之际,冯运华老师担任心血管科护士长,亲身经历了研究过程,尤其在翁维良国医大师进行血瘀证舌诊的研究时,冯运华老师开始思考开展血瘀证与活血化瘀的护理和实践。冠心病血瘀证者,发病率与食饮关系甚密。“多食咸,则血脉凝泣而变色”是《素问·五脏生成篇》中的观点,“血脉凝泣”属“血瘀”范畴。高糖、高脂、高热量饮食可使内热持续聚积于体内,则煎熬津血,使津血亏少,黏稠,运行不畅,进而形成瘀血[4]。冯运华老师基于冠心病血瘀证饮食致病因素,开展临床辨证施膳。1991 年冯运华老师撰写的《胸痹患者中医护理问题与护理措施的关系——附60 例护理记录分析》[5]在中华护理杂志发表。文中指出,各型冠心病心绞痛病人的中医护理问题都有饮食与治疗不协调的问题,护士在该疾病西医饮食护理常规的基础上,再根据冠心病病人因寒凝血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀等不同证型引起的胸闷、胸痛等伴随症状进行具体应食和忌食的饮食指导。寒凝血瘀者宜食温阳散寒、活血通络之品;气滞血瘀者宜食行气活血之品;气虚血瘀者宜食益气活血之品;心血瘀阻者宜食益气养阴、活血通络之品;痰阻血瘀者宜食通阳泄浊、活血化瘀之品。
2 冠心病血瘀证与活血化瘀护理——辨证施情
情志分属五脏,但皆由心而发,而外伤情志刺激,先由心受[6]。一方面,悲哀-忧愁、思虑-惊恐等情志失常干涉于心,使心神散乱,心之气血失和,从而易造成心气郁结,心血瘀阻而胸痹心痛。另一方面,情志异常可致气机阻滞,气行不畅则血行停滞,形成血瘀,因此情志不调在冠心病的发生过程中扮演了重要角色。冯运华老师针对冠心病病人在情志不调伤及相应脏腑给病人带来的不适,提出“情志不遂”中医护理问题[5],并施以辨证施情。根据中医基础理论和个体实际情况的差异,中医情志护理方法包括以情胜情、释疑解惑、移情易性、说理开导、节制法……气滞血瘀冠心病病人可采用释疑解惑法,消除其疑惑,减轻精神负担。痰阻血瘀冠心病病人,可采用以情胜情法,临床上可激发病人怒的情志活动,以矫正思虑气结情志变化,以健脾化瘀。气虚血瘀冠心病病人可采用顺情从欲法,顺从病人的意愿,以改善其不良情绪状态。
3 冠心病血瘀证与活血化瘀护理——辨证施术
经过长期的中医护理实践,中医护理特色技术对于很多疾病的治疗都有重要的促进作用,且作用是传统西医治疗所无法替代的。2006 年,冯运华老师作为主要起草人编写了《中医护理常规技术操作常规》,对常见中医特色技术应用规范进行了梳理,并沿用至今。血瘀证是中医临床常见证候之一,多系统疾病均有血瘀证表现,在冯运华老师传承工作室建设期间,为了精准开展辨证施术,冯运华老师推崇“病证结合护理”这一主张[7],并应用于血瘀证与活血化瘀特色技术中。冯运华老师通过业务查房、案例分析、文献回顾等形式带领弟子将具有活血化瘀作用的中医非药物疗法,如艾灸、刮痧、温灸刮痧、五行音乐等应用于冠心病血瘀证病人中,并开展特色技术在缓解冠心病血瘀证病人伴随胸闷、胸痛、失眠以及紧张、焦虑等不良情绪的护理实践应用及科研。
3.1 艾灸疗法
艾灸疗法具有温经通络、活血通痹、消瘀散结等功效。明代李梃所著《医学入门》曰:“凡病药之不及,针之不到,必须灸之”。倪承浩等[8-9]研究表明,灸膻中、内关、神道、心俞等穴位可改善病人心电图ST 段水平,缓解心悸、胸闷等症状,提高病人生活质量。冯运华老师在临床护理冠心病病人过程中善用灸[10],且根据不同的证型进行辨证取穴,如气滞血瘀病人可施灸膻中、膈俞行气活血;痰阻血瘀病人可施灸脾俞、丰隆、血海健脾化痰、活血化瘀。
3.2 刮痧疗法
刮痧疗法作为中医临床四大特色技能之一,具有疏经通络、活血化瘀、改善微循环、促进新陈代谢、提高人体免疫力等作用。冯运华老师在《中医护理常规技术操作常规》一书中总结介绍,刮痧主要的目标是促使周身气血流畅,达到活血化瘀,治疗疾病的目的。徐春苗等[11]通过对气滞血瘀型冠心病病人表皮经络的心俞、肝俞、脾俞等穴位进行刮拭,改善了胸痹病人睡眠质量及焦虑情绪。冯运华老师带领其弟子将特色创新技术温灸刮痧应用于冠心病血瘀证病人中,结果表明,温灸刮痧疗法可缓解冠心病血瘀证病人的胸闷、胸痛、心悸、乏力、气短等不适症状,将刮痧和艾灸疗法有机结合增加了病人的舒适度,同时节约了护士的时间[12]。
3.3 五行音乐
焦虑、抑郁是冠心病血瘀证的相关危险因素,冯运华老师带领其弟子进行冠心病血瘀证病人血瘀证积分与焦虑、抑郁的相关性研究,结果显示,血瘀证积分与焦虑、抑郁积分呈正相关关系[13]。中医五行音乐疗法将宫、商、角、徵、羽五音与五脏七情结合治疗疾病,因五音的频率对应五脏的振动频率,五行音乐能影响人的脏腑、身心、气血等,加强脏腑功能、调节情绪、促进血液循环和人体各部分协调工作,达到疏解冠心病病人伴随症状及负性情绪的效果[14-15]。冯运华老师在护理部任职期间就带领护理团队开展五行音乐在恶性肿瘤病人抑郁状态中的研究[16],为后续传承工作室对五行音乐的研究奠定了基础。冯运华老师指导弟子将五行音乐疗法应用于冠心病血瘀证病人中,选取角调式配合徵调式,角音的代表曲目为《姑苏行》《胡笳十八手拍》《欢乐歌》等;徵音的代表曲目为《紫竹调》《花好月圆》《喜洋洋》等,并进行科研观察。
4 冠心病血瘀证与活血化瘀护理——辨证施药
中医活血化瘀法能有效预防和治疗冠心病,主要归于活血化瘀中药现代作用机理的研究和活血化瘀中药方剂的不断发展。为了更好地发挥活血化瘀中药汤剂的作用,冯运华老师认为,正确的煎煮、服用方法是使药物有效成分充分析出并被机体良好吸收,保障最佳临床疗效的关键因素之一。清代名医徐灵胎在《医学源流论》中表明:“煎煮之法最宜深讲,药之效不效,全在乎此”。冯运华老师在临床煎药护理中严格遵循中药煎煮注意事项,首选砂锅煎药,其化学成分性质稳定,传热均匀且保温;其次用冷水对药材进行浸泡,并注意浸泡时间;再次掌握煎药的火候,煎药一般先武火,沸腾时改为文火,并根据治疗需要和药材的不同性质、特点作特殊处理[17]。
活血化瘀常用方剂根据血瘀证不同证型服药温度不同,寒证热服,热症凉服;凡属理气药,热则易舒、凉则增滞;活血、补血、凉血、止血类药,寒则瘀淤、热则沸溢。正如《内经》所说“治寒以热,凉而行之,治热以寒,温而引之”。临床气滞血瘀型证候冠心病病人常选择血府逐瘀汤加减,是活血化瘀的代表方[18],主治“胸中血府血瘀之证”。常规水煎一日一剂,空腹温服。禁忌烟、辛辣、生冷之物。
5 案例分享
5.1 案例1
病人,女,70 岁,2022 年3 月14 日,因“间断胸闷憋气10 余年,加重伴心慌1 个月”入院,刻下证:胸痛、胸闷、心悸、善太息、易怒,舌暗、苔白腻,舌底脉络迂曲,脉弦滑。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹心痛病,气滞血瘀型。既往高血压病史20 余年。护理评估,施护前病人冠心病血瘀证积分15 分、中医症状积分8 分,汉密尔顿抑郁量表得分12 分、汉密尔顿焦虑量表得分10分。结合病人入院症状及中医四诊,该病人中医辨证为气滞血瘀证型,予以辨证施护。辨证施药:血府逐瘀汤加减,水煎一日一剂,日分2 次或3 次服,空腹温服。禁忌烟酒、辛辣、生冷之物。辨证施膳:山药、山楂、桃仁等食行气活血之品;辨证施情:郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,可使血行失畅,而致气血瘀滞,使心脉痹阻,采用情志相胜法“怒伤肝,悲胜怒”,给病人制造一种悲伤感,以悲化怒;音乐疗法:五行音乐选徵音乐曲《花好月圆》《紫竹调》《喜洋洋》,徵音入心,可益气养心;配合角音《姑苏行》《胡笳十八手拍》《蓝色多瑙河》,角音入肝,宣畅气机,调畅情志,角调式配合徵调式可使肝气条达,宣畅气机,达到益气养心、行气活血作用。病人戴上耳机,在身体放松状态下,闭目聆听曲目,仔细感受音乐,每日1 次,每次聆听30 min。舒畅气机、2 周之后冠心病血瘀证积分8 分、中医症状积分3 分;汉密尔顿抑郁量表评分7 分;汉密尔顿焦虑量表评分5 分,舌底静脉迂曲好转。
5.2 案例2
病人,男,72 岁,2021 年11 月29 日因“间断胸闷伴心悸2 年,加重3 个月”入院,病人2019 年因活动后突发胸骨后及剑突下疼痛,右侧冠状动脉(RCA)植入1枚支架、近2 年来病人间断胸闷伴心悸,3 月前病人不明原因出现胸闷心悸加重,症状难以缓解入院治疗,刻下症:胸闷心慌、偶有头晕,活动后乏力,纳可眠差,二便调,舌质暗红,舌体较厚,有齿痕,舌苔黄腻,舌下脉络迂曲伴瘀点。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹心痛病,痰阻血瘀型。护理评估:入院时冠心病血瘀证积分为17 分、中医症状积分为9 分,予以冠心病常规治疗护理基础上,将血瘀证与活血化瘀护理理论应用于此病人。辨证施膳:痰阻血瘀者,指导病人食通阳泄浊,活血化瘀之品,如海参、薏苡仁、荸荠、冬瓜、海带等。食疗方:薏苡仁桃仁粥。组成:薏米30 g,核桃仁10 g。制法:将薏米、核桃仁洗净,置于锅内,加水适量,将锅置武火上烧沸,再用文火煮熬,待薏米熟烂后,加入白糖搅匀即成,每周服用3 次或4 次。辨证施术:入院当日温灸刮痧,刮拭部位为督脉(大椎至阳穴)、膀胱经(心俞至膈俞)、心包经;刮拭部出现鲜红色痧象,毛孔扩大,膈俞穴附近呈暗红色痧象,刮拭时间20 min,刮痧后病人诉胸闷症状缓解。3 d 后行第2 次温灸刮痧治疗,出痧较之前明显减少,痧象颜色鲜红,皮下未触及结节。1 周后病人诉胸闷心慌、乏力、失眠较前好转,冠心病血瘀证积分为9 分;中医症状积分为3 分,舌边齿痕及舌下瘀点好转。
6 讨论
中医学认为,冠心病的基本病机是血行不畅、心脉瘀阻,尤其瘀血这一病理环节贯穿于冠心病发病始终[19]。陈可冀院士及翁维良国医大师对血瘀证及活血化瘀进行深入研究,制定了冠心病血瘀证诊断标准,在此期间冯运华老师开始思考开展血瘀证与活血化瘀的护理与实践,形成冠心病血瘀证与活血化瘀护理思想雏形。90 年代冯运华老师与护理前辈提出中西医结合护理,撰写了《中西医结合护理学》,冯运华老师在书中阐述应根据冠心病病人的病因、病理深入开展精准辨证施术,如血瘀证病人可加膈俞或血海进行针刺或穴位按摩,行气活血,为血瘀证与活血化瘀护理在冠心病病人中开展奠定了基础。以血瘀证与活血化瘀护理思想为指导,冯运华老师对痹症、痛症、妇科等伴有血瘀疾病的病人实施异病同护,在冯运华老师主编的《中医护理诊断手册》[20]一书中在饮食护理、情志护理、特色技术实施方面均采用活血化瘀法,是血瘀证与活血化瘀护理开展的具体体现。在开展中医护理传承工作期间,冯运华老师提出将病证结合护理理论应用于冠心病血瘀证护理中,为冠心病血瘀证与活血化瘀护理的开展起到了推动和促进作用,现已在辨证施膳、辨证施情、辨证施术、辨证施药方面形成冠心病血瘀证病人的活血化瘀护理规范。一方面,服务于广大冠心病病人;另一方面,为血瘀证与活血化瘀护理在神经系统、消化系统、呼吸系统及肿瘤疾病中的开展提供理论依据。