ICU病人早期活动多学科团队协作策略的研究进展

王雪琴，吕 颖，张川林，米 洁，赵庆华*

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.河北大学附属医院

随着重症监护室（ICU）病人存活率逐年升高，重症医学的救治目标已从降低病死率转变为减少并发症发生率[1]。由于ICU 病人危重疾病的性质和需要实施的治疗，其在ICU 内往往长时间卧床，行动受限[2]。25%～85% 的病人会发生ICU 获得性衰弱(ICUacquired weakness,ICU-AW)[3-4]，使病人短期预后和后续生存质量降低[5]，且随后的身体机能可能会受损长达5 年[6]，无形中增加了家庭和社会负担。在ICU 中进行早期活动，可以提高病人的肌肉力量、缩短机械期通气时间[7-8]，并且是改善危重病人长远期身体机能的干预措施[6]。

ICU 病人在接受各种治疗手段和复杂情况下[脓毒症[9]、应用血管活性药物[10]、大开腹术后[11]、脑出血合并脑室引流[12]、体外膜肺氧合（ECMO）[13]、主动脉内球囊反搏（IABP）[14]以及连续性肾脏替代治疗（CRRT）[15]]开展早期活动的安全性已得到证实，但其往往病情复杂，且早期活动涉及重症医疗、护理及康复医学等跨学科领域，干预过程中存在诸多问题。多学科协作实施能使病人获得全面、及时、有效的治疗、护理和康复[16]。研究发现，若没有多学科协作，护理人员仅可为21%的ICU 病人提供床上或床旁活动[17]。本研究旨在从早期活动定义、多学科早期活动团队的构建与分工、国内外多学科协作策略研究现状及目前存在的突出问题等方面进行综述，以期为后续以多学科协作的方式开展早期活动的相关研究提供参考和借鉴。

1 ICU 病人早期活动的定义

ICU 病人早期活动（early mobilization，EM）的概念于20 世纪90 年代提出。ICU 内“活动”是指具有足够强度、能产生生理效益的体力活动，即可达到加强循环、中枢和外周血液灌流、通气、肌肉新陈代谢和警觉性的活动。ICU 病人住院期间的活动包括被动活动和主动活动，被动活动指物理治疗师实施被动关节活动，辅以肌肉电刺激仪等物理治疗[18]。主动活动指病人使用自身肌肉力量进行的任何活动，包括床上活动（病人坐在或躺在床上进行的活动，如滚动、桥接、上肢负重训练等）和床外活动（床边坐立、站立、行走等）[19]。

国内外学者对于“早期”的定义尚未统一。2009年，英国国家健康和临床优化研究所发布了《成人危重病后康复的临床指南》，建议在入ICU 后尽早进行临床评估以确定需要活动的病人[20]；2015 年，德国麻醉学和重症监护医学学会(DGAI)将早期活动的时间确定为入ICU72 h 内[21]；2018 年，澳大利亚新南威尔士州政府临床创新机构发布了《ICU 成人病人身体运动与活动指南》，建议在病人入ICU 24 h 内进行评估筛查[22]；2019 年，巴西重症医学会制定的《巴西监护病房早期动员指南》，其建议ICU 病人在接受机械通气48 h 内开始活动[23]。2017 年，我国颁布的《浙江省重症康复专家共识》[24]建议重症病人早期活动的启动时间为入ICU 24～48 h；我国多项研究开展早期活动的时间也多为病人入ICU24～48 h[25-27]。近年来，国内外多项研究表明，早期活动启动时间超过病人入ICU 1 周可能导致不确定的干预结果[28-30]。

2 多学科早期活动团队协作的发展

1989 年，瑞士学者Pentland[31]在规划社区康复服务的发展时，提出构建多学科康复团队的概念，目的是为出院后病人提供康复服务；2007 年，美国学者研究证实，以护士为主导的危重病人早期活动安全、可行[32]；2009 年，由护士、物理治疗师、职业治疗师和呼吸治疗师组建的多学科团队，辅助ICU 机械通气病人实施床边和床下早期活动被美国学者证明是安全、有效的[33]；2014 年，美国学者提出多学科协作方式是开展ICU 病人早期活动的持续质量改进措施，有助于解决早期活动实施率低的问题[34]。

我国关于ICU 病人多学科早期活动团队协作的研究起步较晚。2012 年以前，我国针对术后病人早期活动的关注较多，对危重病人还停留在“生病需要多休息”的传统理念中。2012 年，周瑛[35]引入危重病人多学科早期活动方式，强调多部门合作开展危重病人的早期活动，重视团队合作，有助于构建协作信任的关系，但没有具体协作部门和方法的介绍；2014 年的一项研究表明，我国护士和物理治疗师的数量配备还达不到开展多学科早期活动的条件。同期研究大多是由护士主导开展ICU 病人早期活动[36-37]；2016 年后，我国学者逐渐将多学科团队协作纳入ICU 病人的早期活动中[18，38]，但大多关注点仍在早期活动的实践规范上，目前还没有多学科团队协作方案的相关研究。

3 多学科早期活动团队的构建及分工

3.1 多学科早期活动团队人员结构

目前，国内外对于ICU 病人多学科早期活动团队的组成没有统一的标准，通常由≥3 名不同专业的医务人员组成[39-41]。常见的团队成员为ICU 管理者（ICU主任、护士长或组长医生）、ICU 医生、ICU 护士、物理治疗师、职业治疗师（呼吸治疗师、营养师、药剂师等）、护理员及其他人员。其中以护士（97.3%）、物理治疗师（86.5%）、医生（75.7%）组成的多学科团队最为常见[42]。

3.2 多学科早期活动团队协作分工

多学科团队成员在病人早期活动中的职责包括活动前病人评估、病人的活动准备、活动过程的实施和监测、团队成员对活动障碍的讨论、活动计划和目标的制定以及活动水平和不良事件的记录等。协作类型通常有以下4 种：1）以护士为主导。将早期活动纳入ICU护理常规，护士主导病人早期活动评估、计划和实施的全过程，医生协助评估过程，物理治疗师负责护士培训和活动关键要点指导[43-44]。此种协作方式可以较好地解决物理治疗师人力不足的问题，但在病人活动指征不明确时启动早期活动存在困难和挑战[45]。多项研究将护士作为多学科早期活动团队的主导者（占纳入审查研究的97.3%[42]），负责早期活动的启动、实施，团队成员的联络、协调、沟通以及活动进度的审查等。近年来，我国学者也开启了以护士为主导的多学科早期活动协作方式的探索，其有效性得到证实[44,46]。2）以物理治疗师为主导。多学科团队确定病人早期活动的适应证和禁忌证，由物理治疗师确定最佳的干预模型、强度、频率以及活动的连续或中断[34]。此种协作方式易因物理治疗师对ICU 病人风险把控和病情评估不足导致早期活动频繁中断影响活动效果，且目前对于此类协作方式的研究数量较少，实施效果还有待进一步验证。3）以ICU 医生为主导：病人开展早期活动前，由多学科团队成员共同评估适应证与禁忌证，而活动强度、持续时间等则由医生（ICU 或康复科医生）确定，物理治疗师和护士负责实施，所有的活动决策需按照医嘱执行[5,27,39]，这是目前我国开展多学科早期活动常见的协作方式。采用这种功能制方式开展多学科早期活动，若没有健全的沟通反馈机制，会导致团队成员之间信息不对称，从而使早期活动开展滞后。4）无主导者团队。以病人病情为焦点，多学科成员自发评估病人是否适合进行早期活动，并根据指南或本科室制定的活动策略实施相应水平的早期活动。有研究表明，采用此种协作方式并不能增加病人的活动频次，且在缩短ICU 住院时间、机械通气时间等方面也未显示明显益处[47]。

4 多学科团队协作策略在ICU 病人早期活动中的应用

多学科协作策略用于规范多学科团队组成、人员职责与分工，以促进协作沟通，同时保障早期活动的安全性，提高活动开展的依从性是持续改善危重病人早期活动实践的有用策略[48]。与常规早期活动相比，应用多学科协作策略可将ICU 病人的活动启动时间提前约1.5 d[40]，提升接受早期活动病人的比例（由55%上升至92%[10]），并且能缩短病人卧床时间，提高活动水平[40]。我国对ICU 病人早期活动理念的认识较晚，且推行较为缓慢，目前对于多学科早期活动现况报道的研究仍较少，针对多学科早期活动协作方式的研究暂未见报道，且未检索到应用不同多学科协作方式开展早期活动效果比较的试验研究。

国外报道的研究中，最常见的多学科协作策略[42]为：1）规范早期活动指导工具，包括协议、指南、活动程序、集束化措施或算法等。国内外广泛应用并取得较好效果的早期活动指导工具包括目标导向性早期活动方案[49]、渐进式早期活动方案[50]、早期4 级康复训练[18]、基于循证的多学科早期活动方案[27]等。2）团队教育策略，开展团队会议，分享知识，提供教育和信息反馈途径，制定计划和目标，并审查进度。姚丽等[51]对528 名ICU 医务人员进行调查，发现ICU 医生、护士、呼吸治疗师对ICU 早期活动理论认知差异无统计学意义（P＞0.05），但只有55.9%的医务人员参与过早期活动的实施。分析原因为：他们接受了相关理论知识的培训，并没有真正地“动起来”。实际调查发现，ICU 医务人员更倾向于理论与示教结合、利用多媒体或开展工作坊的培训方式，在情景模拟中学习和实践更能激发实施者的兴趣[52]。Jonsson 等[53]研究表明，跨专业团队的情境意识教育方案能有效提高团队领导力和任务管理能力。高效培训的重点在于改变低效的教授方式，而不是任务本身。3）应用安全标准，制定安全标准来评估和识别病人的活动风险。2014 年，澳大利亚和新西兰重症监护研究中心制定了ICU 机械通气病人早期活动的安全标准[39]，从病人的呼吸系统、心血管系统、神经系统和其他方面进行安全评估，以把控风险；2017年，我国浙江省医学会制定的《浙江省重症康复专家共识》[24]明确了ICU 病人早期活动的启动与终止标准；2019 年，巴西重症医学会制定了ICU 病人早期活动指南[23]，定义了评估标准、活动指征、禁忌证等；我国学者也相继构建了规范化的安全保障方案[54]、安全性评估量表[55]和重症病人病情评分系统[56]等预警早期活动开展的风险，根据科学的评估结果严格把控早期活动启动指征，将有指征的病人划分风险等级，为合理选择活动方式和内容做相应预测。

5 开展ICU 病人多学科早期活动团队协作存在的突出问题

5.1 开展率低

2017 年，美国学者对42 个ICU 进行横断面调查，发现多学科参与的早期活动实施率仅为32%，非机械通气病人与机械通气病人的活动率均不高(48% 与26%)[57]；2018 年，巴西的一项多中心调查研究结果显示，ICU 病人的活动级别普遍较低，60%的病人仅在床上翻身，只有10%的病人按照医生提出的活动要求，在护士和物理治疗师的辅助下开展了离床活动[58]。

2020 年，瑞士学者对35 个ICU 进行调查发现，多学科早期活动实践的比例仅为26%，被调查的病人中，下床活动率仅为2%，该研究认为，可通过提高医务人员多学科协作认知和加强多学科团队成员的教育，进行ICU 文化变革，以促进早期活动的开展[59]。国外ICU病人多学科早期活动开展较早，指导活动实施的规范和指南已经成熟，但开展率仍低，其中多学科协作不良是重要的阻碍因素。所以，近年来许多学者致力于探索多学科协作方式，试图通过改善人员协作方式来提升早期活动的开展率，并取得一定成效，值得我国学者借鉴和学习。

国内ICU 病人早期活动的开展同样不容乐观。2018 年杨丽平等[60]研究表明，ICU 病人的早期活动开展率低（机械通气病人为19.2%，非机械通气病人为23.5%），缺乏多学科团队的支持是重要的阻碍因素。2020 年，吕露露等[17]对我国12 个省市、自治区的48 所医院的护理人员进行调查，发现53.42%的护士未参与过多学科早期活动的实践；2020 年，姚丽等[51]对528名ICU 医生、护士、康复师的研究发现，仅有20.3%医务人员所在的医院成立了多学科活动团队。我国医务人员对ICU 病人早期活动的认知和态度趋于良好，但执行度不够。目前，国内早期活动的推广和实践仍存在诸多障碍，包括人力资源相对匮乏、团队协作经验不足等问题，加之我国各地区经济水平及卫生条件存在差距，使得在借鉴国外开展早期活动经验时需要考虑更多方面因素。

国内外ICU 病人早期活动开展均不太理想，尤其是在亚洲地区，关于多学科团队协作方案、早期活动标准的报道均不多见[61]。在早期活动认知相对较好的情况下，如何改善ICU 病人早期活动开展率低的现状，缩小认知与执行的差距，提高早期活动开展的依从性，是目前亟待解决的问题之一。

5.2 多学科团队构建不良

为ICU 病人实施早期活动，对人力资源的配置提出了较高要求。一项对美国ICU 物理治疗师配置的调查研究发现，ICU 中物理治疗师配置不足床位数的8%，仅有不到35%的ICU 有专门的物理治疗团队[62]。目前，国内相当多的ICU 存在人力资源不足的现象，如缺乏物理治疗师、呼吸治疗师等不能构建多学科团队[1]，限制了早期活动的开展。人力资源的合理配置成了多学科早期活动开展需要直面的问题，也是早期活动开展的必要条件。因此，需要思考在人力资源有限的情况下合理调动多学科团队、优化人员结构、将有限的人力资源发挥最大的作用的策略。

5.3 多学科团队协作不良

加拿大一项对早期活动多学科成员的访谈中发现，将近一半的受访者认为成员之间缺乏沟通与协调是早期活动的阻碍因素[63]。研究者前期对国内7 所综合性三级甲等医院的14 名多学科早期活动团队成员进行深入访谈，发现我国普遍存在早期活动团队分工不明确、专业界限模糊的情况，导致团队成员无法在早期活动中找准自身位置，使协作和沟通不良，影响早期活动的顺利实施[64]。

多学科团队协作问题主要凸显在以下方面：1）缺乏团队主导者。团队没有负责沟通、协调的主导人，反馈机制缺失，导致沟通渠道不畅，多学科成员之间缺乏交流[42]。2）医生角色弱化。医生在早期活动中的参与度不够，很难做到在病人活动前、中、后进行安全风险把控和病情动态评估，增加早期活动结局的不确定性，进而成为活动不能持续开展的因素[64]。3）团队责任不明确。实践过程中，早期活动风险与责任不明，“谁评估谁负责”的观念使早期活动的决策相对保守。护士和康复师需遵医嘱实施早期活动，医生需进行风险与责任权衡，多个环节导致病人早期活动的启动推迟[65]。4）团队分工不明确。早期活动团队成员之间角色冲突、职责不明确导致团队成员的专业性无法凸显[66]。

6 小结

我国对于以多学科协作的方式开展ICU 病人早期活动还处于探索阶段，结合人力资源相对不足的现状，若盲目构建多学科团队而不明确协作方式，反而会增加团队成员的工作量，成为早期活动实施的阻碍因素[67]。如何进行多学科分工协作，既做到提升早期活动效率、不浪费人力资源，又充分发挥团队成员的专业性是需要探索的问题。