复苏陪伴研究进展

郭 燕，彭 娟，李亚敏，杨佳欣

中南大学湘雅二医院，湖南 410011

复苏（resuscitation）是指在心搏或呼吸骤停等紧急情况下，通过机械、生理和药理手段恢复病人生命体征。在对病人进行复苏时，医疗团队通常会将病人家属排除在临床区域之外，往往忽略家属的心理变化[1]。复苏陪伴（family presence during resuscitation，FPDR）是指医疗团队在对病人进行心肺复苏时，允许其家属出现在复苏现场，并为病人提供视觉和身体接触上的支持，强调了家庭成员在病人医疗治疗中的重要性[2-3]。研究显示，复苏陪伴对病人、家属及医护人员产生的积极效应，推动了国际许多医学组织正式批准复苏陪伴应用于临床实践[4-5]。我国大部分医院在对病人实施复苏过程中避免家属在场，国内关于复苏陪伴的研究匮乏，本研究旨在对复苏陪伴的国内外研究现状进行综述，以期为复苏陪伴在国内的研究提供参考。

1 多协会支持复苏陪伴

1982 年，美国密歇根州福特医院（the Foote Hospital）两组病人家庭要求参与复苏陪伴，复苏陪伴的概念被首次提出并逐渐在国际上展开讨论[2,6]。随后，多个国际医学组织就复苏陪伴发表了相关立场文件或指南。急救护士协会(the Emergency Nurses Association，ENA)于1994 年发布复苏陪伴的书面政策，倡导在心肺复苏和侵入性操作期间允许复苏陪伴，是国际上最早支持复苏陪伴的组织[1]。2000 年，美国心脏协会（the American Heart Association，AHA）和国际联络委员会（the International Liaison Committee）发布复苏指南并支持复苏陪伴[7]。2003 年，儿科心肺复苏关于家属在场的共识会议在华盛顿举行，18 个国际医疗保健组织对家属在儿童复苏期间是否参与陪伴达成共识，并对此制定相关政策[8]。2005 年，欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council）发布的指南支持复苏陪伴[9]。2007 年，欧洲重症护理协会联合会（European Federation of Critical Care Nursing Associations）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology Council）主张家属有权在医疗人员的陪同下参与复苏陪伴[10]；2012 年，急救护士协会修订关于复苏陪伴的《临床实践指南》，为护士提供了发展复苏陪伴的临床实践证据；美国急诊医师协会（American College of Emergency Physicians）在《家属在场情况简报2012》中表示支持复苏陪伴，并强调在急救护理的各个方面都应鼓励选择复苏陪伴[6]；2015 年，欧洲复苏理事会（the European Resuscitation Council）指出，医疗团队应为家属提供参与复苏陪伴的选择[11]。2018 年美国心脏病协会在复苏指南中强调，开展复苏陪伴可减轻病人及其家属的焦虑，并建议医护人员积极回应和安慰家属。目前，复苏陪伴已获得欧美等发达国家的多个医疗机构或协会的支持，但我国目前暂无针对复苏陪伴的相关政策或指南。

2 复苏陪伴行为意愿的国内外研究

2.1 家属

既往研究表明，大多数家属对复苏陪伴持积极态度。病人家属将复苏陪伴视为其权利，认为其应被医护人员允许，且有过复苏陪伴经历的家属并不后悔参与复苏过程，并表示仍期待下次参与复苏过程[12]。同时，家属表示对被允许复苏陪伴很高兴，并对医护人员邀请其参与复苏过程充满感激[13]。相比复苏过程的信息缺失，家属更愿意承受复苏带来的痛苦真相[13]。

2.2 医护人员

由于文化差异和医疗卫生人员结构差异，与欧美及澳洲等西方发达国家相比[14-16]，东方国家或地区以及其他发展中国家的大多数医护人员对复苏陪伴持消极态度[10,17-20]，对复苏陪伴意愿和接受度较低。2004 年以前，对复苏陪伴的实践研究仅限于欧美等西方发达国家。近年来，非西方国家的医疗保健专业人员意识到复苏陪伴的重要性，并开展相关研究以评估医务工作者对复苏陪伴的态度。我国关于复苏陪伴的研究较少，且医护人员对复苏陪伴接受度较低[10,19-20]。Sylam等[20]研究显示，医护人员对复苏陪伴持消极态度，Chen等[10]研究表明，我国医护人员对复苏陪伴的意愿不高，但明显高于其他亚洲国家或地区。

3 复苏陪伴的伦理学考虑

3.1 无害原则

不对病人造成伤害是复苏陪伴的首要原则。国际上医护人员对复苏陪伴争论不断，反对者认为复苏陪伴会导致伦理、道德和临床实际困境，包括：担心家属干扰复苏过程、增加医护人员工作压力、增加医护人员负性情绪和医疗纠纷等[21-23]。医护人员对复苏陪伴的临床实践意义存在争议，Jabre 等[24]开展的一项包含570 名家属的随机对照试验结果显示，复苏陪伴不会干扰医疗工作、增加医护人员负性情绪以及导致医疗纠纷。且尚未检索到相关证据表明，复苏陪伴会增加医护人员负性情绪和医疗纠纷[4,25]，相反，若家属未参与复苏陪伴反而会增加医疗纠纷的可能性[4]。研究表明，在复苏过程中，将家属与病人分离反而会导致家属出现无助、焦虑与内疚等心理困扰[26]。

3.2 有益原则

复苏陪伴能为在复苏过程中的病人提供安全感和勇气，减轻病人孤独感和恐惧心理[23]。研究表明，即使是深度昏迷的病人也能听到来自家属的鼓励与关怀[27]。复苏陪伴保证了医疗过程的透明度，医护人员可快速获取病人的病情信息，并快速做出临床决策，在一定程度上加快复苏程序[28-29]。一项多中心随机试验研究显示，与未参与复苏陪伴的家属相比，参与复苏陪伴的家属在3 个月后其焦虑、抑郁和创伤后应激障碍症状较轻[24]；且随访1 年后的结果与随访3 个月的结果趋势相同，参与复苏陪伴家属的创伤后应激障碍相关症状比未参与复苏陪伴的家属更轻，且出现复杂悲伤情绪的可能性更小[30]。此外，家属目睹医护人员全力抢救病人的过程可减轻家属的遗憾感，更好地接受病人死亡结局和度过哀伤阶段，提高家属临终关怀的满意度[17]。

3.3 自主原则

伦理学家认为复苏陪伴是病人的权利之一，医院应尊重病人意愿，允许其家属参与复苏陪伴[23,31]。Sulmasy 等[32]提出的“代理决策综合模型”中强调医疗决策应由病人、家属、医疗团队多方决定。从20 世纪90 年代起，有关病人权利问题的讨论已形成国际化趋势，《中华人民共和国执业医师法》及《军队医疗纠纷处理办法》也对病人权利做了明确规定[33]，要求在法律和伦理上考虑需充分尊重病人自主权[34]。然而，也有研究表明，复苏陪伴可能会泄露病人身体隐私，因此，可考虑将复苏陪伴作为预立医疗计划的一部分[26]。

3.4 公平原则

家属普遍支持复苏陪伴的开展实施，而在临床实践中，医护人员常依据自我意愿和实际情况决定家属是否参与复苏陪伴，经常会忽视病人及家属意愿[26]。复苏陪伴政策可缓解这种不平等，系统的政策允许复苏陪伴被平等地实施，确保病人及家属都能平等、合理地享有医疗和社会资源[35]。

4 开展复苏陪伴的阻碍因素

4.1 家属方面

研究表明，与病人亲属关系、家属职业及家属文化水平等因素都会影响家属对复苏陪伴的开展实施[36]。我国学者韩晓梅等[36]对急危重症患儿家属的研究表明，患儿母亲比父亲的复苏陪伴意愿较低。Riva 等[37]研究也指出，女性在面对创伤性事件时，会产生较为强烈的负性情绪，其应对方式也较为消极。家属的文化水平也会影响复苏陪伴的实施。既往研究表明，从事医学及脑力劳动的家属更重视医疗过程中的人文关怀，对复苏陪伴整体接受度高，在复苏现场应对能力也较强[38-39]。

4.2 医护人员方面

由于医疗环境和文化的差异性，与西方发达国家相比，东方国家的医疗环境趋向于“家长式作风”，病人及家属的权利经常被忽视，且东方国家对死亡话题较为敏感，大多数医护人员对复苏陪伴意愿较低，复苏陪伴在东方国家的开展实施也更为困难[19,28,40]。研究表明，人力是医护人员对复苏陪伴意愿的预测因素[23]。既往关于复苏陪伴指导方针指出，临床实行复苏陪伴的前提是安排家庭联络员以控制家属的在场反应[23,41]。因此，实行复苏陪伴则需额外增加人力。然而，当临床人力资源不足时，复苏陪伴将成为医护人员的额外负担，复苏陪伴将不予支持。此外，复苏室规模和医护配备数量及专业组合、有无复苏陪伴指导方针和政策、医护人员文化价值观和宗教信仰也是影响复苏陪伴开展的重要因素[42]。

5 开展复苏陪伴的促进因素

5.1 家庭联络员

家属在复苏现场时会面临较大的心理压力，而医护人员在对病人进行复苏时无法兼顾家属的情感需求，复苏现场缺乏专业人员为家属提供支持是复苏陪伴无法开展的关键，需在复苏现场安排家庭联络员充当家属与医疗团队的纽带，一定程度上能减轻医务人员执行复苏措施时的压力与焦虑[23,25]。单独的支持角色被认为是成功实行复苏陪伴的必要条件。研究表明，即使家属选择不参与复苏过程，家庭联络员也应陪伴在家属身边[35]。家庭联络员可以由许多成员担任，如医生、护士、社会人士及心理专家等，该角色也可以由复苏团队现有成员担任，不需要添加额外的人力资源[35]。针对家庭联络员的培训应包括复苏过程的解释、家属可能出现的情感反应、辨别家属的应对行为以及提供家属情感支持[43-44]。同时，医院需明确家属的筛选标准，家庭协调员在复苏陪伴前应向家属简单介绍病人状况，以评估家属是否适合参与复苏陪伴[43]。家庭联络员的运作方式取决于医院需求和资源，然而医院之间可能存在差异性。

5.2 复苏陪伴政策

政策支持可积极促进复苏陪伴的实施与应用，但目前大多数国家缺少关于复苏陪伴的书面政策[45]。较多研究呼吁各组织及医院制定复苏陪伴政策，为复苏团队在临床实践中提供指导[46]。复苏陪伴政策有助于减轻医护人员对复苏陪伴的错误认知及认知差异[6]。复苏陪伴政策制定前应征询病人、家属、医护人员和社会意见[47]，其内容应包括复苏措施的执行、家属的筛选标准、家属及医疗团队承担的责任以及情感支持的提供，其中执行复苏措施时应考虑医院条件，如医疗资源和人员配备[35]。目前，我国暂无制定复苏陪伴相关政策，未来应考虑我国医疗环境来制定复苏陪伴政策。

5.3 复苏陪伴教育

较多医护人员表示未接受过有关复苏陪伴的教育课程[31]。研究表明，对医护人员展开复苏陪伴的教育，可提高医护人员对复苏陪伴的知识、态度及实践能力，减轻医护人员在复苏陪伴实践中的压力与焦虑[13,17]。开展教育课程前应评估医护人员对复苏陪伴的认知，建立复苏陪伴认知共识，针对性地开展教育课程[6]。有研究建议将复苏陪伴教育纳入本科教育的一部分，以增加学生对伦理困境的理解和复苏陪伴的认知，对其未来职业生涯有着积极影响[48]。复苏陪伴课程可通过在线学习、课堂互动、视频观看、小组讨论、案例回顾及角色模拟等多元化方式进行[6,43-44]。同时，在制定教育课程时应考虑医护人员习惯、时间、资金预算及人力资源等因素[31]。复苏陪伴课程可通过多种方式开展，未来可增加试验性研究以探索在国内临床环境中最佳的教育方式。

6 小结

复苏陪伴是临床实践的新兴趋势，但其仍具有争议性。不同国家医护人员对复苏陪伴意愿存在差异，欧美及澳洲等发达国家医护人员对复苏陪伴意愿较高。我国对复苏陪伴的研究较少，且医护人员对复苏陪伴态度较消极。作为新兴的医疗趋势，复苏陪伴的开展仍面临诸多挑战，医护人员缺乏对复苏陪伴的经验及认知，未来可考虑增加定性与定量研究探讨我国医护人员对复苏陪伴的态度，考虑进行复苏陪伴试点研究，积累复苏陪伴实践经验，基于各地区的地域特点及医疗环境有针对性地将复苏陪伴纳入临床实践，探讨复苏陪伴在我国实施的可行性。