皮下气肿护理管理方案在胸腔镜肺部手术患者中的应用

2023-09-18贺燕王旭戴亮闫万璞陈克能

中国护理管理 2023年8期

贺燕王旭戴亮闫万璞陈克能

胸腔镜手术目前已成为肺癌患者手术的首选方式，具有手术切口创伤小、术后疼痛较轻、对肺功能影响小、术后恢复时间短等优点[1]，但胸腔镜肺部手术后患者会出现一些常见的术后并发症，需要医护人员配合处理，皮下气肿就是其中之一[2]，其发生率为1.90%[3]。皮下气肿是指空气进入皮肤下层的软组织时发生的一种临床症状，可发生在身体的任何部位[4]，肺手术后的皮下气肿通常发生在胸部、颈部和面部，严重者可出现睁眼费力、呼吸困难等症状，这些症状使患者的舒适度降低，影响患者对治疗的满意度[5]。目前临床上对胸腔镜肺部手术术后患者皮下气肿的评价标准、处理措施和干预时机存在较大差异，患者恢复的时间也有一定差异[6-8]。本研究团队制定皮下气肿护理管理方案，对胸腔镜肺部手术术后患者不同程度的皮下气肿进行分级及处理，分析皮下气肿护理管理方案的应用效果，为方案的进一步推广提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，通过查阅电子病历收集2017年1月至2022年8月于北京市某三级甲等肿瘤医院胸外科行胸腔镜肺部手术术后发生皮下气肿患者的病历资料。纳入标准：①行胸腔镜肺部切除术；②术后可观察到胸部或颈部、头面部等处皮肤肿胀饱满，触之有握雪感或捻发感，符合皮下气肿的诊断标准[3-4]。排除标准：①胸腔镜全肺切除术、支气管/血管袖式切除术以及术后支气管残端瘘；②既往合并严重肺气肿；③电子病历中临床资料不全。对其一般资料、皮下气肿相关处理措施、皮下气肿吸收时间、带胸管时间、患者满意度评分等相关资料进行提取。由4名研究者分别阅读病历资料并填写“皮下气肿患者数据提取表”，依据对皮下气肿不同的处理方式将患者分为传统方式组和实施管理方案组。

1.2 处理方式

1.2.1 传统方式组

患者术后常规放置1～2根胸腔闭式引流管（以下简称胸管），根据术后肺复张及胸腔引流情况，于术后1～3天拔除引流管。如胸腔镜肺部手术术后出现皮下气肿，则需要延长胸管保留时间，同时采用观察与胸带包扎的传统处理方式。胸带为棉布材质，使用方法为一条压一条按顺序捆绑患者整个胸部一圈，包扎操作按照管床医生医嘱执行，没有统一的时机。

1.2.2 实施管理方案组

（1）组建管理团队。管理团队共15名成员，包括胸外科主任医师5名、副主任医师2名、主管护师4名、护师4名。其中护士长负责方案构建及全程质量控制，主任医师及副主任医师负责从专业角度对方案内容进行指导，主管护师及护师负责文献检索及证据整合、联络函询专家、收集并分析专家建议等。皮下气肿护理管理实施期间，主任医师及副主任医师负责评估患者的皮下气肿吸收情况及有无并发症发生；护理人员负责协助患者了解疾病治疗及护理管理措施，进行健康教育，建立健康管理档案；所有团队成员培训及考核合格后，负责方案的具体实施。

（2）构建皮下气肿护理管理方案。根据皮下气肿的累及范围及胸部X线片显示的肺压缩量，结合临床经验及影像学检查，对Manouchehr分级法[9]进行改良，将胸腔镜肺部术后患者的皮下气肿分为3级。1级为胸背部皮下气肿，并且胸部X线显示肺压缩量≤30%；2级为皮下气肿范围由胸背部扩大至双上肢、颈面部，并且胸部X线显示肺压缩量≤30%；3级为皮下气肿范围由胸背部、双上肢、颈面部扩大至下腹部及会阴，乃至双下肢，胸部X线显示肺压缩量＞30%。

基于皮下气肿的形成原理[10]及分级方法，管理团队确定皮下气肿护理管理方案。1级皮下气肿者无特殊处理，仅严密观察；2级者明确皮下气肿胸壁漏气位置，进行弹力绷带加压包扎，每日记录皮下气肿范围的变化情况，经切口弹力绷带加压包扎处理后，范围缩小者及气肿范围无明显变化者，继续加压包扎；气肿范围扩大至3级者需要再次确定漏气切口位置，重新固定弹力绷带并加压包扎，对加压包扎或调整加压包扎后皮下气肿范围仍为3级者，关注其胸部X线片患侧肺压缩情况，协助医师调整胸管位置，保持胸管通畅。对于胸管已拔除者，重新放置胸管，持续引流。患者存在皮下气肿期间，应保持胸管通畅，胸管拔除后需要定期复查胸部X线片，防止发生张力性气胸。

（3）实施皮下气肿护理管理措施。1级皮下气肿患者给予严密观察，2级及上皮下气肿患者给予弹力绷带加压包扎处理，将弹力绷带（规格为8 cm×2.5 cm）局部加压包扎漏气处腔镜切口。弹力绷带为带有黏胶的白色织物，质料柔软，弹性高，对创面敷料或肢体提供束缚力，以起到包扎、固定作用，防止包扎后的敷料因活动、挤压等因素导致脱落[11]。包扎方法：先用棉垫覆盖腔镜切口处皮肤，再用弹力绷带加压包扎。以患者健侧肩胛线为起点，沿患侧肩胛骨、患侧腋下、患侧前胸、胸骨、健侧锁骨中线，用力牵拉并粘贴弹力绷带，覆盖范围为漏气切口上下15 cm。通过加压包扎使漏气切口表面皮肤及皮下软组织与胸壁骨性结构紧密贴合，阻断患侧胸腔内气体进入皮下间隙的通道。当患者皮下气肿消退至1级且胸部X线片提示肺复张时，考虑拆除弹力绷带，同时密切观察皮下气肿转归情况。

1.3 评价指标

1.3.1 皮下气肿吸收时间

皮下气肿吸收时间为从发现皮下气肿的时间到降至更轻一级的时长，包括从3级皮下气肿降至2级的时间、从2级皮下气肿降至1级的时间。

1.3.2 带胸管时间

带管时间为从发现皮下气肿的时间到胸管拔除的时间。

1.3.3 患者满意度评分

自行设计患者满意度调查问卷，问卷包括护士对皮下气肿病情的介绍（2条）、病情观察（2条）、康复和健康指导(3条）、医疗护理技术操作(3条），共4个维度10个条目。每个条目的计分方法采用Likert 10级法，分为从0分（非常不满意）到10分（非常满意）10个等级，总分作为患者满意度评分，分数越高表示患者满意度越高。患者满意度于皮下气肿的分级下降至1级时采用纸质问卷进行调查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，连续变量用平均值±标准差进行描述，采用独立样本t检验进行统计分析；计数资料采用频数、率进行描述，采用卡方检验、Fisher精确概率法进行统计分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 效果评价

2.1 两组患者一般资料情况

在2017年1月至2022年8月行胸腔镜肺部手术的3610例患者中，发生皮下气肿的患者有59例，皮下气肿发生率为1.6%。其中1级皮下气肿者20例，占33.9%，2级及以上皮下气肿者39例，占66.1%，其中给予传统方式处理者13例，按照皮下气肿护理管理方案进行护理的患者26例。两组患者的一般资料详见表1。

2.2 两组患者皮下气肿吸收时间、带胸管时间及满意度评分情况的比较（表2）

2.3 不良反应发生情况

由于弹力绷带直接接触患者皮肤，容易因拉扯皮肤使患者局部产生紧绷感，本研究在实施管理方案组中有4例患者出现了皮肤不良反应，其中3例患者局部皮肤出现张力性水疱，根据文献建议对水泡进行抽吸，之后外涂多磺酸黏多糖和聚维酮碘乳膏[12]，症状得以改善；另1例患者局部皮肤出现红疹、发痒，给予患者局部涂抹糠酸莫米松软膏后，症状缓解。

3 讨论

3.1 胸腔镜肺部手术术后皮下气肿护理管理方案可行

术后皮下气肿是各种原因引起的胸腔积存的气体通过手术胸壁切口持续、单向进入皮下间隙，并沿皮下间隙扩散至胸部、颈面部、上肢乃至下腹部及下肢等部位的皮下软组织[13]。其发生时间主要集中在胸腔镜肺部手术术后1～3天。本研究入组患者均行三孔法全腔镜手术，其中位于腋中线第3肋间的主操作孔，因其位于背阔肌、胸大肌及前锯肌间隙，皮下组织较厚，缝合时很难完全闭合皮下组织与胸壁间隙[14-16]，此部位是皮下气肿的好发部位。在本研究中，BMI≥18.5 kg/m2的患者占总皮下气肿患者的97.4%，主要原因为体型偏胖者较偏瘦者的主操作孔皮下间隙更不易缝合。

既往研究表明，生命体征平稳的气胸患者可采取保守观察，效果不劣于胸腔闭式引流等有创治疗方式，可缩短住院时间和减少患者有创治疗带来的痛苦[17-18]。因此，在本管理团队制定的方案中，针对1级皮下气肿患者首选观察；2级及以上皮下气肿患者，采用胸壁切口加压的方式减少皮下积气的来源以缓解皮下气肿，并监测患者生命体征，及时复查胸部X线片，该方法在临床实践中安全可靠，减少了有创操作。对于3级皮下气肿患者，及时行胸腔闭式引流，保持引流管通畅，避免张力性气胸的发生。

3.2 皮下气肿护理管理方案有助于提高皮下气肿护理质量

对于胸腔镜肺部手术术后患者出现的皮下气肿，临床上传统的处理方式是医生处理，护士协同观察，然而处理措施、干预时机不同，患者皮下气肿恢复的时间不一。通过医护人员达成共识，共同制定标准化的护理管理流程，有助于护士早期发现并识别皮下气肿的分级，及时采取相应的处理措施，使护士在护理工作范围内更及时、有效地参与对患者病情的处理，发挥更重要的作用。皮下气肿处理方式应考虑其发生的原因，再采取有针对性的处理方式，有研究报道，严重的皮下气肿可以在皮肤上开小切口或“气孔”来释放气体[19-21]，或给予胸腔引流瓶加负压来加快漏气的排出[22]，此类方法虽可暂时缓解皮下气肿的肿胀程度，但如不能阻断漏气的发生，皮下气肿还将持续存在。本研究结果显示，实施管理方案组患者与传统方式组患者带胸管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究样本量偏少有关。本研究实施管理方案组患者使用加压绷带包扎，有效控制了皮下气肿进展并促进皮下气肿吸收，皮下气肿的吸收时间少于传统方式组患者（P＜0.05），该方法缩短了患者皮下气肿吸收时间，提升了患者满意度。

3.3 皮下气肿护理管理方案中弹力绷带加压包扎优点和不足并存

目前胸腔镜技术正在逐渐取代传统的开放式大切口肺部手术方式，其手术切口小、创伤小、疼痛轻，术后通常不需要常规使用胸带。如患者出现较严重的皮下气肿，需要包扎伤口，弹力绷带的效果优于胸带，原因为胸带是棉质材料，逐条捆绑患者胸部一周，固定的稳定性较差，患者会通常感到不舒适，活动时易松脱，反复松脱后，重新捆绑会影响皮下伤口隧道的愈合；另外，还会导致患者在使用胸带固定期间心理压力较大，影响其生活质量。而弹力绷带是一种带有黏胶的弹力纺织物，可直接黏合勒紧局部皮肤，不易松脱，且不用固定住患者整个胸部。弹力绷带使皮肤脂肪与肌肉组织紧密贴合，阻止气体溢出至皮下，此作用机制与杨芳等[23]的研究一致，通过加压包扎来加速伤口愈合。患者活动时弹力绷带不易脱落，且只需要局部固定伤口，较胸带更为舒适、有效。但是，在使用弹力绷带加压包扎也存在不足之处，本组患者中有3例患者去除绷带后，局部皮肤出现张力性水泡，医护人员积极采取措施控制症状的进一步发展，缓解患者的不适症状，同时给予患者心理护理及健康宣教，消除其负面情绪；针对皮肤出现的张力性水疱，给予患者重新使用弹力绷带包扎局部伤口时避开水泡部位，同时在拆除绷带时动作轻柔、缓慢，避免给患者皮肤造成二次损伤，有研究表明，在使用弹力绷带前局部皮肤使用液体敷料可很大程度上减轻皮肤的变态反应，以降低患者的不适感，增加舒适度[24]。