护士对肿瘤生育咨询认知与实践体验的Meta整合

邓新茹 刘倩汝 耿力 万盈璐 王萌

诊疗技术的进步使肿瘤患者的生存率逐渐提高，但手术、放化疗治疗易对患者的生育能力造成不同程度的损伤[1]。肿瘤患者常承受着疾病和生育双重压力，渴望获得多种生育信息支持[2-3]。及时且充分的生育信息对缓解患者生育忧虑、减少决策遗憾有重要意义，但在临床工作中生育咨询并没有被常规提供[4-5]。而护士与患者有更持续且直接的临床接触，在肿瘤患者的生育信息支持中发挥着重要作用[6]。目前，国外研究侧重于对医疗工作人员生育力保护实践及障碍因素的探究[4，7-8]，而国内研究集中于探讨肿瘤患者的生育咨询体验[3]，尚不能全面反映护士肿瘤生育咨询经历。因此，本文通过Meta整合的方法诠释护士对肿瘤生育咨询认知及实践体验，为制定护士肿瘤生育咨询干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

根据PICoS原则[9]确定文献纳入标准。①研究对象（P）：为肿瘤患者提供护理的在职注册护士；②感兴趣的现象（I）：护士对肿瘤生育咨询的认知、态度、实践体验及实施生育咨询的决策过程；③研究情景（Co）：各级各类医疗机构；④研究类型（S）：质性研究或混合研究中的质性部分，采用现象学研究、扎根理论、描述性质性研究等研究方法。排除标准：①肿瘤患者为性少数群体；②护生或混合研究对象无法完整提取护士资料；③非中英文；④无法获取全文或会议摘要；⑤二次文献。

1.2 检索策略

通过主题词与自由词相结合，结合布尔逻辑运算的方法，系统检索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、PsycINFO、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2023年4月15日。中文检索词：护士/护理人员、癌/癌症/肿瘤/恶性肿瘤、生殖/生育/生育力保护/生育力保存/生殖保护/避孕/妊娠/怀孕/备孕、体验/认知/感受/质性/定性。英文检索词：nurs*、cancer/tumor/tumour/neoplas*/carcinom*/oncolog*/malignan*、reproduc*/fertil*/infertil*/oncofertility/fertility preserv*/fertility sparing/fertility protection/reproductive preserv*/sperm bank*/sperm freez*/egg freez*/embryo freez*/cryopreservation/contracept*/birth control/fertility control/contraception method*/pregnan*/gestation、experience*/attitude*/perception*/feeling*/view*/qualitative/qualitative research/phenomeno*/enthnograph*/grounded theory/interview/narrative/mixed method*。以PubMed检索策略为例，见图1。

1.3 文献筛选与提取

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取，首先借助Endnote X9软件去除重复文献，之后手动检查去重情况，再通过阅读文献题目与摘要初筛，最后仔细阅读全文，确定最终纳入的文献。此过程若有分歧则进行讨论或咨询第3名研究者。提取信息包括第一作者、国家、年份、研究对象、研究方法、感兴趣的现象、情境因素（护士来源）和主要研究结果。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[10]进行独立评价，若遇分歧，由第3名研究者裁决。该标准有10项条目，以“是”“否”“不清楚”“不适用”评价，全部满足标准，文献质量评价结果为A，部分满足标准，评为B，完全不满足标准，评为C。最终纳入质量评级A、B等级，剔除C等级。

1.5 Meta整合

利用汇集性整合法[9]对结果进行整合，通过反复阅读纳入的文献，进一步理解和归纳原始研究结果，形成新类别。再分析各类别间的联系，形成具有概括性的整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索及筛选流程见图2，最终纳入10篇文献[6，11-19]。

2.2 文献基本特征

纳入的文献共涉及5个国家，发表时间为2008年—2023年。包括9篇质性研究[6，11-17，19]和1篇混合研究[18]。纳入文献的基本特征见表1。

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2.3 文献质量评价

纳入文献质量评价均为B级。6项研究[6，13，15，17-19]未阐述哲学基础，5项研究[11，13，15-16，18]未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身状况，8项研究[6，11-16，18]未阐述研究者对究的影响，其余条目均为“是”。

2.4 Meta整合结果

共提炼出47个结果，归纳出8个类别，综合得到3个整合结果。

2.4.1 整合结果1：护士对肿瘤生育咨询的感知

类别1：缺乏深层次认知。护士对肿瘤生育咨询的认知停留在价值层面。大多数护士肯定生育咨询在社会、家庭及患者层面的价值，将其描述为“为未来提供希望”“与家庭的稳定性密切相关”“癌症患者生存的激励因素”[17-18]。少数护士认为肿瘤治疗更重要（“如果她们因化疗延迟而面临危险，显然未来也无法生育”[16]）。但护士对肿瘤生育咨询中关于男性患者生育力保存的实践内容缺乏深入理解（“男性生育力保存是……在接受放疗时对生殖功能的保护”[17]）。将避孕咨询与早期诊断妊娠相混淆（“我们在治疗过程中会进行多次妊娠测试，但实际上我并没有告诉她们该用什么进行避孕”[19]）。

类别2：经历多种复杂情感。护士在工作中感知到患者的生育忧虑和需求（“妇女问是否可以要孩子，多久还能怀孕”[14]），担心患者身体状况难以承受生育压力（“我们很担心她的情况”[14]），与患者共情让护士难过（“如果我处于她的处境，我会非常悲伤和失落”[14]）。此外，护士害怕因没有提供充分的生育信息而引起护患纠纷（“如果他们没有充分了解，可能会对我们采取法律行动”[17]）。

2.4.2 整合结果2：护士采取不同的策略应对肿瘤生育咨询

类别3：积极应对。护士通过建立融洽的护患关系（“如果有了融洽的关系，他们就会更开放并进行这些讨论”[11]）并与家庭沟通促进患者参与生育咨询（“与家庭合作并解释为什么我们需要和年轻人进行对话”[11]）。不断反思自身护理角色（“我觉得他们中的大多数都会感到恐惧，所以我可以引导她们说害怕什么，为什么害怕”[14]），为患者提供个性化护理（“询问患者是否想要更具体的信息，是否愿意与他人交谈”[18]）。在主动寻求生育信息的过程中（“但我会为你找到答案，我会自己去寻找信息”[16]），保护患者权益（“如果他们愿意，就有机会被推荐”[15]）。

类别4：消极应对。部分护士缺乏主观能动性和主人翁意识。具体表现在面对生育知识缺乏时，通过与他人比较来淡化自身不足（“我必须承认自己对女性生育的相关知识掌握不足，但似乎每个人都是这样的”[16]），不主动学习生育知识（“我们不太擅长随时了解生育力保存过程的最新情况”[16]），从而提供不准确的避孕信息（“我们通常确保乳腺癌患者注射醋酸亮丙瑞林或在家采取避孕措施”[19]）；在面对患者的信息需求时，未能主动为患者寻求生育信息（“对于生育保护成功之类的问题，我只是鼓励她去辅助生殖中心时问一下”[16]），甚至直接回避（“最大的问题是护士不去考虑生育力保存”[6]）。

2.4.3 整合结果3：护士视角下肿瘤生育咨询的实践困境

类别5：护士自身准备不足，缺乏明确的角色和责任。护士不清楚生育力保护相关知识（“我没有足够的信息来回答患者的问题”[13]，“我不知道目前有指南”[16]），缺乏相关教育培训（“我在学校和继续教育中没有收到任何关于生育力保护的信息”[17]），尚未掌握生育沟通技能（“我不知道如何以一种轻松和舒适的方式来谈论这个问题”[17]，“我不知道如何开始讨论”[13]）。因此，护士通过经验或非正式渠道（如亲朋好友、网络等）方式获取生育信息[17，19]。护士希望在学校和继续教育中涉及生育相关内容（“护理学校和继续教育培训中涉及生育力保存知识是必要的”[17]），借助网络、教育材料等支持形式提高生育咨询信心（“更喜欢在线培训，因为如果有相关数据，可以把它打印出来在自己的时间内完成”[18]）。而初级、未婚护士因经验不足，开展咨询更为困难（“初级护士不易识别患者的真实想法”“未婚护士经常感到尴尬并害怕谈论它”[17]）。同时，护士对自身在生育咨询中的角色和责任模糊。部分护士认为自己经常与患者接触，应扮演持续支持的角色，保证患者得到咨询（“我的角色的一个重要部分是确保生育咨询的实施”[11]）；部分护士认为自己得不到患者信任，医生应该负责（“医生更有说服力，患者不相信护士的意见”[17]，“这是医生做的”[13]）。在实际工作中，护士常遵循医生的判断（“从医生的角度来看……治疗更重要，我们只需要继续下去，而不是让患者尝试”[16]）。

类别6：文化及道德挑战。部分文化避讳谈及敏感话题（“受中国传统思想的影响，避免了一些敏感问题，如生育力或隐私问题”[17]），部分宗教不相信生育治疗（“因为宗教观点，并不是每个人都相信生育治疗”[6]），当患者预后较差时，护士陷入生育决策的道德困境。（“当患者治疗后考虑其生育问题时，却意识到她们不能活着看到孩子长大”[6]）。

类别7：组织环境支持不足。目前医疗环境尚以肿瘤治疗为主，不够重视患者生育问题（“我们主要关注抗癌治疗”[17]），临床工作繁忙导致生育咨询难以落实（“许多诊所的护士接触患者时，可能只有5分钟时间和患者一起，所以没有时间处理生育问题”[6]）。部分地区生育力保护可及性较差（“患者所在的社区可能没有机会，因此，医生可能不会提供选择”[12]），生育力保护的相关指南、安全性及结果预期尚不明确（“在肿瘤学环境中没有关于生育力保护的规定，所以肿瘤学家和护士经常忽略它”[17]、“我们不能确定地说一个试管婴儿周期不会增加他们的风险”[12]）。

类别8：多样化的患者特征增加肿瘤生育咨询的压力。一方面，患者对生育咨询的兴趣和接受度存在个体差异。男性、年龄较大或经济状况较差的患者对生育咨询缺乏兴趣，也难以承受生育力保护的费用（“我认为财务因素发挥了重要作用”[6]）。处于疾病诊断初期的患者认为肿瘤治疗是其优先考虑的问题（“如果他们正处于刚诊断时期，他们不愿意听任何东西”[6]）。而对于青少年癌症患者来说，父母或家庭的态度阻碍了护患沟通（“他们不想和孩子们提出这个话题”[11]）。另一方面，护士常根据患者的年龄、性别及预后等特征主观决定是否与其讨论生育问题（“当我看到患者年龄时，我肯定会区别对待……”[18]）。同时，女性患者在治疗前进行生育力保存的窗口期较短，这给生育咨询带来挑战（“女性生育力保存常在诊断后到化疗前进行，没有时间开展生育咨询”[16]）。

3 讨论

3.1 护士对生育咨询的情感体验复杂

整合结果显示，多数护士肯定生育咨询的重要性并经历多种情感体验。Lien等[14]构建了护士肿瘤生育咨询的决策模型，包括感知患者需求、触发自我情绪、同情患者、反思角色4个阶段，感知患者需求是启动生育咨询的第一步，但只有处于同情和反思阶段的护士才会积极应对肿瘤生育咨询。因此，护理管理者应关注护士实践情感体验，鼓励护士充分了解肿瘤患者的生育风险并进行初步的生育意愿评估，增强对患者生育需求的感知能力。但目前针对肿瘤患者的生育意愿评估工具多为国外研制的，且多关注生殖问题和乳腺癌[20-21]。在我国传统家庭观念及三孩政策的影响下，肿瘤患者的生育意愿及动机有其独特性，故未来有必要基于我国文化背景开发肿瘤普适性生育意愿评估工具，从疾病现状、生育风险、社会支持等多维度进行评估，帮助医护人员提供个性化生育护理。同时，应注重对护士共情能力的培养从而提高肿瘤生育护理水平。

3.2 护士尚未明确自身在生育咨询中的角色和责任

相关指南虽然将肿瘤患者生育咨询和转诊职责扩展到护士，但对其具体职责范围尚未做出明确规定[22]。整合结果显示，护士尚未明确自身在生育咨询中的角色和责任。相比其他国家，我国护士缺乏专业角色认同，将生育咨询视为肿瘤学家的责任[17]。这可能与我国护士主要负责护理工作，较少参与患者治疗决策有关。未来可尝试在我国设立护士主导的肿瘤生育咨询诊所，通过发挥护士主体作用来提升专业自信和患者信任[17]。多学科合作模式的生育咨询和教育干预能有效提高肿瘤患者的生育知识水平并缓解生育忧虑[23]。但我国肿瘤多学科协作的运行尚存在人力不足、缺乏监督管理等问题[24]，今后需要进一步完善我国肿瘤多学科合作制度体系。

目前，我国性与生殖健康综合咨询的现状不容乐观，服务提供者对咨询的价值认知和能力有待提高，专门针对护士的肿瘤生育咨询培训方案尚未构建[25]。知识不足导致护士进行经验性实践，信息的科学性得不到保证[17，19]。因此，未来可考虑在医学院校教育中增设相关课程[17]；通过视频教学、角色扮演、案例分析等形式为护士提供系统培训，改善护士的知识水平和实践技能[26-27]。同时建议编制科学化、系统化、语言可读性强的标准化教育材料，加强对护士语言表达等方面的教学，避免经验性实践和实践差异[13]。必要时使用生育决策辅助工具协助护士沟通[28]。

3.3 对患者的生育力保护意识有待加强

目前，临床仍以肿瘤治疗为主，医疗工作人员的生育力保护意识不强。因此，相关管理部门应制定肿瘤生育指南和政策来规范医疗单位生育咨询实践，为医护人员创造有规可依、权责明确的实践环境。同时，医院管理者应鼓励肿瘤生育咨询，动态调整人力资源配备。不同特征的患者对肿瘤生育咨询及决策的态度存在差异，护士应充分尊重患者文化背景，采用恰当的沟通技巧引导患者参与沟通，获取患者深层次需求。其次，护士应充分保障每位患者的生育权益，避免个人主观因素影响对患者生育需求的判断，尽早并详细告知疾病治疗对生育的影响、生育选择及风险，给予患者及家属考虑和决策的时间[29-30]。

4 小结

本研究通过Meta整合方法，系统地诠释了护士对肿瘤生育咨询的感知、应对策略、支持需求及面临的实践困境。多数护士肯定肿瘤生育咨询的重要性，但来自护士、患者、组织环境等多方因素影响实践开展。另外，本研究纳入的10篇文献均为B级且只纳入中英文文献，有产生偏倚的风险；纳入研究以国外为主且混合多种研究对象，建议未来国内开展专门针对护士群体的质性研究，以全面了解我国护士对肿瘤生育咨询的认知与实践困境，构建护士肿瘤生育咨询干预方案，开展后续临床实践。