移植病房护士伦理实践的体验

朱青波 冯志仙 沈如芬 徐菁 鲁剑芳 姚媛媛

护理伦理主要涉及认知判断和实践行为，护士在实践过程中会遇到伦理困境，需要正确运用伦理相关知识做出决策。护士伦理困境是指其在面对伦理问题时出现混淆不清，或不知采取何种行动时的情景[1]。相关研究显示，护士及护理管理者会面临不同程度的伦理困境[2-4]，且易产生职业倦怠感，甚至离开护理岗位[2-6]。我国等待器官移植的患者人数巨大，移植器官资源紧缺[7]，患者对移植后健康生活质量有很特殊的预期，如希望能以更好的健康状态重返社会，回报捐献者的生命大爱。移植病房的护士在工作中除了需要面对一般的护理伦理问题外，还会遇到许多与移植相关的护理伦理问题[8]，例如，如何保护患者的知情同意权及隐私权，如何满足移植患者复杂的护理需求，如何处理患者和家属围手术期的复杂心理问题等。面对复杂的患者群体和移植医疗流程，移植病房护士的伦理决策现状不容乐观[9]，其对伦理的理解、对相关伦理规范的运用、伦理困境的处理能力等方面值得医护人员给予关注。中华护理学会、中国生命关怀协会人文护理专业委员会于2020年发布了《中国护士伦理准则》（以下简称《准则》）[10]，用以指导中国护士伦理规范，但目前对移植病房护士伦理实践体验的相关研究还有待丰富。本研究运用质性研究方法探究移植病房护士的伦理实践体验，为护理管理者制定提高移植病房护士伦理认知水平及决策能力的相关措施提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法于2022年8月—12月选取杭州市某三级甲等医院的移植病房临床护士作为研究对象。纳入标准：①在职且在岗的注册护士；②目前在肝移植中心或肾移植中心工作，移植护理工作年限≥1年；③为移植患者提供护理服务。排除标准：轮转、进修护士。以信息饱和原则确定样本量[11]，所有受访者均知情同意，自愿参与本研究。本研究已通过研究者所在医院医学伦理委员会批准，批号：KY2022096。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

基于文献回顾并结合研究目的，在专家小组讨论的基础上确定访谈提纲。访谈提纲：①能谈谈您对“伦理”这一概念的理解吗？②您曾经在学校的学习过程中及在医院的工作过程中接触过伦理相关课程或培训吗？③您的日常护理行为是否依从《准则》？④您认为日常的护理工作中面临的伦理问题有哪些？⑤您是怎么识别和处理这些伦理问题的？⑥如果有机会参加伦理相关培训以提升伦理认知水平，您希望培训的内容和形式有哪些？⑦关于本次访谈，您还有什么需要补充的吗？

1.2.2 资料收集方法

本研究采用面对面深度访谈形式，遵循信息饱和原则。访谈前向访谈对象解释研究目的，承诺遵守隐私保护原则，询问是否可以录音，得到许可后签署知情同意书。访谈地点为病房示教室或护士长办公室。保证访谈环境安静、舒适，适合录音。访谈时间合计280 min。访谈过程中及时记录访谈对象的表情、语气、停顿和肢体动作，并给予恰当回应。对于访谈中的关键意见和表述不清晰的内容采用复述、反问等形式当场确认，以保证信息无误。本研究采用匿名方式，将受访者按N1至N11进行编号。

1.2.3 资料分析方法

研究者在每次访谈后24 h内回听录音并转录，依次编码，导入Nvivo 11.0软件进行资料管理和辅助分析。由2名研究者初步独立转录文本并编码。然后，2名研究者对与移植病房护士伦理实践体验的编码单元进行讨论和识别，当意见出现分歧时，由第3名研究者核对原始材料并讨论确定最终编码和主题。资料采用Colaizzi 7步法[12]进行分析，主要步骤如下：①反复阅读所有受访者访谈资料，回顾访谈场景，获取对资料的整体感觉；②提取与本研究相吻合、有意义的陈述；③对反复出现的概念、重要想法进行编码；④将编码后的观点进行汇总；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥区别有相近意思的观点和语句，升华主题概念；⑦返回研究对象处核实求证。

1.2.4 质量控制方法

本研究小组中多名成员接受过专业的质性研究培训，并有丰富的质性研究经验，能够熟练地掌握质性研究的理论知识并运用研究方法。经专家小组讨论后拟定访谈提纲。在正式访谈中，选取的11名移植病房护士在年龄、学历、工作年限等方面具有代表性；保证了每次访谈时间大于20 min，以利于信息的充分挖掘；研究者在收集资料的过程中，及时进行转录并对转录文本进行校正，同时将资料返回受访者处进行求证，保障了资料的真实可靠。本研究全程遵循报告定性研究综合标准指南进行资料的收集、分析及报告，确保研究过程的透明度及可信性。

2 结果

本研究共访谈11名来自肝移植中心或肾移植中心的护士，访谈对象的一般资料见表1。

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2.1 主题一：产生伦理困境的主观因素

2.1.1 对伦理概念的理解程度不一致

部分移植病房护士并未深入了解伦理的概念，因此对伦理的深层含义阐述不清。移植病房护士对伦理的理解和认知仅局限于描述其工作中遇到的问题和需求，例如：如何保护患者的知情同意权及隐私权；护理患者时，应该如何处理人际关系；护士自身应如何做到慎独；在护理科研工作中，应如何遵守伦理要求、获得伦理审批等。但无法清晰地认知这些工作背后的伦理决策需求。N1：“我们科室有专门负责移植审批的专业人员，所以护士在日常护理工作中对伦理关注度不高。我个人觉得吧（思考片刻），伦理主要体现在对患者的知情同意权、隐私权和人际关系的处理等过程中。”N3：“我认为的伦理就是人伦，道理，对生命的尊重，还有做人的道德、规范和准则。”N6：“我们这里大部分操作都是护士独立进行的，所以护士在为患者服务的过程中必须要有慎独精神（停顿），但是慎独的伦理意义我也说不清楚。”N11：“伦理不像专业课那样可以用考试分数去衡量，虽然我们无法用分数来量化伦理，但是我们可以靠自己的意识去判断并反思自己的言行是否符合伦理。”

2.1.2 对《准则》的运用程度不一致

《准则》是指导我国护士在专业行为和专业实践中做出符合伦理决策的伦理准则和依据[13]。大部分移植病房护士知晓《准则》可用于指导其伦理实践，但却未尝试深入了解其中的内容，目前做出的伦理判断及伦理决策并未紧密联系《准则》，而主要是依据其个人生活及工作经验。N1：“我看过《准则》，日常工作中我应该也潜移默化受到了它的影响（皱眉），但是其实我对《准则》的内容并不是很深入理解。”N7：“我不太了解你说的那个《准则》，其实目前我做出的判断也主要是依据我的工作经验和专业知识吧。”N9：“我护理过一位移植患者，她表示自己的压力很大，但有时候又不敢跟家人说，觉得如果能跟我们聊聊，她的心情会好很多。我当时是按照我的经验去帮助她（微微皱眉）。但是现在我觉得如果那时候我能接受《准则》的指导，应该可以处理得更好。”

2.1.3 对伦理培训的需求程度不一致

遭遇伦理困境和进行伦理决策时，护士的伦理认知能力不同，其体验也会各异。部分受访者在院校学习阶段及工作过程中未接触过伦理相关知识的培训，部分受访者曾接受过伦理相关教学及培训，但却未切实将知识运用到工作过程中，存在理论未结合实践、理论与实践脱节的情况。N2：“我在读书的时候没有上过伦理相关的课程，工作后（沉思片刻），也没有接受过伦理相关的培训。我想如果我有机会参与此方面培训的话，应该会积极报名。”N8：“我学过伦理相关的课程，但是觉得学习过但没有运用到实际生活中去；工作后担任了浙江省器官捐献伦理委员会的委员，也参加过药物临床试验相关的伦理培训，其中有一章涉及器官捐献与移植的伦理问题，但是我感觉里面讲到的伦理知识还是很浅显、不够深入，对实际工作和生活的指导还远远不够。”N9：“我曾经护理过一对肾移植术后的母子，母亲将肾脏捐给了儿子，但是她的儿子并未因此对其表示感激，反而觉得这是作为母亲应该做的。这位母亲感到很委屈，觉得自己被利用、被抛弃了。当她向我寻求安慰时，我感到很为难，因为我没有接受过系统的伦理培训，很怕说错话让他们母子的关系更糟糕，可能我需要接受这方面的培训吧。”

2.2 主题二：产生伦理困境的客观因素

2.2.1 移植患者心理状况呈多样化

移植是拯救终末期患者器官衰竭时的一种决定性治疗方法[14]，因此，移植手术相较于其他手术具有一定的特殊性。移植患者也因移植手术的特殊性而表现出多样的心理状况。例如，患者不仅易产生焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等情绪，而且也会因术后不能接受移植物、术后生活习惯改变等因素表现出相应的心理及行为特征。N4：“我遇到过有移植患者投诉我们护士不关心她的情况，后来我去了解情况和她谈心后才发现，问题的根源是她希望获得主任医师更多的关注，但是主任医师工作繁忙，很难随时与她碰面，患者就想通过和我们护士吵架，引起主任医师更多的关注，从而有更多机会见到主任医师。”N5：“移植患者能否接受供者的器官很重要，特别是当早期出现身体不舒服时，他们的心理负担会加重，觉得这是别人的东西，而且他们觉得自己活着其实也承载着另一条生命的延续，也会有一定的压力。此时，我们会采取心理护理，鼓励并帮助他们度过这段时期。”N7：“活体捐献的供受者双方其实都很关注对方的状况，然而由于双方都在恢复期，不能直接见面，只能寄希望通过护士得知关于对方的情况。此时，我们护士在工作过程中就要格外注意自己的表达方式，需要记得及时传送好消息，但是避免直接传送坏消息，以免影响另一方的恢复。”

2.2.2 移植患者隐私保护需求存在特殊性

部分移植患者不想让同病室病友知道自己的病情，当其从监护室转入普通病房后，医护人员为其提供医疗服务（如查房）时，如何避免泄露其病情，会成为医护人员的关注点。N5：“我们会遇到一些不想让其他人（同室病友或探望的亲友）知道自己在等待移植或者做过移植手术的患者，那么我们在沟通时，尤其要注意不能说漏嘴，这让我们格外小心翼翼，很怕不小心泄露患者的隐私。”N6：“我曾经护理过一个年轻的活体肾移植术后患者，术后恢复状况不错。我们征得她同意后，报道了她的案例，但是她格外叮嘱我们要特别注意保护好她的个人信息，因为她将来还要回归正常的生活轨迹，所以不想让其他人知道她做过移植手术。因此，面对类似的情况我们会格外注意患者信息的处理，以避免泄露信息。”N9：“移植病友之间关系普遍都好，通常互相默认报喜不报忧，不愿意提起那些离开人世的朋友。他们很希望我们护士在沟通时理解这一点，不要说起一些悲伤的消息，给那些等待移植的人或者正在与排异作斗争的人多留下一点希望。”

2.2.3 移植患者的沟通需求呈多元化

沟通是护患之间建立信任的桥梁。部分受访者表示护患之间的有效沟通在移植病房显得尤为重要。N2：“有的患者在我们宣教抗排异药按时服用的重要性后，表示已知晓，但是他们还是会按照自己的生活习惯随意改变服药时间，所以在沟通上我们把他们当作小学生，要反复强调，并且用考试检验效果。”N6：“我护理过一位自己是内科医生的移植患者，他产生排斥反应后，我们才发现他未按医嘱服药。所以沟通方面要注意有专业背景的患者有可能自以为是，宣教上更要注意方式方法。”N10：“床边护理时经常有移植患者会问关于病情转归的问题，我的知识水平做不到像主管医生那样可以全面分析各种情况，但我又不想让患者失望，此时我就会觉得很有压力。”沟通中还要避免信息模糊不清。N3：“有一位患者，我评估后让其进半流质饮食，结果他背着我吃了很多，肚子里大量积气很难受。这件事让我明白有效沟通很重要，首先要讲清楚。”耐心和专业的沟通可以提高信任度。N4：“我护理过一位企业高管，他只允许我某个时间点去给他测量血压。我从移植专业角度向其解释按时评估的重要性，患者渐渐对我很信任了，出院时特地给我送了一面锦旗（微笑）。”

2.2.4 医生对护士工作能力的期望较高

受访者表示其在工作中可以感受到医生会期望护士具有较敏锐的观察能力，具备更强的合作能力，能为移植患者提供更细致的照顾。N3：“我护理过一个会阴部出血的患者，然后她说是来月经的缘故，让我不用告诉医生，我评估后选择向医生报告，主管医生请来肛肠科医生会诊后确认是其他问题。医生对我及时评估并报告病情给予了充分的肯定（微笑）。”N4：“移植患者的心理状态会随着病情的变化而变化，出现并发症时尤其明显。移植后患者经常要来院复查，要监测肝功能、免疫抑制剂血药浓度、感染情况，需要我们护士给予更加细致的全程照顾，关注他们的身心状况，任何一点疏忽都可能对患者造成不可挽回的后果，所以医生要求护士格外小心。”N8：“移植病房的工作任务重，压力大，我觉得护士和医生之间需要更多的默契一起去照护患者，我们护士需要有跟医生主动合作的精神。”

2.3 主题三：移植病房护士伦理困境的自我应对方式

2.3.1 换位思考

部分受访者表示可通过调整自己认知去应对遇到的伦理问题，从而应对不同个性特点、不同地域患者交流时的困境，化解伦理难题，与患者友好相处，共同构建良好的护患关系。N1：“我护理过一位来自外地的患者，因耐药菌感染被转移到单间隔离治疗。她却觉得是我们故意安排她住隔离病房，反复发脾气不愿意配合。我特地找了时间去和她细细聊天，向她耐心解释耐药菌感染后隔离治疗的重要性。通过沟通后，她理解了这是为了保护移植术后免疫力低下的自己及其他移植患者，在之后的治疗中也非常愿意配合我们。”N5：“有时会出现患者在护士和医生面前说法不一致的情况，特别是肾病后期的患者，可能为了引起上级医生的重视，会在主任医师来查房时不承认护士对其的护理操作和护理宣教。”N7：“其实有些患者不是不通人情，他们只是想要我们（医生和护士）给予更多的关注，所以我在跟他们沟通的时候会理解患者隐含的需求，根据他们的个性特点来改变我的沟通模式。”

2.3.2 寻求支持

移植病房护士目前期望得到的支持之一为参与培训，培训内容包括对护士日常工作的指导，培训方式集中于情境教学法和案例教学法。N1：“希望培训内容是关于伦理问题的具体处理方式，因为我在生活中会遇到许多不知道该如何处理的情况。”N2：“其实我分不清遇到的问题中，哪些是属于伦理问题的，所以需要在培训中获取伦理相关的基本知识，以便于应对自己遇到的那些问题。”N4：“我认为情境教学法非常合适，我们可以通过让护士置身于其日常所处的具体情境中，扮演患者角色以感受他们希望得到的帮助，从而更好地为患者提供护理服务。”N7：“我希望的培训方式为案例教学法，这样就可以通过案例让护士去思考在具体情景中应该如何进行伦理决策来解决其遇到的问题。”

2.3.3 忽视或回避

部分受访者表示其认识不到伦理问题的存在，也无法识别生活和工作中的伦理困境。因此，当他们遭遇伦理问题甚至伦理困境时，会选择回避。N3：“我觉得我没有遇到过你说的伦理困境，按照平常我接受的专科培训内容去护理患者，我看到老师们都是这样去护理（移植术后患者的），所以我遇到问题的时候也没有想那么多。”N6：“工作中如遇到问题，不会处理时我会去问同事，没有人跟我说过哪些是伦理问题，应该怎么去运用伦理知识处理这些问题，所以我也没有仔细去思考过什么是伦理困境，也不熟悉伦理决策的过程……（困惑的表情）”N8：“我护理过一位正在等待移植的患者，她反复倾诉对于手术的担心和恐惧，我尽可能地去安慰鼓励她。说实话那段时间我有点怕她跟我说话，因为我的安慰对她很无力（无奈的表情）。”

3 讨论

3.1 移植病房护士伦理实践面临多种问题

本研究发现，大部分移植病房的护士存在伦理认知与伦理需求不匹配、伦理实践与伦理准则衔接不足、缺乏系统化伦理知识培训的伦理实践体验。且不同工作年限的护士在伦理的系统性认知方面区分度不大，可能与我国护理专业各院校伦理课程的设置与否和开设时间有关。Rest[15]认为意识到伦理问题的存在是伦理决策过程中必不可少的环节。因此，如何识别伦理问题是培训的重点之一。当移植病房护士遇到更多的器官移植护理伦理问题时，如果伦理决策能力不足，会出现无能为力的情况，甚至进一步影响到护理工作的开展及服务品质的提高，这与许馨元[9]对我国临床护理人员所做的护理伦理素养调查结果相似，其结果显示，目前我国的临床护理人员对于护理伦理的认知相对薄弱，尤其是对器官移植等医学高新技术的伦理原则及伦理理念的认知较为薄弱。当护理人员因自身伦理决策能力不足，无法妥善解决自己所面临的伦理问题时，容易产生决策失误，甚至陷入伦理困境。因此，改进院校教育中护理伦理学的教学模式，加强医院护理伦理继续教育，推广落实《准则》等措施显得尤为重要。尤其是对移植病房护士，建议通过主题讲座、案例分析、引导式综合培训等方式提高护士对伦理的重视，培养其伦理意识，引导其识别身边的伦理问题后，采取积极措施进行处理。

3.2 引导移植病房护士合理应对伦理困境

本研究发现，当移植病房护士的伦理决策能力不足时，一些伦理问题就会发展成伦理困境，进而影响移植病房护士的身心健康[2]，处理不当也会影响患者的服务质量。影响护士伦理实践水平的障碍因素众多，例如：移植患者的心理状况多样，导致护士识别患者心理需求、提供心理护理的难度更大；移植患者隐私保护需求特殊，导致护士处理患者隐私保护需求时，需要有更高的警觉性；医生对护士的工作能力期望更高，护士需要不断提升知识水平及合作能力；移植患者的沟通需求多元，对护士的沟通技巧和共情能力提出更高的要求。以上因素显示，移植病房护士更容易产生伦理困境，只有具有更高的护理伦理决策能力，才能有效处理伦理问题、应对伦理困境，提高服务质量。因此，建议医疗机构重视培养移植病房护士的护理伦理决策能力，设立专业的机构解答移植病房护士的伦理困惑，从而帮助其合理应对伦理困境，提高服务质量。

3.3 提高移植病房护士的伦理决策能力

本研究结果显示，移植病房护士会通过调整自我认知、寻求支持、回避等方式来应对遇到的伦理问题，提供有效培训可以在其已有的认知和能力基础上提升伦理实践水平，是目前主要的促进因素。然而，伦理知识体系较复杂，单一的培训方式无法达到理想的效果，有文献报道，引导式培训是解决复杂性认知的有效方法[16]。培训师用引导的理念，以学员为中心来实现教学目标，适合前期已积累了一定经验的培训对象，适用于已有临床经验的移植病房护士培训。因此，开展引导式培训，有利于激发护士将所学的伦理知识通过自己的行为进行外显，真正做到将系统化的伦理知识体系内化于心、外化于行，用己所学提高护理质量。

4 小结

本文通过质性研究方法探索移植病房护士伦理实践现状和影响因素，寻求提升移植病房护士伦理决策能力的方法，从而提升移植护理服务质量和护患双方满意度。未来建议开展引导式伦理培训以提高移植病房护士的伦理相关知识水平，提升伦理决策能力。同时，由于该院肝、肾移植中心病房护士均为女性，因此，受访者中没有纳入男性护士，未来需要进一步增加样本的多样性，并开展量性研究，探索和验证引导式培训方案的效果。