内固定术治疗踝关节骨折

谷辉杰

踝关节骨折是骨外科常见的关节内骨折疾病，其中以旋后外旋型骨折的发生率最高。当前，国内外临床治疗踝关节骨折疾病普遍遵循的原则是解剖复位、有效固定、早期功能锻炼等。对于移位或不稳定的踝关节骨折，传统手法复位和石膏托外固定术治疗效果欠佳，多数骨科医生提倡采用切开复位和内固定治疗进行干预，以恢复骨折结构稳定性及正常力学结构，并尽早开始踝关节的功能锻炼。

踝关节骨折的病因

（1）间接暴力：日常生活做事时发力不当，以至于间接暴力传送到踝关节处而引起骨折，以高处跌落、行走不慎等较为常见。

（2）直接暴力：一些较强的外界暴力直接作用在踝关节或其周围组织而造成的骨折，常见的有交通事故、工地外伤。

（3）疲劳性骨折：长期反复的负重活动、长跑运动后，引起踝关节过度受力导致的骨折。

（4）病理性骨折：在骨质疏松症患者中较为多见，常见于老年患者或绝经后妇女，因骨量流失，致使踝关节不能承受更多的重量而导致骨折。

踝关节骨折的分型

Lange-Hansen分类法

医学界早在1950年就提出了Lange-Hansen分类法，具体是依照足发生的致伤部位与暴力施加方向，把踝关节骨折分成5个类型，各类型又依照骨折病情严重程度，以及是否合并韧带软组织损伤情况而被细分成不同亚型。

（1）旋后内收型：足部在受伤时呈内翻位，外踝遭受牵拉，使得外踝或者外侧的韧带受伤，内踝会接着受到挤压，造成内踝骨折。

（2）旋后外旋型：如果受伤时足部呈内翻位，在外旋外力的作用下，距骨向外后方旋转，对外踝造成冲击使其移位。这是最常见的踝关节骨折类型，所占比例超过了50%。

（3）旋前外展型：旋前外展型指的是足部处于旋前位时受伤，距骨受到强大的外力作用，内踝撕脱骨折，韧带可发生断裂。

（4）旋前外旋型：当足部受伤时处于旋前位，在外旋外力的作用下，距骨向外旋转移位，导致踝骨骨折。

（5）垂直压缩型：临床比较少见的一种，是由于单纯垂直压缩外力导致的骨折，包括背伸型、跖屈型等几种类型。

Davis-Weber分类法

依据外踝骨折的位置，把踝关节骨折分为A、B、C三型。该分类以下胫腓联合为界，将骨折分为下胫腓联合水平以下的损伤（A型）、经下胫腓联合的腓骨骨折（B型）以及下胫腓联合以上损伤（C型）。

内固定术治疗踝关节骨折

既往大量研究发现，保守疗法很难把踝骨骨折位置恢复到准确的解剖位。所以，临床面对移位或不稳定的踝关节骨折患者，通常不推荐采用保守疗法。而采用切开复位内固定手术，能够使医生在直视状态下处理骨折断端，进而实现对骨折部位的精准复位与固定，帮助患者术后尽早进行康复锻炼，以便恢复正常的肢体功能。

基本原则

（1）踝穴要求实现解剖复位。

（2）内固定一定要做到稳固可靠，为尽早进行肢体功能锻炼创造便利条件。

（3）一定要完全清除掉关节内骨与软骨碎片。

（4）如果患者及家属决定要进行外科手术治疗，则要尽早开展。如果在时间上出现延迟，特别是在多次尝试用传统手法操作后再改用手术治疗，会增加关节面准确对位的难度，对手术治疗效果产生较大的负面影响。

术前准备

不管是对于身体哪一位置的骨折疾病，制定术前计划时均要綜合分析手术时机、切口位置及内固定形式等诸多因素。

（1）踝关节皮下软组织覆盖少，伤后往往导致局部肿胀严重，甚至出现张力性水疱。由于踝关节骨折的手术治疗往往需要多个手术切口进行干预，所以术前需充分消肿，待皮纹出现后再开展，可显著降低手术切口感染的风险。

（2）术前协助患者完成各项基础检查项目，确保手术麻醉的安全性。老年患者常常合并有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，需请专科医师会诊协助控制血压、血糖等。

（3）内固定的选择可以运用内固定模板进行绘图模拟。很多踝关节骨折患者手术治疗中需要配置标准内固定植入物，如解剖钢板、空心钉、张力钢丝带等，要在手术器械包中准备齐全。

踝关节骨折的手术治疗

内踝骨折

内踝弧形切口，切开各层皮下组织，向后翻开皮瓣，显露出骨折端，彻底清理掉血肿及碎骨屑，配合使用巾钳有效复位骨折端，空心螺钉垂直于骨折线方向固定即可。如骨块太小无法使用螺钉固定，可用2枚克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定，规范修复韧带与关节囊。

外踝骨折

在外踝后外侧做长度适宜的切口， 逐层切开软组织，最大限度暴露外踝骨折端；随后彻底清除掉骨折断中的血凝块、软组织等，精准复位外踝骨折端，并采用1/3管型钢板固定。如骨折块位于外踝尖端、骨折块较小，可以选择2枚克氏针与张力带钢丝固定或螺丝钉固定，最后逐一修复韧带与关节囊。

双踝骨折

需行内外侧双切口解剖复位内固定，内固定选择同内外踝。

三踝骨折

三踝骨折指除了内外踝，还累及胫骨远端后唇（后踝）的骨折。术中将外踝解剖复位后，通过外侧切口直接复位后踝骨折，并予螺丝钉或钢板内固定。

术后康复

术后遵医嘱使用抗生素、抗凝以及活血化瘀药物治疗，预防感染及静脉血拴问题。指导患者采用支具有效固定踝关节，适度抬高患肢以实现消肿；严格遵医嘱口服利伐沙班片，并配合使用双下肢气压等医疗设施，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天，可指导患者适度活动足部、踝部、膝关节，6周之内不可以负重练习。参照骨折愈合状况，6周以后开始进行部分负重，12周后允许完全负重。

结束语

当踝关节发生骨折、脱位、韧带损伤时，如治疗不符合该关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响。切开复位内固定手术治疗能够有效恢复踝关节的正常解剖，配合康复锻炼，患者可有效恢复正常的肢体功能。