国内无呕吐病房管理模式在改善化疗所致恶心呕吐中的研究进展

沈欣怡 王俊辉 陈肖敏

化学治疗（简称化疗)是肿瘤患者常见的治疗方法，化疗药物在延缓癌症病情进展起到主要作用[1]。化疗所致恶心呕吐是应用抗肿瘤药物主要副作用之一，化疗药物通过与人体相互作用释放的5-羟色胺（5-HT）和P物质等神经递质激活呕吐中枢，从而导致恶心呕吐[2]。如未进行预防或未及时发现，还会引起患者其他生理及心理问题，使患者遭受身心双重折磨，最终影响患者的生命质量[3]。25%～50%的癌症患者会因恶心呕吐难以控制而选择中断化疗[4]，直接影响化疗效果。无呕吐病房管理模式的建立可通过预防化疗带来的胃肠道反应，减少肿瘤患者在化疗期间的呕吐次数，缓解焦虑情绪，进而提高生命质量，在肿瘤患者化疗过程中具有重要意义。

1 无呕吐病房管理模式的概述

无呕吐病房管理模式指以提高患者生命质量为目的，在医院内成立化疗所致恶心呕吐全程规范管理团队，由医师、护士、患者三方共同参与，帮助化疗期患者降低呕吐次数及程度，提升患者化疗配合度，从而达到预期化疗效果的一种管理模式[5]。病程管理是否规范化直接关系到患者的生存率，是肿瘤防治工作的重要一环。2015年1月，湖南省肿瘤医院首先开展肺癌无呕护理工作模式，无呕护理管理效果显著[6]。同年8月，天津医科大学肿瘤医院结合肿瘤化疗药物特色，选择乳腺肿瘤内科作为华北地区首个无呕吐病房进行化疗所致恶心呕吐管理实践[7]。由于化疗药物能给乳腺癌带来较大的益处，无呕吐病房多应用于乳腺癌患者的管理[8]。综合各医院开展的工作模式，无呕吐病房管理模式主要通过筛查患者高危因素、制定止吐治疗方案、正确评估呕吐前驱症状、建立合理的饮食方案、规范用药流程、提高专业心理疏导等措施，形成一体化团队管理模式。

2 无呕吐病房管理模式在化疗期肿瘤患者中的应用效果

基于生物-心理-社会医学模式的跨学科固定治疗计划可改善患者的生活质量[9]，无呕吐病房施行的理念与其相契合，是以患者为中心，通过多学科协作，从生理、心理、社会全面综合的水平上帮助患者最大限度地减轻痛苦。

2.1 减少患者呕吐次数提高化疗依从性

癌症患者化疗所致恶心呕吐发生率为70%～80%，导致化疗依从性下降[10]。汪洋等[11]研究结果表明，接受集束化护理措施的使用含有顺铂或蒽环类等高致吐化疗药物的患者，恶心、呕吐发生次数和程度均下降。该研究通过集束化护理措施，建立患者呕吐档案，详细评估患者化疗所致恶心呕吐情况，结合中医穴位按压方法，降低患者恶心呕吐程度，甚至达到无呕吐状态，进一步提高了患者的化疗依从性。谭蕾等[6]研究结果显示，施行无呕吐病房管理模式后患者呕吐控制评分较施行前上升，患者对呕吐控制效果的满意度提高。该研究通过评估、干预、效果评价的规范控制程序，使患者呕吐管理质量显著提升，无呕控制程序的各个步骤层序分明，确保了无呕吐管理模式的有效进行。笔者通过查询知网、万方等数据库发现，目前多数无呕吐病房的开展未纳入中医技术，但已有研究表明穴位按压可控制恶心、呕吐程度且患者依从性好[12-14]。中医穴位按压技术操作简单易行，今后医院在进行学习培训时可纳入简单有效的中医技术。

2.2 加强护患沟通减轻患者心理负担

由于化疗周期漫长、费用高、效果未知等原因，患者的自我感受负担较重，可能会出现癌因性疲乏、睡眠障碍、认知障碍等不良症状[15-16]。护士需增加与患者的互动，从日常交流中了解患者的真实感受，对症下药，帮助患者减轻症状负担。有学者对316例患者进行研究，试验组予化疗所致恶心呕吐分级管理方案，对照组予常规防治护理。结果表明，试验组的呕吐生活功能指数得分显著高于对照组。该研究将化疗所致恶心呕吐管理纳入质量控制范围，确保了方案的可操作性，最大限度地为患者提供非药物治疗，平衡药物治疗带来的痛苦；鼓励患者参与到化疗所致恶心呕吐管理方案中，将管理情况反馈给患者自身，使患者更加了解治疗情况[17]。这与CHEN等[18]研究结果一致，认为对疾病的不确定性会增加患者的自我感受负担，让患者参与到治疗方案中可起到正向作用。全程施行规范的无呕吐管理措施，措施中增加了对患者家属进行指向性的健康宣教，为患者提供更全面的社会支持系统[19]。结果表明，该模式的应用可减轻化疗所致恶心呕吐对患者的心理负性影响，说明完善患者及家属的心理干预，加强患者与外界交流，可减少患者社会疏离现象，提高患者的生存舒适度[20]。

2.3 提高护士业务水平打造优质护理服务

护士临床工作质量与患者治疗效果息息相关，优质的护理服务会得到患者的信任，共同合作型护患关系有利于治疗的顺利开展与结束。有调查结果显示，护士由于缺乏预防和处理化疗所致恶心呕吐的临床知识，导致自身对疾病处理缺乏自信心和主动性[21]。有研究[6]比较了培训前后护士关于化疗所致恶心呕吐知识得分情况，得出建立无呕吐病房管理模式可在一定程度上补足护士化疗所致恶心呕吐知识漏洞，提高护士在化疗所致恶心呕吐方面的业务水平。无呕吐病房的优质化护理服务体现在护理人员的知识储备，也体现在对化疗所致恶心呕吐的科学管理。一项国际调查研究[22]显示，护理人员认识到采用国际准则为化疗所致恶心呕吐管理层提供信息的重要性，并认为有必要开发和使用标准化的化疗所致恶心呕吐评估工具。有研究[23]则根据化疗所致恶心呕吐患者风险评估表制定了一套系统的工作模式，护士全程不定期接受培训及考核，并进行阶段性总结与反馈，使化疗管理更加规范化，进一步提升了癌症的护理质量。无呕吐病房是多学科协作下的产物，对化疗所致恶心呕吐的判断及处理方案多由临床医生决定。但在涉及多学科癌症项目管理时，具有肿瘤学背景的专科护士的干预知识和能力对患者的经历和结果有直接影响[24]。因此科室及医院应重视肿瘤专科护士的培养，要培养专科护士的理论素养和实践能力，更要注重培养专科护士对化疗不良反应的敏锐度和决断力，将被动处理转变为积极干预。

3 小结

无呕吐病房管理模式作为一种可提升患者生活质量和应对癌症患者症状困扰的模式，弥补了目前肿瘤患者化疗所致恶心呕吐干预效果不佳的问题。无呕吐病房的施行有利于减少患者呕吐次数、提高患者化疗依从性，亦可加强护患沟通、减轻患者心理负担，尤其适合长期进行化疗且化疗依从性较差的患者。但无呕吐病房在全国覆盖率仍不高，临床实践中还存在许多局限性：① 无呕吐病房的建设需要人力、物力资源，部分地级、县级市医院的硬件设施并不完善，需要政府高度重视并结合实际情况给予相应支持；② 由于医院异质性大，无呕吐病房标准化的适用性有限，医院乃至政府难以制定统一的标准，需要各医院根据现状制定标准；③ 目前开展无呕吐病房的医院均为三级甲等医院或肿瘤专科医院，今后应鼓励成功施行无呕吐病房的科室、医院进行经验分享，经验分享可从总院惠及分院，上级医院惠及下级医院。