《医原》舌诊、脉诊特色探析

江冬梅 于志峰

(1.天津中医药大学2020级硕士研究生,天津 301617;2.天津中医药大学临床实训教学部,天津 301617)

石寿棠,字芾南,江苏安水人,石寿棠七代业医,幼时即朝儒夕医,数十年不缀,被世人赞为“才识既高,学术并茂”,其在继承前人学说基础上,结合自身的临床经验,著书立说,以求能逐医之原,达岐伯之奥旨,仲景之秘思,遂将该书命为《医原》[1]。对于《医原》一书,前人多浓墨重彩的描述其在“燥湿”方面的特色[2-3],而对于其他内容则疏于探究。由于石寿棠所处年代为温病学派盛行之时,故而该书继承了明清时期温病学家重视舌诊的特点,书中对于舌诊、脉诊部分的描述极具开创性。因此,学习《医原》中舌诊、脉诊内容,对于丰富发展中医诊断技能,拓展临床辨证思路具有十分重要的意义。对《医原》的舌诊与脉诊特色进行论述如下。

1 舌诊特色

石寿棠从天人相应的角度阐释了人之舌苔产生的原理为脾胃津液上潮而生,“舌之有苔,犹地之有苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,脾胃津液上潮而生”,将人的舌苔形象的类比为地表之苔。描述了正常人的舌苔为“舌中常有浮白苔一层,或浮黄苔一层”,并以常衡变,根据自己的临床经验总结出了一些特殊的舌象变化所代表的临床意义。

1.1 舌中有红路一条为阴虚 石寿棠提出“其胃肾津液不足者,舌多赤而无苔,或舌中有红路一条,或舌尖、舌边多红点”,即舌中有红路一条为阴虚。舌之苔为脾胃之津液上潮而生,正常津液上潮所现舌苔应为舌面薄白一层,而今在舌面中出现了一条红路,多为胃肾津液不足的阴虚之象。陈果然[4]曾治疗一例久治不愈的慢性胃炎患者,之前以理气温运、缓急止痛及健脾利湿之法治疗均无效,在详询病史后,发现此患者舌面有一条纵向的线条状色红少苔区,与舌面周围形成明显的差异,自诉每日下午有短暂的燥热感,根据《医原》“舌中有红路一条为阴虚”与潮热的症状判定为阴虚,因而一反前法用一贯煎加减以养阴止痛,十剂即症状减半。临床上舌面大部分区域舌红少苔或舌红无苔者较易被辨识为阴虚之征,而仅在舌中部出现一条色红之路就辨证为阴虚,往往对医者的临床经验要求更高。罗静等[5]研究发现,干燥综合征阴虚证患者的舌象主要是以舌色红裂纹为特点。《史氏重订敖氏伤寒金镜录》中提出老年人出现裂纹舌,可与舌苔一道判别是否为津液枯竭之病象,舌中红路一条与红舌中有裂纹均代表津液枯竭之阴虚之象,临床不应拘泥,在治疗时均可采用一贯煎、生脉饮之类养阴生津之剂治疗[6-7]。

1.2 舌面见白苔一条为痰饮 一般情况下,痰饮内伏的舌象是由于脾肾阳虚津液输布障碍而表现为舌胖大、苔白腻[8]。然而石寿棠指出“不问是舌苔白厚、黄黑、灰黄、或见绛舌,只要见有一块或一条白苔,都是痰饮内伏之象”,即舌面见白苔一条为痰饮。舌苔本为脾胃津液上潮而生,痰饮内伏则津液输布障碍,饮邪上泛于舌面出现一条白苔。陈果然[4]治疗一例反复发作十余年的重症高热卧床不起的慢性支气管炎患者,患者呼吸时有明显的“三凹征”,并伴下肢水肿,舌苔灰黄厚腻,舌面有一条白苔,之前用大剂量抗生素与清肺化痰中药治疗均未奏效,后根据石寿棠“舌面有白苔一条为痰饮内伏之象”,且兼咳嗽、痰多质稀,用温运痰饮法治疗后,咳嗽喘息与卧床症状即大有缓解,疗效显著。《丁甘仁医案》中记述了一则痰饮案,“吴左发热不退,胸闷呕吐,舌中有一条白苔,脉弦滑而数。太阳阳明未解,痰滞逗留,中焦气滞,宣化失司。当拟栀子豉汤疏解表邪,温胆汤蠲除痰饮,俾得邪从外解,饮从内化,则热可退,则呕吐自止”[9]。“舌中有一条白苔”为此病案的典型舌象,丁氏以温化痰饮方治疗,切中要害,药到病除,证明石寿棠有关痰饮之苔的描述验之临床极为有效。

1.3 脾胃湿热素重至病时苔反变薄 一般而言,脾胃湿热的舌象应为舌红、苔黄腻,舌苔由厚变薄代表邪气将退,疾病向愈,无苔则代表胃气匮乏或胃阴损伤。然石寿棠指出“其脾胃湿热素重者,往往终年有白浓苔,或舌中灰黄,至有病时,脾胃津液为邪所郁,或因泻痢,脾胃气陷,舌反无苔,或比平昔较薄”。根据石寿棠所言,脾胃湿热素重之人,由于湿热熏蒸,舌苔终年厚重,至邪气外袭时,素来之湿热被邪气郁滞,无法上熏于舌,或者由于泻痢导致脾胃之气下陷,反而出现舌苔变薄,甚则无苔之象。李灿东等[10]在细胞凋亡与舌象的相关性研究中发现,脾胃湿热证患者多数为黄腻苔,在慢性胃炎的发展过程中,脾胃湿热证患者往往会发展成脾胃气虚证,舌苔以薄白苔多见,表明随着病邪深入,正气被耗伤,舌苔反而会变薄。故而在临证中见到舌苔薄或者无苔时应注意详询病史,观察是否由脾胃湿热证演化而来,从而进行全面的治疗。

1.4 伏邪初起为白苔 《素问·生气通天论》提出“冬伤于寒,春必温病”,《伤寒论》云“不即病者,寒毒藏于肌肤”,伏邪致病多因感邪之时邪气较轻,或外邪所中部位表浅,从而使正邪难以交争,邪气得以伏藏形成伏邪。伏邪潜藏于肌肤和血脉,具有不易察觉、病程长、病情缠绵的特点,致病则较重且多变[11]。一般而言,白苔既为正常舌苔之象,又可为病理舌苔之象,多主邪气在表。然石寿棠提出“伏邪、时邪,皆由里发,多夹湿,故初起舌上即有白苔”,即伏邪发病时苔初起即为白苔,多因伏邪从里而发夹湿所致。《温热论湿热论》载：“湿热证,初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。”[12]湿热病舌苔初起为白苔,亦是由于夹湿之故。官君达[13]对清代医案中关于舌诊的应用进行统计研究发现,排除非内伤的病因后,“白苔”在与湿有关的病因中占22.40%,白苔不论是厚而干燥或者厚而湿润,均与湿邪有关。《瘟疫论》中首次提出“伏邪”一词,邪伏膜原证为其代表证型,提到“感之轻者,舌上白苔亦薄……感之重者,舌上苔如积粉”[14],描述了该证型初起为薄白苔,感邪较重之时由于邪热盘踞膜原,浊秽之气上腾,则为满舌遍布积粉苔。石寿棠与其观点一脉相承,提到“膜原邪重,则舌苔满布,厚如积粉,板贴不松”。在近期的新型冠状病毒肺炎疫情中,很多患者出现的积粉苔正是初起为白苔发展到病邪深重阶段的苔象特征[15]。因此,在外感病的辨证中见到白苔不应只是单纯认为为表证,更应细思是否存在伏邪初起之证型。

1.5 舌苔不燥不可峻下 石寿棠极为注重外在舌质所代表的内在含义及其相应治法,提出“其暑温、湿温之邪,多黄白混合……而皆不燥。此等舌苔,即有下证,或大便不通、不爽,宜熟大黄缓下之,以舌苔不燥,肠中必无燥粪,多似败酱色,故不宜猛下”。即当舌苔不燥时,即使存在大便不通之症,也不应使用峻下之法。舌苔不燥表明体内津液未伤或有湿邪作祟,肠中存在湿性黏腻之便,由于湿热之邪阻滞肠中气机,影响脾胃运化,因此出现大便不通之象,此时使用峻下之法容易使湿热之邪内陷,导致病情加重,权宜之计应使用缓下之法,使湿邪缓缓而去。《伤寒论》第321条云“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”[16]大承气汤证是攻下法代表证型,肠中燥屎干结不下是由于伤寒邪传阳明腑入里化热,与肠中燥屎结滞所致,口干燥是由于实热内结蒸灼津液,表明口舌干燥时需要峻下热结以除实热,下焦火热除则上焦之燥自解,可反证舌苔不燥不可峻下之说。吴瑭在《温病条辨》中提出“下之则洞泄,润之则病深不解”,即湿温大便溏属湿邪下趋所致,应忌用下法,以免使病邪由阳明陷入太阴[17]。石寿棠在其基础之上又有所发挥,从舌诊角度提出湿温病治则,只要舌苔不燥,不可使用峻下之法。对于望舌苔诊病,石寿棠谓“若夫有病,则舌必见苔,病藏于中,苔显于外,确凿可凭,毫厘不爽,医家把握首赖乎,此是不可以不辨”。提示在临证之时应注意把握舌苔之变,以司外揣内,摒弃外在假象,把握病机本质。

2 切诊特色

石寿棠脉诊理论在继承前人学说的基础上,又增加了自己的临证心得,尤其在某些脉的临床意义上强调特殊性,这对于疑难杂症有较好的参考价值。

2.1 浮不可概言表,亦主里虚证 浮脉的脉象特征是脉的搏动在皮下较浅表的部位,《难经》载“浮者,脉在肉上行也”,轻取即得,重按稍减而不空。一般认为浮脉主表证,《濒湖脉学》言：“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘。”然石寿棠云“有内伤阳气虚者,脉必浮而无力;阴血虚者,脉必浮而空豁,浮而弦数”,此是由于内里阳气极虚,统摄作用失司导致脉浮而无力,阴血虚不能敛阳导致浮而空豁,主阳气虚证。《诊宗三昧》曰“病久而脉反浮者,此中气亏乏,不能内守”,表示久病耗伤人体中气,固摄作用失司,从而出现浮脉[18],主阴血虚证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提到“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”,表明阴血不足的虚劳脉证亦为浮脉[18]。总之,临床上多数情况下浮脉与表证相应,但里证见浮脉时,应参考石寿棠的观点,从阳气虚或阴血虚的角度去认识浮脉。

2.2 沉不可概言里,亦主风寒表证 沉脉的脉象特征是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处,轻取不应,重按始得,《脉诀汇辨》载“沉行筋骨,如水投石”。一般认为沉脉主里证,然石寿棠云“有外感初起,寒燥之气搏束皮毛,阳为阴蔽,脉不能达,反见沉紧而数者,见有寒热、头痛等证,即是表邪。是沉不可概言里”。外感寒燥之邪,侵袭人体肌表,阻碍卫阳之气的宣发温煦作用,阳郁不伸,气血不能外达,从而形成沉脉。《景岳全书》中提到“其有寒邪外感,阳为阴蔽,脉见沉紧而数,及有头疼身热等证者,正属表邪,不得以沉为里也”,石寿棠所说与景岳之意同,外感寒邪阻滞卫阳之气,脉见沉紧[19]。

2.3 迟不可概言寒,亦主湿热证 迟脉是脉率不及之脉象,其脉象特点是脉来迟慢,一息不足四至,《脉经》载“呼吸三至,去来极迟”。一般认为迟脉主寒证,然石寿棠云“有湿温、暑温、温热初起,脉见沉迟,此非虚寒也,乃湿热郁蒸之邪,口鼻吸入,从里而发,所以脉象模糊,至数不清,有类沉迟也”。意为湿温、暑温等湿热黏腻之邪,侵袭人体,阻滞肌肉经络,影响脉道阳气鼓动,从而出现迟脉。现代医学研究表明,迟脉是由于胆盐刺激迷走神经并抑制心脏传导,引起心脏搏动变慢和脉搏频率降低,临床上部分湿热所致黄疸患者会出现迟脉[20]。姜春华[21]曾以清化暑湿,利胆退黄之法治疗一例暑温发黄心动过缓患者,服药六剂,发热与黄疸均见消退,脉搏恢复到正常水平。石寿棠之说又提供了一种迟脉主病的可能性,即湿热为患。

2.4 数不可概言热,亦主疟主表实寒证 数脉脉象特点是脉率较正常为快,《诊家枢要》载“数,太过也,一息六至,过平脉两至也”[22]。一般认为数脉多主热证,然石寿棠提出“一伤寒在表,脉必紧数,此寒燥之气搏束使然,非热也。一疟作时,脉必浮数,疟止脉则和缓,岂作则有热,止则无热乎?此营卫交争使然,非热也”。由于寒燥之气搏结于体表,卫阳振奋以驱除邪气,正邪在表斗争激烈而出现数脉,疟疾营卫交争剧烈亦可出现数脉。曾庆明[23]曾治疗一例外感风寒表实证头痛发热患者,舌红苔薄黄,脉浮数有力,以发表散寒之法,予葛根汤后患者自诉头痛减,体温也恢复正常。此即数脉主表实寒证典型案例。周毅萍等[24]通过对《临证指南医案》中疟疾辨治特色进行总结,发现疟疾中有脉象记载的病案有40条,出现频次从高到低依次为弱脉、数脉、濡脉、细脉、弦脉,说明在叶天士的医案中数脉也多主疟疾。

2.5 滑不可概言实,亦主里虚证 滑脉往来流利,应指圆滑,如盘走珠,《脉简补义》载“夫滑者,阳气之盛也,其为病本多主热而有余”。一般认为滑脉多主痰湿、食积和实热等证,然石寿棠云“凡病虚损者,泻痢久者,脉多弦滑,此脾、肾受伤故也,不得概以火论”。即滑脉也主脾肾虚损所致之里虚证。《濒湖脉学》言“滑脉为阳元气衰”,首次明确提出滑脉主虚证。王鑫等[25]在对滑脉的研究中指出,痰湿之邪易见滑脉,而湿为阴邪,易伤阳气,元阳为一身阳气之根本,湿邪久病不去,必伤及元阳,故可见滑脉。《脉经·平呕吐哕下利脉证第十四》也提到下利之人可见滑而虚绝之脉象。

3 结语

石寿棠所处时代正值温病学派盛行时期,他不仅幼承家学,而且博采众长,创新性地提出燥湿论,在临证上受温病学派影响也较大,似可归属于温病学派,但又不尽然。从其《医原》所论舌诊和脉诊内容看,既涉及外感病,又包括内伤病,既能达常,又能知变,堪称全面,足见其临证经验之丰富。对于初学者,可汲取其达常一面,而对于已登堂入室者,石寿棠的舌脉诊经验颇具指点迷津之功,在纷繁复杂的症状中能通过某些舌象和脉象抽丝剥茧,厘清病源,且对证的鉴别诊断更具去伪存真的指导意义。总之,石寿棠所著《医原》中关于舌脉诊的论述值得细细体味,验之临床。