中医治疗阵发性心房颤动研究进展

邵 鑫 王 彦

(1.天津中医药大学2020级硕士研究生,天津 300193;2.天津市中医药研究院附属医院心病科,天津 300120)

阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指规律有序的心房电活动被间歇快速无序的颤动波所代替而引起的严重心房电活动紊乱,其持续时间≤7天(常≤48 h),能自行终止[1]。PAF是临床上最常见的心律失常之一,占全部心房颤动患者的26%,临床以突发的胸闷、心慌、气短为主要症状,甚者会有气促及濒死感[2]。目前西医治疗PAF以对症药物治疗或手术治疗为主,但仍存在反复发作、易致恶性心律失常等问题[3-4]。中医在治疗PAF方面具有明显优势,可有效控制心率、减少复发、改善预后、提高生活质量等。现对有关中医治疗PAF的研究综述如下。

1 PAF的中医渊源

PAF属中医学“心悸”“怔忡”等范畴。《说文解字》释“悸,心动也”。《内经》中虽无悸之名,但已有“心澹澹大动”“心掣”“参伍不调”等心中悸动不安的描述[5]。惊、悸之病首见于《伤寒论》,“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”,同时亦有“心动悸”“心下悸”“心中悸”等记载[6]。怔忡之病首见于《济生方·惊悸怔忡健忘门》,“惊者,心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人捕之也”[7],生动地描述了怔忡的症状。《素问·三部九候论》云：“乍疏乍数”“参伍不调者病。”[5]《类经六卷·脉色类二十五》亦云：“三以相参,伍以相类,谓之不调。”[8]此节律快慢不齐之脉象与PAF之症不谋而合。

2 PAF的中医病因病机

中医学认为,PAF病位在心,与肝、脾、肺、肾密切相关,是因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当,所致本虚标实之证。虚者,气血阴阳亏耗而心失所养;实者,痰浊、水饮、气滞、瘀血扰乱心气而心主不安[9]。历代医家无不潜心钻研,究其病机,各有所得。《诸病源候论》中云：“风邪惊悸者,是风乘于心故也。”“风邪搏于心,则惊不自安。惊不已,则悸动不定。”《太平圣惠方》亦有“风邪伤于心经”之论,认为气血虚损,风邪乘心,风虚合邪则惊悸不安[10]。现代许多医家认为,PAF的阵发性、颤动性、脉律不齐等特点,与“风性主动,善行而数变”相符合,风为阳邪,易袭阳位,而心为阳中之阳,易受风扰,“风胜则动”因而从风立论。张倩[11]、胡乔斌等[12]认为,心之络脉代心受邪,络脉失营空虚,复由痰浊、瘀血、外风相引而致络风内动,络脉生风动心而悸。毛婷[13]认为,“百病由肝”,肝虚受风,胆气自虚,正虚而外风内乘扰乱心神,则发为心悸,或心气阴亏耗,阴不潜阳,阳亢化风,或肝风直中,亦扰动心神而悸,或肝失条达,气不顺接,肝气滞则心气乏,血行不畅而心失所养,致使悸动不安。翁维良教授提出PAF的发病机制为阳虚血瘀,心阳不足则推动无力,瘀血留滞则行血失司,心气不足兼以失养,则心中惕惕[14]。杨炼等[15]认为,心肾阳虚,虚阳外越,心下空虚,火气内动,是PAF的重要病因病机。李明轩等[16]从脾胃生风的角度探讨PAF的病机,认为脾胃虚损,脏腑经络失于濡养,动摇不定生风,即脾虚生风,则心血亏耗,风动扰心,故心神不宁、悸动不安,或脾胃中焦化气损之,则阴液乏源,心阴不足,心火独旺,阴亏失润,火旺扰神,故心神妄动,或脾虚痰凝,阻滞气机,痰瘀互结扰乱心神。徐浩教授凭借多年的临床经验,将PAF的病机高度概括为“虚”“瘀”“风”[17]。樊瑞红则认为,PAF病机总属为“虚”“瘀”“热”[18]。

3 PAF的中医辨证治疗

现代医家对PAF的中医辨证虽略有不同,但也大体一致[19-22],临证辨析,易多证兼杂,现将PAF的中医辨证治疗归纳概述如下。

3.1 血瘀型 郭经奇[23]在西医常规基础上联合人参四物汤加味(药物组成：人参、熟地黄、当归、川芎、赤芍、三七、丹参、红花、龙眼肉、白术、煅牡蛎、黄连、甘松)治疗气虚血瘀型PAF 60例,并与单纯西医常规治疗60例对照观察。结果：治疗组总有效率86.67%,对照组总有效率58.62%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组房颤发作次数、房颤最长持续时间及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平改善均优于对照组(P<0.05)。崔芳新[24]在西医常规治疗基础上联合桂枝茯苓丸加减(药物组成：桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、赤芍、山茱萸、玉竹、麦冬、山药、黄精、灵芝)治疗肾虚血瘀型PAF 33例,并与单纯采用西医常规治疗32例对照观察。结果：治疗组中医证候疗效总有效率84.84%,对照组中医证候疗效总有效率62.50%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后每月平均发作次数、每次平均持续时间、心室率改善均优于对照组(P<0.05)。龚继文[25]在西医常规治疗基础上联合养心复脉汤(药物组成：太子参、葛根、麦冬、赤芍、甘松、桑椹、莲子、鹿衔草、五味子、苦参、甘草、川芎、砂仁等)治疗PAF气虚血瘀证40例,并与单纯采用西医常规治疗34例对照观察。结果：治疗组总有效率93%,对照组总有效率74%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。赵希锋[26]在西医常规治疗基础上联合养心复脉汤(药物组成：黄芪、党参20 g,当归、酸枣仁、生地黄各10 g,琥珀、甘松、黄精各6 g等,三七粉)气虚血瘀型PAF 35例,并与单纯西医常规治疗35例对照观察。结果：治疗组总有效率88.6%,对照组总有效率57.1%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)。

3.2 气阴两虚型 牟爱敏[27]在西医常规治疗基础上联合宁心安神方(药物组成：太子参、生地黄、赤芍、白芍、麦冬、浮小麦、大枣、远志、茯神、牡蛎、龙骨、珍珠母、知母、牛膝、生石膏、炙甘草)治疗气阴两虚型PAF合并2型糖尿病30例,并与单纯采用西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率66.67%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后24 h总心搏数、平均心率、心电图P波离散度及房颤发作次数改善均优于对照组(P<0.05)。杨柳[28]采用盐酸胺碘酮片联合加味宁心汤(药物组成：西洋参、黄芪、生地黄、三七粉、麦冬、丹参、甘松、当归、龙骨、牡蛎、桂枝、远志、茯神、酸枣仁、白芍、甘草)治疗气阴两虚型PAF 35例,并与单纯采用盐酸胺碘酮片治疗35例对照观察。结果：治疗组总有效率94.29%,对照组总有效率73.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后平均心室率、房颤持续时间、房颤发作频率改善均优于对照组(P<0.05)。文利红等[29]采用炙甘草汤合归脾汤加减治疗气血两虚型PAF 38例,并与西医常规治疗36例对照观察。结果：治疗组总有效率97.37%,对照组总有效率80.56%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后房颤发作次数、持续时间及24 h动态心电图改善均优于对照组(P<0.05)。戴梅等[30]采用清凉滋补调脉汤(药物组成：太子参、麦冬、五味子、香附、香橼、佛手、乌药、丹参、川芎、牡丹皮、赤芍、黄连)治疗气阴两虚型PAF 25例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗23例对照观察。结果：治疗组总有效率68.0%,对照组总有效率87.0%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组治疗后中医症状积分改善优于对照组(P<0.05)。

3.3 脾虚型 赵艳朵[31]采用健脾调中方(药物组成：党参、白术、茯苓、仙鹤草、半夏、陈皮、郁金、远志、石菖蒲、黄连、百合、预知子、钩藤、甘草)联合盐酸普罗帕酮片治疗脾虚型PAF 29例,并与单纯采用盐酸普罗帕酮片治疗30例对照观察。结果：治疗组治疗4周后总有效率69.0%,治疗8周后总有效率89.7%,对照组治疗4周后总有效率60.0%,治疗8周后总有效率76.7%,2组治疗4周后总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组治疗8周后总有效率高于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后房颤发作次数、房颤持续时间、心室率、中医证候评分及房颤特异生活质量表评分改善均优于对照组(P<0.05)。

3.4 心阳虚型 翁维良教授对PAF合并缓慢性心律失常以阳虚血瘀立论,认为心阳虚衰,无以温养心神,故见心慌,心阳不足,鼓动无力,故见心动过缓,并以温阳活血法治之,温阳药常选用高良姜、荜茇、干姜、肉桂、桂枝等,活血药常选用丹参、三七、川芎、赤芍等,并辅以理气药、滋阴药,临床疗效显著[14]。杨炼等[32]运用温潜法治疗PAF心阳亏虚证,常以桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁,温补相兼,重镇兼摄敛,浮阳归位,心阳得温,则可达安神宁悸之功。薛一涛教授认为,PAF多见于老年人,人至老年多脏腑虚损,故临床多以心阳不足为本,气滞、血瘀、痰浊、寒凝等有形之邪为标,治疗时需标本兼治,并善用清上温下之法,常以乌梅丸、潜阳封髓丹等为基础方加减治疗,每获良效[33-34]。

3.5 痰火扰心型 王子珂等[35]采用普罗帕酮联合清心化痰方(药物组成：茯苓、半夏、橘红、枳实、竹茹、胆南星、石菖蒲、生龙齿、生地黄、黄连、黄芩、远志、酸枣仁、炙甘草)治疗痰火扰心型PAF 30例,并与单纯采用普罗帕酮治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率86.67%,对照组总有效率46.67%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后房颤发作次数及持续时间改善均优于对照组(P<0.05)。缪光源[36]在西医常规治疗基础上联合黄连温胆汤合酸枣仁汤加味治疗PAF痰火扰心证30例,并与单纯采用西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率93.3%,对照组总有效率72.2%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后中医证候评分、房颤发作次数、房颤持续时间、24 h动态心室率及心律变异率改善均优于对照组(P<0.05)。

3.6 痰浊壅盛型 沈秋生等[37]采用厄贝沙坦片联合半夏白术天麻汤治疗痰湿壅盛型高血压合并PAF 20例,并与单纯采用厄贝沙坦片治疗20例对照观察。结果：治疗组总有效率80.0%,对照组总有效率65.0%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后收缩压、舒张压、左心房舒张末内径及hs-CRP水平改善均优于对照组(P<0.05)。马民凯等[38]采用补虚固本、祛痰化瘀中药(药物组成：黄芪、党参、炙甘草、麦冬、何首乌、黄精、甘松、丹参、川芎、延胡索、瓜蒌、石菖蒲、苦参)治疗PAF 31例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗30例对照观察。结果：治疗组治疗3个月后总有效率87.10%,对照组总有效率83.33%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组治疗后血浆CRP水平低于对照组(P<0.05)。

4 PAF的中成药治疗

中成药以其组方严谨、方便廉价、药力平缓持久等特点在PAF的治疗中亦得到广泛应用。李迎[39]采用早搏灵胶囊治疗PAF 30例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗30例对照观察。结果：治疗组中医证候疗效总有效率90.0%,心电图疗效总有效率80.0%,对照组中医证候疗效总有效率43.3%,心电图疗效总有效率56.7%,治疗组中医证候疗效及心电图疗效均优于对照组(P<0.05)。杨铭[40]采用参松养心胶囊治疗PAF 40例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率80.0%,对照组总有效率77.5%,2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05),疗效相当。汪爱虎等[41]采用参松养心胶囊治疗PAF 95例,并与采用普罗帕酮治疗83例对照观察。结果：治疗组总有效率80.2%,对照组总有效率67.7%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。曹喜贵[42]采用稳心颗粒治疗PAF 54例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗50例对照观察。结果：治疗组总有效率70.37%,对照组总有效率76.0%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),2组疗效相当。冯娜[43]采用稳心颗粒治疗PAF 30例,并与采用盐酸普罗帕酮片治疗30例对照观察。结果：治疗组治疗4周总有效率70.0%,随访6个月总有效率83.3%,对照组治疗4周总有效率73.3%,随访6个月总有效率60.0%,2组治疗4周总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组随访6个月总有效率高于对照组(P<0.05)。

5 PAF的中医特色外治法治疗

临床上虽然采用中药内服治疗PAF的研究居多,然也不乏采用中医特色外治法治疗者。刘长林[44]采用针刺(主穴：中脘、天枢、气海、关元、足三里、内关、神门、太渊;配穴：兼血瘀者加三阴交,兼痰阻者加丰隆,兼气滞者加太冲)治疗PAF 31例。结果：显效21例,有效7例,无效3例,总有效率90.3%。崔永刚[45]采用艾灸(取穴神门、内关、心俞、太渊,采用艾条温和灸)联合炙甘草汤治疗PAF 23例,并与采用盐酸胺碘酮片治疗24例对照观察。结果：治疗组临床疗效总有效率91.3%,心电图疗效总有效率65.2%,对照组临床疗效总有效率70.8%,心电图疗效总有效率54.1%,治疗组临床疗效及心电图疗效均优于对照组(P<0.05)。李楠[46]在西医常规治疗基础上采用三伏贴敷法(取穴心俞、膻中、内关,药贴药物组成麝香、芥子、丁香、延胡索、麻黄、细辛,分别于初伏、中伏、末伏时进行贴敷)治疗PFA 44例,并与单纯西医常规治疗43例对照观察。结果：治疗组总有效率95.45%,对照组总有效率72.09%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),且治疗组治疗后左心房前后径、左心室射血分数及心功能改善均优于对照组(P<0.05)。夏元石等[47]在西医常规治疗基础上联合针刺(采用平补平泻法针刺内关、郄门,提插补泻法针刺血海、三阴交)治疗阵发性快速房颤50例,并与单纯采用西医常规治疗50例对照观察。结果：治疗组总有效率52.5%,对照组总有效率86.0%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。严亚红等[48]采用针刺(取穴：内关、神门、厥阴俞、膻中、心俞、膈俞,均采用毫针平补平泻)联合西医常规治疗阵发性房颤30例,并与单纯采用西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率83.33%,对照组总有效率73.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。此外,还有报道显示点按膻中、阴郄、内关穴可以有效控制PAF发作[49],按摩灵道、神门可以预防PAF复发[50]。

6 不足与展望

虽然随着临床治疗经验的不断累积,中医治疗PAF的优势日渐突显,但大部分研究仍处于初始阶段。同时由于PAF临床病症复杂,病理因素多易兼杂,导致中医辨证分型及疗效评价缺乏统一的标准,临床上以病案报道及小样本量随机对照试验为主,缺乏多中心、大样本、双盲随机对照试验的验证。另外,由于中药复方组成复杂,其治疗PAF的作用机制尚不明确,有待进一步深入研究探索。展望未来,需制定中医特色的临床诊疗评价标准,规范临床诊疗方案,并结合现代先进的科学技术对中医药治疗PAF的作用机制进行多层次、多靶点的系统性研究。同时可进一步研究探索中医外治法治疗PAF的临床运用,充分发扬中医理论体系优势,挖掘中医治疗潜力,进一步提高PAF的临床疗效及预后的改善。