新型敷料动态化换药模式在寻常型天疱疮创面中的临床应用*

王晓晓,梁 燕,王 津

重庆市中医院皮肤科,重庆 400021

寻常型天疱疮是一种自身免疫性皮肤黏膜大疱病,临床表现为全身广泛发生薄壁、易破裂的大疱,伴或不伴黏膜损害[1-2]。寻常型天疱疮患者创面大,糜烂面渗出液多、疼痛明显、难愈合,加之使用大剂量糖皮质激素治疗,其抵抗力下降,容易引发皮肤细菌感染、肺部感染、败血症等而死亡[3]。因此,加强皮损创面护理,定向解决渗液多、糜烂面扩大、感染等问题,促使创面早日愈合,是降低寻常型天疱疮病死率和提高治愈率的关键。目前,临床上使用的寻常型天疱疮换药方案包括无菌凡士林纱布联合抗菌外用药[4]、纳米银抗菌凝膏[5]、烧伤湿润膏[6]、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料[7]等的单一应用,但寻常型天疱疮患者皮损易受物理刺激影响,且其皮损在愈合的不同阶段差异大、同一时间不同位置皮损特点不同,单一敷料及一贯性换药方案的应用无法满足寻常型天疱疮疾病的治疗需求。本研究根据寻常型天疱疮患者不同时期的皮损特点,参考各类新型敷料在寻常型天疱疮患者中的应用研究[8-9],根据每一处皮损特点及不同阶段皮损护理重点动态选择敷料进行换药,取得了一定效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年1-12月重庆市某医院皮肤科两个病区天疱疮患者60例,将其分为试验组和对照组,各30例。试验组男16例,女14例;平均年龄(46.85±12.25)岁;体质量指数(BMI)正常21例,异常9例;平均天疱疮疾病严重程度(PDAI)评分(46.85±12.25)分。对照组男17例,女13例;平均年龄(52.72±8.63)岁;BMI正常19例,异常11例;平均PDAI评分(59.02±7.06)分。纳入标准:(1)明确诊断为寻常性天疱疮,符合张学军《皮肤性病学》[10]相应诊断标准;(2)病情经判断为中、重度。病情严重程度根据PDAI评分[11]进行判断,PDAI评分0～8分为轻度,9～24分为中度,≥25分为重度。排除标准:(1)妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女;(2)合并重要脏器严重器质性、系统性疾病者;(3)患精神疾病者;(4)中途转科、出院者;(5)研究过程中不配合者。两组患者性别、平均年龄、BMI情况及平均PDAI评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。本研究通过医院伦理审查委员会审核(2021-0425),所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规换药方式。(1)医护人员在患者糜烂面处使用稀碘伏消毒,生理盐水清洗后再薄涂夫西地酸乳膏,将凡士林纱布粘贴在糜烂面处,外层用无菌纱布覆盖,再用弹力绷带固定。换药全程严格执行无菌操作,气温较低时采用护架烤灯保暖。(2)换药时间根据渗液情况决定,一般为每天1次,如遇渗液较多则每天2次。每次换药前需用生理盐水浸湿粘连纱布后再进行后续步骤。

1.2.2试验组 (1)成立伤口小组,设立组长 1 名,组员 2名。小组成员为本科室工作时长>5年,且持有伤口专科护士证的护士。伤口小组在研究进行前对寻常型天疱疮患者不同阶段皮损特点、各类敷料特点及使用注意事项进行深入学习,制订规范流程。(2)培训换药、照片拍摄、皮损面积大小评估、伤口清洗等。(3)两人协作,对创面拍照记录,动态评估创面情况,根据不同阶段皮损特点选择不同种类新型敷料换药。敷料选择要点:寻常型天疱疮疾病早期,无棘层松解现象,可见伴嗜酸性粒细胞浸润的海绵状水肿改变,基底层出现典型的裂隙、水疱。此阶段护理重点在于避免外界刺激引起的伤害,无需使用敷料;当疾病发展至尼氏征阳性及皮肤揭皮实验阳性阶段,皮肤出现大面积鲜红色皮损面,同时皮损见渗液,需创造温度、湿度适宜的愈合环境,且不粘连伤口,这一阶段应使用水胶体型敷料换药,水胶体型敷料是非粘连型敷料,具有密闭糜烂面,吸收少量渗液的功能,同时不会粘连伤口;当寻常型天疱疮患者糜烂面渗液较多时,常使用泡沫敷料或藻酸盐敷料换药,泡沫敷料有多孔结构,能吸收较多渗液,且利于氧气、二氧化碳等气体透过,可为创面愈合提供温度、湿度适宜的愈合环境,藻酸盐敷料能吸收较多渗液,生成凝胶,为伤口提供生理湿润环境;糜烂面出现感染时,常用银离子敷料,银离子敷料具有抗菌、预防感染等作用;创面的血液、渗出液及坏死组织干燥后形成痂壳时,应用水解胶敷料可清除坏死组织,预防痂壳形成,避免二次伤害。(4)敷料换药时间根据渗液情况决定,一般为2～3 d,如遇渗液较多则当天更换。

1.3观察指标 比较两组患者皮损完全干涸时间(水疱干涸、结痂、干燥无渗出)、住院时间、多重耐药菌阳性率(排除院外带入)及患者满意度[满意度=(满意人数+较满意人数)/总人数]。

2 结 果

2.1两组患者皮损完全干涸时间、住院时间比较 试验组患者皮损完全干涸时间、住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者皮损完全干涸时间、住院时间比较

2.2两组患者多重耐药菌阳性率比较 试验组患者皮损多重耐药菌阳性率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3两组患者满意度比较 试验组患者满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者满意度比较

3 讨 论

寻常型天疱疮是免疫复合物沉积在棘层,引起表皮或上皮细胞间棘层松解而发生的皮肤疾病[12]。寻常型天疱疮水疱疱壁薄且松弛,易破溃结痂,形成大片糜烂面。同时,寻常型天疱疮患者创面渗液多,蛋白质流失快,加上糖皮质激素的使用,伤口愈合环境差,易发生二次损伤,患者疼痛明显,感染风险高[13-14],因此,寻常型天疱疮创面护理难,若处理不当,伤口会进一步加深,迁延不愈,极大影响患者生活质量。

3.1新型敷料动态化换药模式可针对性地解决寻常型天疱疮创面愈合中的问题,促进患者糜烂面愈合。传统换药采用凡士林纱布作为敷料。凡士林纱布换药操作简单,但它的吸收性差,易粘连。因此采用凡士林纱布换药,患者疼痛明显,换药时易对糜烂面造成二次伤害,并且换药时间长,患者配合困难,医护人员工作量大。随着新型敷料在伤口护理中的应用,天疱疮换药也开始引入新型敷料,此阶段的临床研究中,银离子敷料、泡沫敷料等的单一应用在临床取得了一定效果[15]。天疱疮创面发展过程中,渗液多、肉芽水肿、坏死组织附着、感染等问题可能同时出现在不同位置的创面。新型敷料单一应用,只能解决天疱疮创面护理中出现的1项或2项问题,不能满足其整个阶段的治疗需求。新型敷料动态化换药模式从横向来看,每次换药根据不同部位皮损特点选择对应敷料,纵向来看,根据创面发展情况及时调整敷料类型。针对性、动态地选择适宜敷料,能较好地解决糜烂面愈合中的问题,结合各类敷料的特点进行扬长避短,相互弥补地组合使用,保证创面愈合环境湿度合适、肉芽健康生长、感染得到及时控制、避免二次伤害。因此,新型敷料动态化换药模式能减少换药次数,减轻患者疼痛,缩短换药时间。本研究中,试验组患者采用新型敷料动态化换药模式后皮损干涸时间及住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),与相关研究结果一致[16],说明新型敷料动态化换药模式较传统换药模式优势明显,值得在临床推广使用。

3.2新型敷料动态化换药模式可降低寻常型天疱疮患者创面多重耐药菌阳性率 天疱疮患者由于皮肤糜烂面较大、屏障功能被破坏、渗液多,极易发生创面感染。另外,天疱疮患者常出现口腔黏膜损害,进食受影响,机体蛋白质流失增加,摄入减少,易发生低蛋白血症,加之糖皮质激素的应用,其创面感染发生率高[13]。本研究中,将新型敷料动态化换药模式应用于寻常型天疱疮患者中,按照皮肤换药新型理念,评估皮损特点,采用吸收渗液、利于透气、抑制细菌繁殖的敷料组合,将糜烂面由利于细菌滋生的环境转换为温度、湿度适宜创面愈合的环境,提前预防感染发生。同时,本研究采用新型敷料动态化换药模式,可减少换药次数、糜烂面暴露时间,降低感染发生率。本研究结果表明,对照组患者创面多重耐药菌阳性率为23.68%,试验患者阳性率为 3.13%,试验组患者创面多重耐药菌阳性率低于对照组(P<0.05),说明动态化换药模式对降低寻常型天疱疮患者创面多重耐药菌阳性率有一定效果。

3.3新型敷料动态化换药模式可提升患者满意度 寻常型天疱疮患者换药时,需患者长时间站立或保持指定体位且暴露皮肤,患者体验感差。新型动态化换药模式可缩短换药时间,降低换药频率,减轻患者换药疼痛,提高其舒适度,还能促进皮损愈合,减少住院时间,增强患者治疗信心。本研究中,试验组患者满意度高于对照组(P<0.05),与相关研究结果一致[17],说明患者对新型敷料动态化换药模式认可度较高。

综上所述,新型敷料动态化换药模式可提高寻常型天疱疮患者疗效和患者满意度,降低创面多重耐药菌感染率,可为各皮肤科同行进行寻常型天疱疮患者护理时提供参考。