等离子分叶剜除术治疗良性前列腺增生的体会及疗效分析

秦昌明,杨艳文,昂旺西热,李 超

西藏自治区昌都市人民医院外一科,西藏昌都 854085

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿困难最常见的疾病之一[1]。有研究发现,2019年全球前列腺增生疾病的发病数为1 126万,前列腺增生疾病导致的死亡人数每年约186万[2]。前列腺增生疾病的主要临床表现为下尿路症状(LUTS),对男性患者的生活质量造成极大影响[3]。20世纪30年代以来,经尿道前列腺电切手术(TURP)是治疗前列腺增生的金标准[4]。近年来,经尿道前列腺剜除术快速发展。本研究讨论了经尿道等离子分叶剜除术治疗BPH的效果,以期为临床提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年3月至2022年9月本院收治的BPH患者45例作为研究对象,年龄65～78岁,中位年龄为72.1岁,>75岁者4例;合并急性尿潴留2例,合并上尿路积水1例,合并膀胱多发结石1例,合并长期血尿1例,合并严重尿路感染2例;伴有严重高血压病2例,伴有冠心病1例,伴有长期慢性心功能不全1例,伴有慢性阻塞性肺疾病2例,伴有糖尿病1例;均有排尿不畅的表现,进行性排尿困难1～12年,中位病程为6.7年。前列腺抗原检查均正常。术前经泌尿系彩色多普勒超声检查前列腺体积 (0.52×前列腺左右径×垂直径×前后径)为41～115 mL,中位体积为67.3 mL,>100 mL者2例。术前国际前列腺症状评分(IPSS评分)为(24.3±1.9)分,生活质量(QOL)评分为(4.9±1.2)分,残余尿量(RUV)为(77.6±1.5)mL,最大尿流率(Qmax)为(4.9±0.8)mL/s。所有患者均进行经尿道等离子分叶剜除术,所有标本病理检查均证实为BPH。纳入标准:(1)符合BPH临床指南诊断标准;(2)具有尿频、尿急及排尿困难等临床表现;(3)有明确的前列腺电切手术指征。排除标准:(1)患有心、肺功能及凝血功能障碍等疾病;(2)有严重的尿路感染;(3)有精神及神经系统疾病等。所有研究对象及其家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1术前准备 (1)尿潴留或合并有肾功能不全患者留置尿管充分引流尿液至少1周,复查肾功能,肾功能恢复至安全水平后再考虑手术治疗。(2)合并有重度尿路感染患者控制感染,待感染明显控制后再考虑手术治疗。(3)合并高血压患者应根据心内科医生会诊意见给予药物控制,血压稳定且经评估能耐受手术后再考虑手术治疗。(4)口服阿司匹林等抗凝药物患者术前停药2周。(5)慢性阻塞性肺疾病患者及慢性心功能不全患者给予抗感染、止咳化痰、持续供氧改善肺通气等治疗,待病情平稳后再考虑手术治疗。(6)糖尿病患者应规律监测血糖,并口服降糖药或给予胰岛素药物积极控制血糖。术前请麻醉科医师评估麻醉风险,并与患者及其家属充分沟通麻醉与手术风险。

1.2.2手术方法 术前常规禁食、禁饮,聚维酮碘消毒会阴部位,必要时导泻以防肠道积气。根据患者具体情况选择硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取截石位,双下肢外旋。术中密切监测患者生命体征。采用杭州得道等离子体双极电切与德国STORZ影像系统,F26外鞘,F24内鞘,30°切割镜,电切功率为200 W,电凝功率为120 W,采用生理盐水持续冲洗。术中先进行常规膀胱尿道镜检查,观察整个尿道及前列腺;观察双输尿管膀胱开口位置及输尿管喷尿是否正常;观察膀胱内有无结石、肿瘤、憩室等,观察膀胱小梁小房情况。若合并有膀胱结石则进行结石钬激光碎石术。前列腺切除采用等离子分叶切除法,首先切除前列腺中叶,于近端精阜处由浅入深切开前列腺尿道黏膜,找到前列腺外科包膜后电切环沿增生腺体和外科包膜间隙逆推增生的腺体组织,阻力较大时用镜鞘向膀胱颈方向掀起增生的腺体组织至膀胱颈,剜除到一定程度后外科包膜上充分止血,快速切碎剥离的增生腺体组织。前列腺顶叶增生不明显者可以不用处理,有增生者直接进行电切手术,切至前列腺外科包膜,包膜上充分电凝止血,再分别以切除中叶的方法剥离前列腺两侧叶并快速切碎。剜除结束后修整尖部周围腺体,尽量使其敞口呈圆形。吸出膀胱内前列腺腺体碎屑送病检。常规留置22 F三腔气囊导尿管,轻度牵引尿管并固定,以防术后出血。采用生理盐水持续膀胱冲洗。术后密切关注患者生命体征,特别观察持续膀胱冲洗是否通畅及冲洗液颜色是否正常,常规给予抗生素预防感染。

1.3观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院时间、前列腺清除量、术后恢复情况等。比较患者术前、术后6个月IPSS评分、QOL评分、RUV、Qmax等。

2 结 果

45例患者经尿道等离子分叶剜除手术均成功实施。平均手术时间为(74.2±6.1)min,平均术中出血量为(110.0±8.5)mL,平均住院时间为(15.6±2.1)d,平均切除前列腺组织重量为(27±3.2)g。所有患者术中、术后均未输血,无前列腺电切综合征发生,无闭孔神经反射发生,无膀胱穿孔损伤等。术后生理盐水膀胱冲洗1～2 d,术后7～10 d拔除导尿管。所有患者术后病理检查均证实为BPH。术后随访6个月。与术前比较,术后IPSS评分、QOL评分、RUV均降低,Qmax上升,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后6个月IPSS评分、QOL评分、 RUV、Qmax比较

术后1周,1例患者拔出尿管后出现排尿困难,随即留置导尿并进行抗感染治疗,1周后再次拔出尿管后小便通畅。拔出尿管后,1例患者出现暂时性尿失禁,经盆底肌锻炼1个月且对症治疗后排尿恢复正常。术后2周,1例患者重体力活动后出现严重小便血尿,立即留置导尿并生理盐水持续膀胱冲洗及进行抗感染等治疗,3 d后肉眼血尿消失,拔除尿管后小便通畅,未见血尿。术后1个月,1例患者发生尿道狭窄,排尿困难,经扩张尿道治疗后排尿通畅。术后无尿路感染患者。术后3个月,未发现真性尿失禁病例。术中、术后均无心、脑血管疾病意外病例发生。

3 讨 论

前列腺增生为泌尿外科常见疾病,随着人们生活方式的改变及人口老龄化的加剧,其患病率逐年上升[5]。有研究发现,前列腺增生发病率在泌尿外科疾病中占15%左右[6]。前列腺增生发病之后,增生的前列腺组织会造成尿道及膀胱压迫,引起尿频、排尿困难等症状,严重者会引起相应的并发症,明显影响患者的生活质量[7]。临床上多采用外科手术治疗前列腺增生疾病。TURP一度被认为是手术治疗前列腺增生的金标准,但此手术方式有水中毒及腺体切除不彻底等风险,给患者的生活质量带来一定影响[8-9]。

等离子电极不需要专门的负极板,其利用电极激发生理盐水形成等离子体,作用于前列腺组织,进行汽化切割及电凝[10-11]。经尿道前列腺等离子剜除术是利用电切镜的镜鞘充当手指,将前列腺增生腺体沿前列腺外科包膜整体逆行剥离,然后逐一切除。寻找前列腺外科包膜有两种方法,切割法及撕裂法。有研究证实,经尿道前列腺等离子剜除术安全且有效,已在临床上得到推广应用,其将整个前列腺分为中叶及左右侧叶等,术中分区剜除,解剖标记清楚,可避免剜起剥离整个增生的腺体组织而造成尿道括约肌损伤及膀胱穿孔损伤等,可减少尿失禁的发生[12-14]。

本研究从2021年尝试采用经尿道等离子分叶剜除术治疗前列腺增生,结果显示,45例患者均成功实施手术,且手术时间较短,术中出血量较少,住院时间短,术中没有明显的并发症。术后6个月随访发现,与术前比较,术后IPSS评分、QOL评分、RUV均降低,Qmax上升,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后有极少数患者出现排尿困难、暂时性尿失禁、血尿、尿道狭窄等并发症,经过积极治疗后均完全恢复,所有患者均取得满意疗效。经尿道等离子分叶剜除术的优点为切割时温度低,对周围组织穿透性低,对周围组织如前列腺外科包膜的损伤小,且对膀胱刺激小,可以减少尿道狭窄的发生。等离子双极电凝的凝固与止血效果好,术中、术后出血少,术后持续膀胱冲洗时间短,患者恢复快,住院时间短。等离子双极不需要使用负极板,可以避免电流通过人体对心脏造成影响,减少对心脏起搏器的干扰。术中以生理盐水或等渗冲洗液为递质,避免吸收过量水而导致电切综合征的发生。剜除术的重点在于寻找前列腺的外科包膜,等离子双极系统作用于腺体组织温度低,浅层穿透,便于寻找外科包膜,有利于剜除剥离前列腺增生组织[15]。前列腺剜除术是沿外科包膜和前列腺间隙分离切除增生腺体,所以增生腺体切除较完整,术后排尿通畅,术后前列腺增生复发率低。经尿道等离子分叶剜除术逆行剥离剜除可以有效防止精阜部尿道及膀胱颈部的损伤,可以避免术后尿失禁的发生,术后留置尿管时间相应缩短。分叶剜除增生腺体时可以及时在外科包膜处充分止血,且术中出血少,手术视野清晰,缩短了手术时间,提高了手术安全性。

综上所述,采用经尿道等离子分叶剜除术治疗前列腺增生手术创伤小,视野清楚,术中、术后出血少,住院时间短,术中、术后并发症少。经尿道等离子分叶剜除术临床有效性好,可明显改善IPSS评分,改善膀胱RUV及Qmax,是一种安全且有效的治疗前列腺增生的方法,值得临床推广应用。