妇科腹腔镜术后发生DVT 并发症的影响因素分析及与预后转归的关系

杜毅勤

（三门峡市陕州区第一人民医院妇产科，河南 三门峡 472100）

腹腔镜术创伤小、恢复快，相对传统开腹手术具有巨大优势。受解剖结构等因素的影响，腹腔镜主要用于妇科疾病的诊断和治疗，比如由于异位妊娠、卵巢肿瘤破裂或卵巢肿瘤蒂扭转引起的急腹症、盆腔包块、子宫内膜异位症、不孕症或已经达到手术指征的各种妇科良性疾病，以及子宫内膜癌分期手术和早期宫颈癌的根治术。

深静脉血栓（DⅤT）是妇科腹腔镜术后常见静脉回流障碍性并发症，可出现患侧下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等现象，DⅤT 会造成静脉内血液异常凝结，阻塞血管，影响下肢功能，病情严重时可诱发残疾、肺栓塞等[1]。研究显示，妇科腹腔镜术后并发DⅤT 的发生率约11.25%[3]。因此，有效预防妇科腹腔镜术后DⅤT，改善患者预后成为临床研究重点。本研究旨在分析妇科腹腔镜术后并发DⅤT 的相关影响因素，从而为临床提供相关干预措施，减少妇科腹腔镜术后并发DⅤT 的发生率，改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2021 年10 月我院收治的227 例行妇科腹腔镜术患者作为研究对象。患者年龄38～65 岁，平均51.51±6.74 岁，本研究经我院伦理委员会审批通过。纳入标准：需行妇科疾病手术治疗；符合腹腔镜术指征；术前经静脉Doppler 超声检查未发现DⅤT；首次行妇科腹腔镜术；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级；近期未使用可能影响凝血功能的药物（激素药物、避孕药具等）；患者及近亲属均了解本研究并签订知情同意书。排除标准：存在心血管疾病病史或血管外科手术史；存在白血病、血友病等凝血功能障碍疾病；存在心肺功能严重障碍；精神异常或生活不能自理；术后需长期卧床。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

以病历收集、手术记录、跟踪检查结果等方式进行资料收集，包括年龄、体质量指数（Body mass index，BMⅠ）、疾病类型、文化程度、术前D-二聚体（DD）、术前凝血四项（凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量）、ASA 分级、术中失血量、术中气腹压力、手术时间、术后卧床时间、吸烟史等资料。

1.2.2 术前DD 及凝血指标检测

采用枸橼酸钠抗凝真空管采集4 mL 血液样本，离心处理（3000 r·min-1，10 min）采集血清。采用全自动血凝仪（法国STAGO-STA）检测凝血四项，采用乳胶增强免疫透射比浊法检测DD。

1.2.3 DVT 诊断标准及分组

术后1 周，根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》对术后DⅤT 进行判定[2]：（1）Homans 征阳性；（2）存在术后下肢患侧肿胀、疼痛等症状；（3）患侧下肢周长＞健侧，且活动受限；（4）下肢静脉Doppler 超声检查静脉管腔有大量实质性回声。

根据DⅤT 发生情况，将患者分为预后不良组（发生DⅤT），预后良好组（未发生DⅤT）。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0 对数据进行分析，符合正态分布计量资料以±SD表示，t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，采用Logistic 多因素回归分析妇科腹腔镜术后发生DⅤT 并发症的影响因素，采用受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线分析相关因素与预后转归的关系，检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后DⅤT 发生情况

227例患者妇科腹腔镜术后发生DⅤT的有29例，未发生DⅤT 的有198 例。DⅤT 发生率为12.78%。

2.2 两组一般资料

预后不良组年龄、妇科恶性肿瘤手术占比、术前DD≥0.5 mg·L-1占比、术前凝血四项异常项≥2 占比、术中气腹压力≥15 mmHg 占比、手术时间≥1 h 占比、术后卧床时间≥7 d 占比高于预后良好组（P＜0.05）；两组BMⅠ、文化程度、ASA 分级、术中失血量、吸烟史比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料对比

表3 多因素分析

2.3 多因素分析

以妇科腹腔镜术患者术后DⅤT 发生情况为因变量，纳入单因素分析差异有统计学意义的指标作为自变量，进行赋值；应用多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄（≥50 岁）、妇科恶性肿瘤手术（是）、术前DD（≥0.5 mg·L-1）、术前凝血四项（异常项≥2）、术中气腹压力（≥15 mmHg）、手术时间（≥1 h）、术后卧床时间（≥7 d）是妇科腹腔镜术患者预后不良的危险因素（P＜0.05），见表2。

2.4 Logistic 回归模型对妇科腹腔镜术术后DⅤT预后转归的预测价值

将Logistic 回归模型中P＜0.05 的影响因素（年龄、妇科恶性肿瘤手术、术前DD、术前凝血四项、术中气腹压力、手术时间、术后卧床时间）纳入，联合预测术后并发DⅤT，得到术后并发DⅤT 的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC 曲线，AUC 为0.923（95%CI：0.881～0.954），当Log(P)＞11.88 时，预测敏感度为93.10%，特异度为75.76%。

3 讨论

腹腔镜术创伤小、恢复快，但术后易发生DⅤT 影响肢体功能。本研究术后DⅤT 发生率为12.78%，与纪君等的研究结论一致[3]。本研究多因素分析显示妇科腹腔镜术术后DⅤT 存在多种预后不良的危险因素，包括年龄（≥50 岁）、妇科恶性肿瘤手术史、术前D-二聚体（D-dimer，DD，≥0.5 mg·L-1）、术前凝血四项（异常项≥2）、术中气腹压力（≥15 mmHg）、手术时间（≥1 h）、术后卧床时间（≥7 d），逐一分析原因为：（1）机体器官随年龄增大进行性衰退，血管壁收缩能力减弱，血管内皮细胞易受损，加重血液凝滞状态，增大高龄患者DⅤT 风险。（2）恶性肿瘤浸润压迫周围血管，易发生血流瘀滞，同时肿瘤细胞释放酶样物质，促使血液高凝[4]。（3）术前凝血四项直接反映凝血酶原与凝血酶的活性与含量；DD 可反映血液高凝状态，其水平升高与凝血四项异常有利于识别下肢DⅤT 形成[5]。（4）下腔静脉压力随气腹压增大而升高，影响下腔静脉血液回流，诱发血栓。（5）手术时间延长多与病情程度、术中失血等有关，且麻醉时间随之延长，麻醉药物造成肌肉回缩功能障碍，增大DⅤT 发生率。（6）术后卧床时间≥7 d 患者DⅤT 发生率达41.38%，与李丹等研究一致[6]；这可能是因为术后疼痛、活动受限等因素长时间卧床，诱发下肢静脉滞留，易引发DⅤT。

本研究进一步经Logistic 回归模型分析显示各因素联合预测DⅤT 的AUC 为0.923（95%CⅠ：0.881～0.954），表现出较高预测价值。

综上，妇科腹腔镜术后DⅤT 的发生与多种因素有关，根据相关因素临床制定干预措施，对患者预后转归具有指导意义。