5例肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤临床特点分析

张 芸,郁义星,赵卫峰

肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)是原发于肝脏血管周围上皮细胞样分化的肿瘤,较为罕见[1],其临床和影像学表现缺乏特异性,常误诊为肝癌。目前,关于肝脏血管周围上皮样细胞肿瘤的影像学表现特点的报道还少见,对其尚缺乏足够的认识。我们收集了5例经手术后组织病理学检查证实为PEComa患者的病历资料,结合相关文献,总结了其影像学特征,以进一步提高对该病的认识,帮助诊断和鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2016年9月～2021年10月我院收治的PEComa患者5例,男性2例,女性3例;年龄为31～68 岁,平均年龄为(47.3±13.5)岁。经组织病理学或肝脏穿刺细胞学检查证实,排除肝脏其他良恶性病灶或转移性肿瘤。1例因右上腹疼痛不适就诊被发现,另4例均为体检发现,病程1周～1年。

1.2 影像学检查 使用德国Siemens Magnetom Skyra 3.0T 磁共振扫描仪和16通道腹部线圈。检查前,患者禁食6 h,采取仰卧位。扫描区域为膈顶至双肾下极。给予钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,德国拜耳医药保健有限公司) 0.025 mmol.kg-1经肘前静脉以1.0 ml/s的速率注射,之后以2 ml/s速率注射生理盐水20 ml、冲管。先行T1WI双回波、同/反相位扫描(TR 4.11 ms,TE 1.24 ms,层厚 3.6 mm,FOV 260 mm×320 mm)。在静脉注射造影剂后,行T1WI脂肪抑制动态增强序列扫描,采集动脉期(18～23 s)、门静脉期(45～60 s)、平衡期(120 s)、肝胆特异期(20 min)图像(TR 4.15 ms,TE 1.96 ms,层厚 3.6 mm,FOV 260 mm×230 mm)。最后,行脂肪抑制 T2WI(T2WI with fat suppression,T2WI/FS)序列扫描(TR 3000 ms,TE 82 ms,层厚 6.5 mm,层间距 8.45 mm,FOV 320 mm×320 mm)和DWI序列(b值分别取0 s/mm2和800 s/mm2,TR 2000 ms,TE 60 ms,FOV 260 mm×320 mm,矩阵 128×128)。将图像上传至PACS系统处理,记录病灶的部位、数量、最大直径、信号强度(有无强化、是否均匀)、有无脂肪、包膜和瘤内血管等。

1.3 病理学检查 取手术切除的病灶组织,进行常规病理学检查及免疫组化染色检查,后者包括检测HMB45、Melan A、Vimentin、CD34、SMA、CK和S-100等。

2 结果

2.1 临床资料 血清甲胎蛋白均在正常范围(0～8.8 μg/L),2例血清总胆红素轻度升高(25.9,29.6 μmol/L),2例丙氨酸氨基转移酶升高(80.1,159.6 U/L),1例天冬氨酸氨基转移酶轻度升高(47.2 U/L),白蛋白在正常范围(40～55 g/L),凝血酶原时间(PT)正常(9.8～12.1 s),PT-INR在0.92～1.12。血清HBsAg阳性3例,肝硬化1例,高血压1例,无结节性硬化症(tuberous sclerosis,TSC)5例。治疗后,随访10～263个月,5例患者情况良好,无肿瘤复发。

2.2 MRI表现 MRI检查发现5个病灶均为单发,其中肝右叶4例,肝左叶1例;呈分叶状或类圆形;4个病灶边界清晰,1 个病灶边界模糊;瘤体1.2 ×1.3 cm～6.9×9.0 cm。肝内病灶T1WI呈低信号5例,T2WI呈高信号4例,动脉期强化5例,其中3例病灶内见瘤内血管或早期引流静脉,门脉期呈低信号4例,等信号1例,肝胆特异期呈低信号5例,DWI呈高信号5例,同反相位见信号衰减3例(表1和图1)。

图1 PEComa患者腹部MRI表现 男性,41岁。病灶位于S7段A:T2WI示病灶明显的高信号;B:DWI示病灶稍高信号;C:动脉期示肿瘤明显不均匀强化,病灶周边可见畸形血管影;D:门脉期显示病灶相对周边肝组织为低信号,病灶周围可见假包膜

表1 5例PEComa患者瘤体MRI表现

2.3 病理学表现 肉眼见大体肿瘤组织呈类圆形或结节状, 表面光滑,大小为1.6 ×2.2 ×1.9 cm～9×12× 11 cm,与影像学所见大致相符;肿瘤组织切面为实性,呈灰红、灰黄色。1例病灶存在包膜;镜下肿瘤病灶呈巢状生长,血窦丰富,瘤细胞呈上皮样、多角形或卵圆形,细胞胞质透明,部分区域胞质呈颗粒状,细胞核呈轻度-中度异型增生,无明显核分裂像;免疫组化检测HMB45和Vimentin阳性5例,Melan-A阳性3例(另2例未检测),SMA阳性4例(另1例未检测,图2)。

图2 病理学表现 男性,49岁。病灶位于肝右叶左:肿瘤细胞胞质透明,部分区域胞质呈颗粒状,细胞核呈轻度-中度异型增生,无明显核分裂像(HE,100×);右:肿瘤细胞膜HMB45阳性

3 讨论

PEComa是一种由独特的血管周围上皮样细胞组成的间叶性肿瘤。1992年,Bonetti et al[2]首先提出了PEComa家族的概念,其中包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、肺透明细胞糖瘤、透明细胞肌黑细胞瘤、原发性肺外糖瘤、血管周围围上皮样细胞的盆腔肉瘤、多种软组织和内脏部位发生的PEComa。免疫组化检测HMB-45和Melan-A通常为阳性[3,4]。PEComa分布广泛,多见于子宫、腹膜后、盆腹和胃肠道[5,6],原发于肝脏的PEComa较少见[3,7],但多为良性病变,手术切除后一般不会复发[8],6%～10%病例合并TSC,可能与PEComa的发病机制与TSC1 (9q34)或TSC2 (16p13.3)缺失有关[9]。本组5例患者均无TSC病史,发病原因可能与其他因素相关。术后随访未见肿瘤复发,与报道相符。肝脏PEComa多见于中年女性,一般无明显临床表现,多在体检时发现,部分因上腹部疼痛不适就诊发现,甲胎蛋白未见异常,一般无肝炎和肝硬化病史[10,11]。3例患者血清HBsAg阳性,其意义有待研究。PEComa在病理学上有独特的征象,是诊断的主要依据。通常,表现为上皮样分化的肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列,细胞胞质苍白、透亮,呈嗜酸性。细胞表面HMB45、Melan、SMA多为阳性,Des 、 CKpan 、S-100常为阴性。

由于该病较为罕见,临床报道较少,且发生机制不明,文献多以病例报道为主。既往文献[10-15]报道的PEComa影像学特征多为单发病灶,形态规整,边界清晰。CT 平扫呈不均匀低密度,MRI 主要为长T1、长T2信号,增强扫描肿瘤的强化形式多样,动脉期明显强化,伴有血管畸形,门脉期快速消退、缓慢消退、持续强化或不均匀强化均有报道。本组5例PEComa T1WI均为低信号,T2WI序列中3例为均匀高信号,1例呈不均质性高低混杂信号。同反相位3例病灶部分见信号衰减,提示存在脂肪浸润,门脉期未见假包膜,其中1例病理学检查见完整包膜,2例为未见脂肪存在的乏脂性PEComa,门脉期可见假包膜,与有关报道[12]发现PEComa病灶中脂质成分较高时假包膜显示不清的结论相一致。动脉期均可见强化,其中4例为明显均匀强化,1例为不均匀强化,内可见部分低信号,考虑为细胞坏死。3例病灶可见瘤内血管或早期引流静脉,提示伴有血管畸形。门脉期可见造影剂消退,1例信号较动脉期减低,与周围肝实质相比仍为稍高信号,呈持续强化,1例病灶内可见稍高信号的纤维间隔。在肝胆特异期,5例均为低信号,无造影剂摄取。DWI序列均为稍高信号。

由于PEComa的诊断主要依靠病理学和免疫组化检查[15-16],临床特征和影像学表现无特异性,故术前常被误诊为其他肝脏肿瘤。本组5例病例术前行钆塞酸二钠增强MRI检查,均考虑为肝细胞癌。钆塞酸二钠是一种肝胆特异性造影剂,不仅可显示病变的血流学特征,在注射造影剂20分钟后可被正常肝细胞摄取,间接反映出肝细胞的功能。在肝细胞癌形成过程中,静脉血供减少,动脉血供增加,肝细胞表面的有机阴离子转运多肽(organic anion transporting polypeptides,OTPA)表达减低,肝细胞低或无摄取造影剂,故HCC在钆塞酸二钠增强MRI上的典型征象为动脉期明显非周边性强化,门脉期信号强度低于肝实质,造影剂消退,肝胆特异期呈低信号[17,18]。由于PEComa缺乏正常肝细胞,故肝胆特异期低信号对与HCC鉴别意义不大。我们整理出以下鉴别要点:① HCC在中老年男性中发病率较高,常有病毒性肝炎、肝硬化背景,甲胎蛋白、异常凝血酶原等肿瘤指标增高,而PEComa通常无上述肝病背景,肿瘤指标与发病无相关性,多发生于中年女性,部分病例可合并TSC;②HCC在MRI上表现为长T1长T2信号,T2WI为稍高信号,动脉期为非周边性强化,门脉期可见造影剂消退,较周围肝实质信号减低。PEComa亦表现为长T1长T2信号,T2WI序列常为明显高信号,动脉期均匀强化,病灶见粗大畸形血管影,此为PEComa的特征性表现,可帮助鉴别。一般,HCC少见血管畸形;③PEComa多为单发病灶,平均直径较大,出血、囊变、坏死较为少见,而HCC直径较大时易发生出血坏死,肿瘤常见肝内转移呈多发病灶,可侵犯门静脉、腹膜后淋巴结,影像学上可见门静脉内癌栓,腹膜后淋巴结肿大等。这些特征可帮助鉴别。

本组病例术前未能准确诊断的原因有以下可能:①原发于肝脏的PEComa较为罕见,诊断时思维受限,未考虑到此病;②本组5例患者中3例有乙型肝炎病毒感染,一例有肝硬化背景,在诊断时优先考虑常见的原发性肝癌;③在本组5例病灶中,4例为长T1、长T2信号,有“快进快出”的影像学特征,肝胆特异期呈低信号,影像学表现与HCC高度相似,且部分病灶存在脂肪浸润和假包膜等辅助诊断征象,故极易误诊。因此,在无病毒性肝炎、肝硬化背景的病灶出现类似于HCC的影像学表现时,应注意鉴别。当存在动脉期均匀强化伴有瘤内血管或早期静脉引流、门脉期肿瘤边缘呈高信号,部分存在脂肪等征象时,应考虑到PEComa可能,结合血清肿瘤指标可帮助诊断。