医务人员血源性职业暴露特点与防控费用研究

□ 潘东霞PAN Dong-xia 朱梦胜ZHU Meng-sheng 徐建宏XU Jian-hong 诸建方ZHU Jian-fang 叶卫东YE Wei-dong张红ZHANG Hong

血源性职业暴露是指医疗卫生机构工作人员在从事诊疗护理等过程中，意外被血源性传染病患者的血液、体液污染破损皮肤或眼、口、鼻等黏膜，或含有患者血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，可能被感染的情况[1]。目前，我国血源性法定传染病发病数居高不下，加剧了血源性职业暴露后感染的风险[2]。医务人员发生血源性职业暴露后，不仅会引起恐惧、焦虑等不良情绪，甚至会导致一系列心理应激反应[3]，同时增加卫生经济负担。虽然目前国内已有多项血源性职业暴露相关研究[4-5]，主要针对职业暴露的特点和影响因素分析，在实际工作中不同职业暴露病原体产生的防控费用方面相关研究较少，尤其是针对不同表面抗体滴度的乙型肝炎病毒职业暴露者防控费用的比较。本研究通过对2018—2022 年某综合性医院医务人员血源性职业暴露特点及不同暴露病原体产生防控费用进行分析，进一步比较不同抗体滴度乙型肝炎病毒职业暴露者防控费用，旨在为医疗机构优化职业暴露安全防控体系提供实践指导。

对象与方法

1．研究对象。某综合性医院2018 年1 月1 日—2022 年12 月31 日发生并报告血源性职业暴露且信息记录齐全的医务人员，包括医生、护士、医技、实习及保洁护工等。

2．研究方法。医务人员发生职业暴露后填报《血(体)液职业暴露个案登记表》并上报至“医院不良事件上报系统”，主要内容包括基本情况(姓名、性别、年龄、工龄、科室、职称等)、暴露经过(暴露时间、暴露地点、暴露时从事何种医疗操作、本次暴露方式等)、暴露后紧急处理、暴露源评估、预防措施等。预防保健专职人员及时核实暴露事件，主要负责督促暴露者暴露后紧急处理，预防用药或疫苗接种，包括免疫球蛋白、苄星青霉素或乙肝疫苗等，开具职业暴露检验项目，包括乙型肝炎病毒标志物[乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝表面抗体(Anti-HBs)、乙肝 e抗原(HBeAg)、乙肝e 抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)]、丙型肝炎病毒标志物[丙型肝炎病毒抗原(HCV-Ag)、抗丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)]、梅毒螺旋体抗体(Anti-TP)、人类免疫缺陷病毒抗体(Anti-HIV)，定期追踪随访，并汇总预防用药及检验相关防控费用。

3．统计分析。采用SPSS 20．0 软件进行数据统计与分析，计数资料采用例次数或构成比(%)表示，样本率的比较，采用χ2检验，p＜0．05 为差异有统计学意义。

结果

1．职业暴露人群及暴露基本情况。本次分析血源性职业暴露医务人员共246 例次，其中女性195 例次，占79．3%；各年龄组分布中，20 ～29 岁医务人员发生职业暴露例次数最多，85 例次(34．6%)，其次为30 ～39 岁66 例次(26．8%)；职业类别中，护士(含实习护士)发生例次数最多，176 例次(71．6%)，其次为医生，45 例次(18．3%)；职称分布中，初级及以下职称比例最高(76．8%)，其次为高级职称(13．0%)。工作年限＜5 年比例最高(50．4%)，10 年及以上占27．6%。暴露方式主要以锐器伤为主，占95．5%；暴露源病原体中以HBV 为主，梅毒次之。发生血源性职业暴露共分布于33 个科室，其中外科96 例次(39．0%)，内科50 例次(20．3%)，输液室41 例次(16．7%)，医技科室17 例次(6．9%)，急诊科17 例(6．9%)，门诊13 例(5．3%)。详见表1、表2。

表2 血源性职业暴露医务人员科室分布

2．暴露场所及环节分布。不同职业人群暴露场所中，护士(包括实习护士)以病房为主，发生血源性职业暴露92 例次（52．3%）；医生以手术室为主，25 例次(55．6%)；技师均发生在其他场所；保洁、护工等物业人员以病房为主，11 例次(55．0%)，差异有统计学意义(χ2=140．864，p＜0．001)。不同职称的暴露场所中，高级职称以手术室为主，17 例次（53．1%）；其他各类职称人员均以病房为主，初级职称56 例次(45．9%)，中级职称10 例次(40．0%)，无职称40 例次（59．7%），差异有统计学意义(χ2=69．127，p＜0．001)。不同职业人群的暴露环节中，护士、实习护士和技师均以静脉穿刺、采血或注射结束时拔针环节发生血源性职业暴露为主，分别为97 例次(74．6%)、38 例次(82．6%)、4 例次(80．0%)；医师以手术操作中(含缝合)环节为主，37 例次(82．2%)；保洁、护工等物业人员以处理锐器或医疗废物处置环节为主，18 例次(90．0%)，差异有统计学意义(χ2=246．565，p＜0．001)。不同职称的暴露环节中，高级职称以手术操作中(含缝合)环节，22 例次(68．8%)；其他各类职称人员均以静脉穿刺、采血或注射结束时拔针环节为主，分别为初级职称87 例次(71．3%)；中级职称12 例次(48．0%)；无职称38 例次(56．7%)，差异有统计学意义(χ2=93．662，p＜0．001)，见表3。

表3 不同职业、职称医务人员血源性职业暴露场所及环节分布[n(%)]

3．暴露发生的时间趋势。2018 年1 月—2022 年12 月发生血源性职业暴露的月份进行分析，结果显示12 月至次年1 月为高发月份，其次为7、8 月份，见图1。

图1 血源性职业暴露发生月份分布

4．职业暴露防控措施及费用。依据职业暴露后处置原则，HBV 暴露者如果抗体滴度≥10IU/L，无需特殊处理，只需对其进行血清学追踪；若抗体滴度＜10IU/L，予以24h 内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行乙肝疫苗全程或强化接种。梅毒螺旋体暴露者，预防性使用苄星青霉素或红霉素。HCV 暴露者无须提供免疫球蛋白、抗病毒药物或免疫调节剂，只需严密观察、定期追踪检测。对发生血源性职业暴露者全程追踪随访，均无感染。期间产生的防控费用合计为74484．6 元，平均每例302．8 元。其中HBV 暴露者抗体滴度不足或无抗体平均费用最高，为543．3 元/例，其次为暴露源感染情况不详，为375 元/例，暴露源无经血源性传播病原体感染费用最少，116．5 元/例。其中，HBV暴露者抗体滴度≥10IU/L，平均费用265．9 元/例，与抗体滴度＜10IU/L，平均费用543．3 元/例相比，同比降低51．1%。HBV、梅毒、HCV 平均检测费用分别为268．4 元/例、177．4 元/例、202．5 元/例，HBV、梅毒平均预防用药费用分别为114．3 元/例、97．6 元/例，见表4。

表4 2018—2022年血源性职业暴露防控费用情况

讨论

本研究结果显示，护士为发生血源性职业暴露高危人群，其次是医生，与国内外相关研究结果[6-8]一致。这可能与护理人员在日常工作中容易接触患者血液和体液样本，同时与其上报职业暴露的依从性高于其他职业类别有关[9]。工作年限＜5 年和初级及以下职称的比例均＞50%，该人群主要为低年资医务人员、实习人员及物业人员，工作时间短，临床实践经验不足，提示重点对该人群做好职业防护理论知识和岗前技能培训，以提升职业防护意识，减少职业暴露的发生。95．5%暴露方式为锐器伤，表明职业暴露仍以锐器伤为主，与杨金燕、梁子东等[10-11]研究结果相似。暴露病原体以HBV 最为常见，主要与我国HBV 的感染率、发病率处于较高水平有关[12]，而医务人员HBV 发病率是普通人群的6 倍。既往文献报道[13]，有＞20 种病原体可通过锐器伤传播，其中危险性最大的感染源为HBV、HCV、HIV 等。因此预防和控制血源性感染对每一位医务人员具有重要意义。

246 例职业暴露中明确为血源性传播疾病80 例，暴露高发月份为12 月至次年1 月，其次为7、8 月份，考虑该时间段为新职工及实习生入院的高峰，对新环境不熟悉，诊疗操作不规范，自我防护意识薄弱导致；其次天气分别处于寒冷和炎热时节，注意力相对分散，容易发生操作失误，因此落实岗前培训，强化重点时节防护尤为重要。暴露科室分布显示，输液室发生职业暴露例次数最多，其次为手术室、骨科。这与输液室工作性质有关，在日常医疗工作中护士频繁采血、输液等操作，工作重复性强缺乏新意，降低了防护依从性[14]。提示医院管理者应在输液高峰时保证人员充足，护士自身规范操作，增强职业暴露防范意识。

职业暴露场所及暴露环节表明，医生和高级职称医务人员高发职业暴露场所为手术室，高危暴露环节为手术，医生在手术过程中器械传递、手术缝合等操作时，倘若术野受限、操作不规范等易导致职业暴露。护士和初级职称高发职业暴露场所为病房，高危暴露环节为静脉穿刺、采血或注射结束时拔针，护士为患者采血、输液操作时分离针头、回套针帽，使用后锐器未及时丢入锐器盒，均是发生血源性职业暴露的重要环节。保洁、护工等物业人员在病房处理锐器或医疗废物处置时发生职业暴露容易被忽视。因此在日常工作中应加强对各级医务人员职业防护的相关培训，定期组织职业暴露应急演练，举办安全职业防护宣传活动，逐渐提升全员防护意识，从而降低血源性职业暴露风险。

国外研究显示[15]，职业暴露会造成一定的经济负担，其产生的防控费用包括直接(如检测费用、预防用药和疫苗接种费用等)和间接费用(如工作损失费用、精神损失费用等)，本研究主要研究直接防控费用，结果显示平均防控费用为每例302．78 元，低于吕建峰[16]对某三甲医院研究中平均每例392．22 元的费用。进一步对不同暴露源产生的平均防控费用研究发现，HBV 暴露源费用最高，每例达到382．71 元。进一步研究发现，暴露者HBV 抗体滴度≥10IU/L 时，无需预防用药，＜10IU/L 时，则需要注射免疫球蛋白及接种乙肝疫苗，前者同比每例平均费用降低51．1%，表明HBV预防疫苗接种可有效预防医务人员HBV血源性职业暴露[17]，并有效降低职业暴露防控费用和卫生防控负担。提示医务人员应采取主动免疫，定期开展HBV 预防接种。如针对新入职体检和每年员工体检时增设乙肝两对半检查项目，对于无乙肝抗体或抗体滴度不足者，在自愿原则上，实施乙肝疫苗接种计划，以提高医务人员机体免疫应答水平。暴露源感染情况不详产生的平均费用仅次于HBV 暴露源，每例为375元，目前针对暴露源不明的防控无法做到精准预防，主要对暴露者进行追踪检测，而这类暴露多发生于门急诊、输液室等场所，如一旦发生，暴露源患者明确时，在征得患者同意下，医务人员提供免费检测，便于及时发现暴露源感染情况，并针对性采取下一步防控措施，减少后续复查防控费用，更能有效缓解暴露者心理压力[18]。

血源性职业暴露风险伴随医疗全过程，医疗机构应积极构建并优化职业暴露安全防控体系，针对重点人群、重点时节、重点环节强化培训，规范操作行为，提高自我防护意识，建立暴露者追踪提醒机制，降低职业暴露发生率和感染率，进而降低职业暴露的防控负担，实现良好的卫生经济学效益，最大限度保障医务人员职业安全。