妊娠期糖尿病患者血糖管理与妊娠结局的关系研究

□ 李江萍LI Jiang-ping

近年来，我国妊娠期糖尿病(GDM)发病率快速增加，严重威胁到孕妇及新生儿健康[1]，GDM 病情若得不到及时控制，可引起羊水过多、妊娠期高血压疾病、早产等多种并发症。国外研究显示，GDM 患者体内处于高糖状态，对胎儿生长发育产生影响，长期高糖状态可导致新生儿黄疸、巨大儿、胎儿宫内窘迫等并发症[2]。

目前普遍认为，有效控制GDM 患者血糖水平是改善不良妊娠结局的关键所在，临床多通过严格饮食调节及运动计划控制患者病状。研究证实，约有70%～85%的GDM 孕妇可单纯通过饮食、运动干预得到血糖的控制，但部分患者仍需采用胰岛素进行治疗[3]。口服降糖药物可增加GDM 患者发生低血糖的风险，影响孕妇机体健康。为探究不同血糖管理方法及不同血糖水平对GDM 患者妊娠结局的影响，本研究中选择2021 年1 月～2022 年6 月在我院就诊的124 例GDM 患者展开研究，现将结果报告如下。

资料与方法

1．一般资料。选取2021 年1 月—2022 年6 月于江西省鹰潭市人民医院就诊的124 例GDM 孕妇，纳入标准：(1)符合妊娠期糖尿病诊治标准[4]；(2)单胎妊娠；(3)孕前无糖尿病史者。排除标准：(1)存在高血压及糖尿病家族史；(2)合并代谢性疾病者；(3)合并重要器官功能障碍；(4)合并肿瘤者。根据血糖管理方法分为对照组(采取健康宣教、饮食指导、运动指导等常规血糖管理，n=79)和观察组(常规管理基础上给予门冬胰岛素30 治疗，n=45)，对照组孕妇年龄26 ～35 岁，平均年龄28．82±3．26 岁；初产妇16 例，经产妇63 例；孕周27 ～37 周，平均孕周34．26±2．35 周；观察组孕妇年龄25 ～35 岁，平均年龄28．58±3．22 岁；初产妇7 例，经产妇38 例；孕周27 ～38 周，平均孕周34．35±2．41 周。两组一般资料有可比性(p＞0．05)，本研究经本院伦理委员会批准。

2．研究方法。孕24 ～28 周予以所有孕妇血糖测量，空腹时间＞8 小时，监测糖化血红蛋白和75g 糖耐量试验(OGTT)，采用免疫凝集法检测糖化血红蛋白，葡萄糖氧化酶法检测OGTT。

对照组孕妇确诊后给予如下治疗：(1)健康宣教，告知孕妇GDM 的病因、危害、防治方法及注意事项等；(2)根据血糖监测结果，调整孕妇饮食结构，多食用蛋白质及纤维丰富的食物，禁刺激性强的饮食。每日进餐大约6 次，主张“三大餐、三小餐”的原则，睡觉前安排1 次进食，避免发生夜间低血糖。补充多种维生素、富含ω-3脂肪酸的饮食；(3)适量运动，餐后1 小时可进行轻度运动和散步，适宜的运动幅度为孕妇心率≤120 次/分钟。在此基础上观察组给予门冬胰岛素30(企业名称：诺和诺德，批准文号：国药准字J20140140)治疗，根据动态血糖监测情况调整胰岛素剂量，适宜剂量范围为0．2 ～0．5U/kg。根据产前1 周血糖监测结果：空腹血糖(FPG)维持在5．6mmol/L 左右，产前糖化血红蛋白≤6%，满足上述条件则可判断为血糖控制满意。

3．观察指标及评价标准。(1)记录孕妇妊娠结局：羊水过多、妊娠期高血压、剖宫产、胎膜早破、产后出血(产后24 小时出血量＞500mL)、巨大儿(新生儿体重≥4000g)、早产儿(妊娠满28 周至不满37 周分娩者)、新生儿窒息(阿氏评分＜8 分)、新生儿低血糖(早产儿和小于胎龄儿出生3 天后FPG ＜2．0mmol/L，足月新生儿出生后3 天内FPG＜1．7mmol/L)、胎儿窘迫(持续10 分钟以上的胎心＜120次/分钟或＞180 次/分钟，胎心监护频繁晚期减数或重度变异减速，羊水Ⅲ度污染)；(2)根据124 例孕妇血糖控制满意情况，分为血糖控制满意组和血糖控制不满意组，比较两组孕妇妊娠结局，分析血糖水平与妊娠结局的相关性。

4．统计学方法。采用SPSS 21．0 软件处理数据，计数资料以率(n%)表示，用χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较独立样本t检验，血糖水平与 妊娠结局的关系采用Logistic 回归分析，p＜0．05 差异有统计学意义。

结果

1．观察组和对照组妊娠结局的比较。观察组剖宫产率(24．44%)、妊娠期高血压发生率(6．67%)、羊水过多发生率(2．22%)、胎膜早破发生率(2．22%)、产后出血发生率(4．44%)、巨大儿发生率(4．44%)、早产儿发生率(4．44%)及新生儿窒息发生率(2．22%)，低于对照组(55．70%、20．25%、15．19%、13．92%、17．72%、17．72%、18．99%、15．19%)，差异有统计学意义(p＜0．05)，两组新生儿低血糖、胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义(p＞0．05)。见表1。

表1 孕妇妊娠结局比较[n(%)]

2．血糖控制满意组和血糖控制不满意组妊娠结局的比较。124 例孕妇血糖控制情况，86 例满意，38 例不满意。血糖控制满意组剖宫产(31．40%)、妊娠期高血压(8．14%)、羊水过多(4．65%)、胎膜早破(2．22%)、产后出血(3．49%)、巨大儿(3．49%)、早产儿(6．98%)及新生儿窒息(3．49%)比例显著低于血糖控制不满意组(73．68%、31．58%、23．68%、23．68%、28．95%、28．95%、28．95%、26．32%)(p＜0．05)，两组新生儿低血糖、胎儿窘迫比例比较(p＞0．05)。见表2。

表2 血糖控制满意组和血糖控制不满意组孕妇妊娠结局[n(%)]

3．血糖控制不满意与不良妊娠结局的关系。单因素Logistic 分析结果，血糖控制不满意与剖宫产、妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息有关；多因素Logistic 分析结果，血糖控制不满意是妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息的独立危险因素。见表3。

表3 血糖控制与不良妊娠结局的关系

讨论

GDM 是孕妇常见妊娠期疾病之一，目前发病率有上升趋势，GDM 主要分为两大类[5-6]：(1)孕妇妊娠前无糖尿病，而在妊娠时出现糖尿病，即“妊娠期糖尿病”；(2)孕妇妊娠未开始之前患有糖尿病，此时称之为“糖尿病合并妊娠”。目前关于GDM 发病机制相关研究较多，普遍认为GDM 发病的病理学基础为妊娠期代谢功能失常及机体胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)指数增加[7-8]。GDM 可诱发胰岛素抵抗，影响体内激素水平异常代谢，加速胎儿生长发育，诱发新生儿高胆红素血症等，此外GDM 母体高水平的血糖可通过脐带传给胎儿，刺激新生儿胰岛β 细胞增生，增加葡萄糖利用度，引起巨大儿[9]。目前，多项研究证实[10-11]，妊娠期高水平糖化血红蛋白能够促进全身血管发生病变水肿，增加妊娠期高血压疾病的发生风险，进而引起胎盘供血不足、胎儿宫内缺血缺氧、绒毛缺血缺氧。此外有学者指出[12]，GDM 孕妇血压升高及蛋白尿的存在还可加重自然分娩时相关症状。

目前GDM 的治疗主要包括生活方式调整及胰岛素注射，相关GDM 指南指出[13]，GDM 孕妇血糖控制应勿过于严格，以降低低血糖的发生，妊娠期空腹、餐前及夜间血糖宜控制在3．3 ～5．6mmol/L，餐后峰值血糖宜在5．6 ～7．1mmol/L，HbA1c＜6．0%。在影响机体糖代谢的诸多因素中，体力活动及饮食行为是两个最基本的、最重要的因素，多项研究证实[14-15]，在GDM 患者中采用饮食及运动干预能够有效控制血糖水平，且不会影响孕妇营养摄取及胎儿正常发育。体力活动及锻炼能够增加孕妇机体能量消耗，可改善GDM 孕妇空腹及餐后高血糖，改善孕妇心肺功能。目前GDM 孕妇通过规范的血糖管理、健康教育、饮食干预及运动干预即可达到控制血糖的目的，在部分血糖控制效果较差的患者中可加用外源性胰岛素，加强对血糖的控制效果，且被证实不会对胎儿产生影响[16]。临床实验证明了短效胰岛素在GDM 孕妇中应用的有效性及安全性，但部分患者存在夜间低血糖的发生，而长效胰岛素的应用虽降低了GDM 孕妇夜间低血糖的发生，但在孕妇中应用的安全性及有效性仍有待研究。

本研究中对照组患者采用饮食干预及运动干预的血糖管理方法，观察组在对照组基础上加用门冬胰岛素30，两组妊娠结局结果显示，观察组羊水过多、妊娠期高血压、剖宫产、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息比例显著低于对照组，差异具有统计学意义。本研究中根据所有GDM 孕妇血糖水平控制的满意程度进行分组，比较两组孕妇妊娠结局结果显示，血糖控制满意组羊水过、妊娠期高血压、多剖宫产、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息比例显著低于血糖控制不满意组，差异具有统计学意义。本研究结果证实对于GDM 孕妇而言，血糖控制良好其优势显著，能够有效降低产妇并发症发生率同时使胎儿获益，与张宣东等报道一致[17]。本研究中分析了血糖控制效果与不良母婴结局之间的相关性，结果显示，血糖控制不满意与剖宫产、妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息有关；多因素Logistic分析结果，血糖控制不满意是妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、产后出血、巨大儿、早产儿及新生儿窒息的独立危险因素。

综上所述，血糖控制效果不理想是GDM 孕妇发生不良母婴结局的重要影响因素，在饮食、运动干预的基础上增加门冬胰岛素30，能够改善GDM 孕妇的不良母婴结局。