附子理中丸联合西医治疗远端胃切除术后反流性胃炎疗效观察

张 云,龚航军,韩 刚,李 刚,曹 羽,张言言,张 旭,胡 建,刘芝亦

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

远端胃切除术患者由于丧失了幽门的抗反流屏障作用,反流性胃炎成为常见的远期并发症,据报道,高达72%～73.5%的胃手术患者有不同程度的胆汁反流性胃炎[1-2]。碱性反流液的长期刺激可导致胃溃疡、胃癌、反流性食管炎、食管腺癌等并发症的发生,因此,积极有效地防治反流性胃炎具有重要的临床意义。目前,反流性胃炎的西医治疗包括抑酸剂、胆汁结合剂、胃黏膜保护剂、促胃动力药物等[3],其短期疗效较好,但病情易于复发,远期疗效并不理想。本课题组长期从事胃肠疾病的中西医结合诊治,发现一些西医久治不愈的反流性胃炎患者,联合使用具有温阳固摄、和胃降逆作用的附子理中丸往往效果较好,可迅速减轻或消除临床症状,提高患者生活质量。临床工作中还发现,脾肾两虚证为远端胃切除术后常见的临床证型,因此,本研究收集45例脾肾两虚型的远端胃切除术后反流性胃炎患者的临床资料,评价附子理中丸联合西医治疗远端胃切除术后反流性胃炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 ①临床表现:参照2001年《实用中医消化病学》[4]中胆汁反流性胃炎的诊断标准。②胃镜检查分级标准:按照Makoto Kubo提出的RGB标准进行分级[5-6],根据胃炎严重程度分为0～4共5个等级:0级为正常黏膜;1级为黏膜轻度发红;2级为黏膜中度发红,介于1级和3级之间;3级为黏膜重度发红;4级为显著的黏膜糜烂或溃疡。胃炎范围分为0～3共4个等级:0级为无胃炎;1级为胃炎局限于吻合口;2级为胃炎介于1级和3级之间的区域;3级为胃炎累及整个残胃。胆汁反流程度分为0～2共3个等级:0级为无胆汁反流;1级为少量胆汁反流,位于胃底无溢出;2级为大量胆汁反流,向小肠潮流般溢出。食物潴留分为0～4共5个等级:0级为无食物潴留;1级为少量食物潴留;2级为中等量食物潴留,通过改变体位可观察整个残胃表面;3级为中等量食物潴留,通过改变体位不能观察到整个残胃表面;4级为大量食物潴留,无法完成胃镜检查。③组织病理学检查标准:常规取2～3块标本行组织病理学检查,距吻合口2 cm处的大弯和小弯各1块及胃底1块。取材标本要足够大,达到黏膜肌层,对可能或肯定存在的病灶要另取标本。组织病理学分级按照悉尼系统和新悉尼系统分类[7-8],分为慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠化生,严重程度分为无、轻、中、重4个等级。

1.1.2中医证型诊断标准 参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[9]和《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[3]的中医证候诊断标准相关内容制定:症见少气懒言,动则汗出,四肢寒凉不温,泛吐清水不止,苔薄白根腻,质淡,脉关尺俱弱。

1.2纳入标准 ①符合诊断标准的远端胃切除术患者;②自纳入研究前1周起停用胃动力药、抑酸剂及胃黏膜保护剂等所有影响胃动力和胃分泌功能的药物;③胃镜检查胃炎严重程度、胃炎范围、胆汁反流程度1级以上;④年龄18～75岁,性别不限;⑤胃切除术后3个月以上;⑥化疗患者停药4周以上。

1.3排除标准 ①孕妇、哺乳期及未采取避孕措施者;②重要脏器如心、肺、肝、肾功能异常患者;③有重度胃肠道疾病史者;④肿瘤复发患者;⑤过敏体质者(如对2种或以上药物、食物过敏史,或对本药成分过敏者);⑥有上消化道活动性出血者;⑦精神分裂症患者;⑧不能按规定用药,依从性差,资料不全影响疗效和安全性判断者;⑨近期或正在参加其他临床试验者。

1.4一般资料 纳入2020年5月—2021年12月期间在上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科门诊和住院的远端胃切除术后脾肾两虚型反流性胃炎患者45例,患者前期手术均在我院胃肠外科完成。45例患者中男27例,女18例;年龄29～75(61.4±12.7)岁;术前有反流性胃炎病史10例;术后行SOX辅助化疗39例;毕Ⅰ式吻合20例,毕Ⅱ式+Bruan吻合14例,Roux-en-y吻合11例。将患者随机分为治疗组23例和对照组22例,2组患者性别、年龄、既往反流性胃炎病史、手术重建方式和化疗史比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准(2019-784-139-01),治疗前患者签署知情同意书。

1.5治疗方案 治疗组采用附子理中丸联合西医治疗,对照组采用附子理中丸对照剂联合西医治疗。治疗过程中嘱患者饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物,避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。

1.5.1西医治疗 采用抑酸剂奥美拉唑肠溶胶囊(海南海灵化学制药有限公司,国药准字H10920092)+胆汁结合剂铝碳酸镁咀嚼片(重庆华生制药股份有限公司,国药准字H20073872)+促胃动力剂多潘立酮(四川维奥制药有限公司,国药准字H20093491)的联合用药方案。奥美拉唑肠溶胶囊每次20 mg,每天2次,吞服,不可咀嚼;铝碳酸镁咀嚼片每次0.5 g,每天3次,饭后1 h口服;多潘立酮片每次10 mg,每天3次,饭前半小时口服。连续服用3个月。

1.5.2附子理中丸用药方案 ①方药组成:附子(炮)6 g,生晒参6 g,炮姜6 g,甘草(炙)9 g,炒白术15 g。剂型为浓缩丸,由兰州佛慈制药有限公司提供,国药准字Z62021192。②对照药物设计:5%药物+赋形剂,外观与试验药物一致。③服用方法:每次9丸,温开水送服,每日3次,饭后半小时服。连续服用3个月。

1.6观察指标

1.6.1主要临床疗效评价指标 ①胃镜表现:治疗前、停药1周后进行胃镜检查,记录2组患者胃炎严重程度、炎症范围、胆汁反流程度、食物潴留分级。②组织病理学表现:治疗前、停药1周后进行胃镜活检组织病理检查,评价2组患者慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠化生情况。

1.6.2次要临床疗效评价指标 采用国际公用的尼平消化不良指数(NDI)进行评价,包括症状评分和生活质量评分两方面。于治疗前、停药后1周记录NDI评分。①症状评分:分值=频率计分+强度计分+影响度计分,得分越高症状越重;②生活质量评分:共25个条目,分成4个领域,其中第1,9,10,11,12,13,14,15,16,19,20,21,25共13个条目代表干扰领域,第2,3,17,18,22,23,24共7个条目代表控制领域,第4,5,6共3个条目代表食物饮料领域,第7,8共两个条目代表睡眠打扰领域。得分转换:首先将各个条目的原始分相加为S,总的最小分为M(每个条目最小可能得分的总和),总的得分的最大范围为R,则转换后的总得分=100-{[(S-M)/R]×100}。

1.7统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计数资料采用2检验,等级资料采用两独立样本秩和检验;计量资料符合正态分布,2组比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1胃镜表现 2组治疗前胃炎严重程度、胃炎范围、反流程度、食物潴留情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗后胃镜表现均较治疗前有明显改善(P均<0.05),且治疗组胃镜表现改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组远端胃切除术后反流性胃炎患者治疗前后胃镜表现比较 例

2.2组织病理学表现 2组治疗前慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠化生情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),2组治疗后慢性炎症、活动性炎症均较治疗前明显改善,且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。2组治疗前后萎缩、肠化比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组远端胃切除术后反流性胃炎患者治疗前后组织病理学情况比较 例

2.3尼平消化不良指数 2组治疗前症状评分、生活质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组症状积分较治疗前明显降低(P均<0.05),生活质量评分较治疗前明显升高(P均<0.05),且治疗组症状积分明显低于对照组(P<0.05),生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组远端胃切除术后反流性胃炎患者治疗前后尼平消化不良指数比较分)

3 讨 论

远端胃切除术由于其解剖结构及生理功能的改变而造成消化系统并发症,其中最为常见的是胆汁反流性胃炎。本课题组经过长期的临床观察发现,脾肾两虚为远端胃切除术后反流性胃炎的常见证型。根据中医理论,五行配五脏,脾属土,位中州,为人体后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微输布全身;肾属水,为人体先天之本,主一身之气,统领阴阳。叶天士《临证指南医案·卷二》云:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”脾虚不运,胃气上逆,胆汁倒流,则成反流性胃炎。邪羁日久,耗伤正气,加之患者行远端胃切除术,大伤元气,脏腑精气亏虚,肾精难得濡养,穷必究肾,故见肾虚。脾病日久则致肾病,肾寓元阴元阴,肾病亦可加重脾病,先天后天相互影响,最后则见脾肾两虚,生为本病。治则应本于肝脾,再佐以阳气,推动温化,周身循环调畅,源源化生不断,病乃自消。

附子理中丸出自宋代《太平惠民和剂局方》卷五,由张仲景《伤寒论》理中丸化裁而来。《太平惠民和剂局方》书中记载附子理中丸:“脾胃冷弱,心腹绞痛,呕吐泄利,霍乱转筋,体冷微汗,手足厥寒,心下逆满,腹中雷鸣,呕哕不止,饮食不进,及一切沉寒痼冷,并皆治之。”可见该药当时多用于虚寒所致诸症的治疗。现代关于附子理中丸的研究也多见于脾胃虚寒型疾病。林漫婷等[10]应用加减附子理中丸对脾胃虚寒型慢性胃炎进行临床治疗,总体有效率高于西医治疗的对照组;李燕[11]用附子理中丸治疗虚寒性功能性消化不良有效率达92%;伏学[12]运用附子理中汤加减治疗虚、寒、湿性慢性胆囊炎、胆囊息肉、胃息肉等疗效显著。附子理中丸中附子其性善走,通行十二经脉,干姜气足味厚而通脉,二者合用不仅有散寒温阳之功效,同时疏通气机效果亦为上乘。方中配伍人参增强益气之功;白术健中州,补脾土;佐以炙甘草调和诸药。附子理中丸温肾散寒,肾阳温煦则可暖脾土,温中健脾,调畅气机,重回中和。现代药理研究显示,附子理中丸能够增强胃张力及胃肠蠕动,加速胃排空,抑制胃酸、胃蛋白酶活性,保护修复胃黏膜,抑制回肠痉挛[13-15]。因此本研究基于中医异病同治理念,临床运用附子理中丸联合西医治疗,以观察其对脾肾两虚型远端胃切除术后反流性胃炎患者的疗效。

本次研究结果显示,2组治疗后胃炎严重程度、胃炎范围、胆汁反流程度均较治疗前好转,食物潴留情况得到改善明显,且治疗组改善更明显。从组织病理学评价,2组治疗后慢性炎症及活动性炎症均有显著改善,且治疗组改善明显,但2组治疗前后萎缩、肠化生病理变化差异未见统计学意义。该结果提示附子理中丸对于炎症性反应的治疗效果更佳。目前有研究表明,附子理中丸可参与急性炎症反应的调节等生物过程[16]。远端胃切除术后反流性胃炎患者历经手术治疗,病累连年,缠绵反复,日久耗伤元气,脾肾两虚,故呈慢性炎症表现。正气复原过程中若再遇新邪,正邪交争,正气奋起,抵御外邪,则可见活动性炎症表现。《景岳全书》云:“脾胃属土,唯火能生。”附子理中丸从脾肾着手,复先后天气之根本,调脾阳之固摄,摄纳复常。肾气温,脾气得壮,中州得顾,脾升胃降,反流自止,标本兼顾,故效果明显。由于胆汁反流、食物潴留得到改善,胃炎得到缓解,使患者消化不良症状较治疗前减轻,生活质量得到提高。

综上所述,附子理中丸本于中焦,温振脾阳,补中扶正,兼能温肾,补肾散寒,阳气得复。本研究在此基础上加以拓展应用,利用其方药中温阳化气,助气机条达之妙用,笔者发现在脾肾两虚型远端胃切除术后反流性胃炎患者治疗中运用附子理中丸联合西医治疗的效果同样显著,与单纯西医方案比较,可有效缓解炎症反应,改善病理变化,减轻临床症状,提高患者生活质量,且附子理中丸组方简单,适用范围广。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。