白长川教授“厚土伏火”理论辨治寻常痤疮

2023-09-12闫润虎赵亮闫若庸阎超白长川

中国美容医学 2023年8期

闫润虎赵亮闫若庸阎超白长川

[摘要]临床治疗火热病症实火者常以苦寒清热为主，虚火者常以滋阴降火为主，白长川教授根据多年临床实践提出“厚土伏火”的理论治疗火热病症。“厚土伏火”法即培补脾胃，敦厚中土，是针对脾土不足，中气亏虚，而致虚火上炎所引起的一种以“火”“热”为主要症状的治法，辅以潜镇之药。白长川教授常应用“厚土伏火”的理论辨治寻常痤疮，口疮、脂溢性皮炎等疾病，疗效较好，具有重要的临床价值。

[關键词]“厚土伏火”；寻常痤疮；肺风粉刺；名医经验

[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2023）08-0163-03

Professor Bai Changchuan 's Theory of "Fire in Thick Soil" in the Treatment of

Common Acne

YAN Runhu1，ZHAO Liang2，YAN Ruoyong3，YAN Chao3，BAI Changchuan4

（1.Teaching and research section of Clinical Cosmetology，College of Cosmetology，Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China; 2.Department of Hepatology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China; 3.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Changxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116021，Liaoning，China; 4.Department of TCM Internal Medicine，Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116013，Liaoning，China）

Abstract： The clinical treatment of patients with active fire symptoms of fire-heat often focuses on the use of bitter and cold herbs to clear away heat， while for patients with deficiency of fire， the emphasis is often on nourishing yin to reduce fire. According to years of clinical practice， Professor Bai Changchuan put forward the theory of "Fire in thick soil"in the treatment of fire-heat featured diseases.The method of "Fire in thick soil" is aimed at nourishing the spleen and stomach， enriching the middle earth. It is a treatment method primarily targeting symptoms of excessive fire and heat caused by deficiency of the spleen earth and deficiency of qi in middle-Jiao，supplemented with drugs that have a tranquilizing and hyperactivity-subduing effect.Professor Bai Changchuan often applies the theory of "Fire in thick soil" in the diagnosis and treatment of common acne， oral ulcers， seborrheic dermatitis， and other diseases， which has shown good therapeutic effects and holds significant clinical value.

Key words： Fire in thick soil; common acne; Lung-wind acne; experiences of famous doctors

白长川教授为大连市中医院首席主任医师，辽宁省名中医，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，首届百名“全国名中医”，全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师。白长川教授临证教学60载，擅长诊疗脾胃病，寻常痤疮可由脾土不足，虚阳上浮所致，“热者寒之”属于中医学正治的原则，即治疗火热病证用寒性药物，如以苦寒清热药治疗实火、甘寒滋阴药治疗阴虚之火。而“厚土伏火”也是中医重要的治法之一，即通过补益中焦脾胃之土，使火热之气伏敛、潜藏，治疗脾土不足，不能伏火所致的火热病症[1]。白长川教授提出以“厚土伏火”理论辨治寻常痤疮，取得良好疗效，现总结如下。

1 “厚土伏火”理论基本含义

“厚土伏火”法是中医五行与藏象学说的阐释和发挥。“厚土伏火”指掊筑中焦脾土，封藏下焦元阳，制伏上浮火热之气。其含义包括：一是制伏病理之火，以消除虚火外越之症。脾土虚弱，土不制火，火曰炎上，治宜“厚土伏火”，土厚火自敛[2]；二是潜伏生理之火，在温补元阳的基础上加用掊筑中焦脾土的药物治疗阳气虚衰证，使先后天互充，火得覆藏，则元阳充足，使温阳补火药物的作用持久。清·郑钦安[3]《医理真传》云“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，明知其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火，火得伏而气潜藏。”；“然五行之要在中土，火无土不潜藏”。“厚土伏火”法一是指用土覆火，使真火旺盛，即厚土以“扶”火；二是指用土伏火，使相火归元，虚越之阴火下潜，即厚土以“伏”火[4]。

2 “厚土伏火”理论历史

2.1 萌芽阶段：“厚土伏火”理论基于《黄帝内经》和《难经》五行学说中“土可制水而益火”的五行配五脏辨证方法。《内经》云“冬伤于寒，春必病温”，此为“外感伏火”之渊源。《素问·调经论》载：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”得出土虚致火，补土以伏火的理论。内伤劳倦，脾土不足，脾升胃降失司，气机郁而化热，可致火热病邪[5-6]。张仲景秉承《内经》温补的思想，提出甘温扶阳的理论，使用方剂如小建中汤，炙甘草汤，四逆汤等。以生姜、大枣、饴糖、桂枝等甘温药物，温补中焦脾胃，恢复脾胃运化，使气血生化有源，阴阳调和，除阳不归位之虚热。现代全国著名老中医李可擅长运用四逆汤，认为元气是生命之本原，人无非先后天两本，即“火生土与土伏火”[7]。土能生万物，土伏火是万物生命的规律。四逆汤方中附子、干姜温元阳、暖土气，数倍于附子的甘草将附子、干姜的阳热之气伏于土中，有“土伏火”之义。尤在泾《静香楼医案》病案[8]记录一案“中气虚寒，得冷则泄。而又火升，齿衄等症”，辨证为脾胃虚弱，虚火上炎，治宜温补脾胃，土厚则火自敛。以附子理中汤补中气，暖脾土治之。

2.2 成熟阶段：李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的理论，进一步发展“厚土伏火”理论，形成“补土派”，创造性地提出土虚火乘的“阴火”学说，称“阴火”为“元气之贼”[9]。脾胃虚衰，升降失调，清阳不升，不能上奉心肺，化生元气，而反下降，清阳下流，聚成湿浊，下壅少阴，气化不利而生郁热；气血生化之源不足，营血亏虚，不能滋养肾精，土不滋水，先后天不能互资，水不涵火，内生相火，君不主令，则阴火妄动作乱。脾胃虚弱使转枢和化源两大基本功能失常，可致清阳不升、阳气郁滞、湿浊郁阻、津血亏虚、相火离位等[10]，最终导致阴火上冲。

2.3 发展阶段：温补学派薛立斋、张景岳、赵献可等重视甘温滋补脾肾，进一步丰富了“厚土伏火”理论。潜阳封髓丹是火神派鼻祖郑钦安创立的重要方剂之一，具有温肾潜阳，导龙入海的功效，而又寓补土伏火之理，主要用于阴盛阳虚所致虚阳上浮证的治疗[11]。方中附子辛热，能补坎中真阳，郑钦安认为“坎中一点真阳，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”；砂仁辛温，宣中宫一切阴邪，健运脾胃，纳气归肾，使火置土下；龟板咸甘微寒，得水之精气而生，使阳热下潜内收，有通阴助阳之力；黄柏味苦入心，色黄入脾厚土，有泻相火坚阴气，调和水火之功；甘草甘温补中，有“厚土伏火”互根之秘。郑钦安将甘草“厚土伏火”阐释为“伏火学说”：“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也”，其借用藏象思维以“火”与“灰”引申出“厚土伏火”治法的深层理论内涵，生动地解释了“伏火”的原理。蒲辅周认为该方甘草与砂仁相配伍，有补土伏火之效。

3 “厚土伏火”治疗寻常痤疮

寻常痤疮，中医称肺风粉刺，是一种常见的累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率高，好发于前胸、后背、颜面等皮脂腺溢出部位。临床表现为粉刺、丘疹及脓疱，严重时可伴有结节、囊肿和瘢痕等皮损，对患者的身心健康造成不良影响[12]。寻常痤疮的中医病因虽以“火热”者居多，但白长川教授认为临床多忽视由中焦脾土不足，致虚火上浮所致者。“厚土伏火”是治疗火证的重要方法之一，白长川教授用取象比类的方法对此加以说明，火山爆发之处一定是地壳土壤相对比较薄弱的地方，而喜马拉雅山脉地区无火山活动，对“厚土伏火”理论进行了形象比喻。肺风粉刺可分为肺经风热型、胃肠湿热型和痰湿瘀滞型[13]。若治疗拘泥于局部炎症，多用苦寒泻火或滋阴降火之剂，长期使用，可致脾胃虚寒，虚火上浮，而形成慢性痤疮，反复缠绵不愈。白长川教授认为现代人不良的生活方式，诸如饮食不节，过食生冷或肥甘厚味，以及夏季过度使用空调，不注意保暖等损伤脾胃，虚火上浮，可致痤疮。饮食自倍，肠胃乃伤，白长川教授编著出版的《脾胃新论》一书中阐述了“滞伤脾胃，百病由生”的学术思想。医者过用寒凉药物，抗生素，激素等形成虚阳上浮的病理状态也可致寻常痤疮，故白长川教授治疗坚持中医整体、阴平阳秘的观念，临证把握脾胃虚寒，虚火上浮的病机，注重调理中焦脾胃之土，“厚土伏火”以潜阳消痤[14]。白长川教授经常应用香砂六君子汤和潜阳丹加减化裁掊筑脾土，温肾潜阳，纳气归肾，治疗寻常痤疮、口疮、脂溢性皮炎、脂溢性脱发等疾病，效果甚佳。

4 病案举隅

某女，35岁，2021年1月30日初诊。主诉：餐后胃胀，面部粉刺半年。刻下症见，畏寒，右下肢凉痛，无嗳气，无反酸烧心，纳可，寐欠安，易醒可复睡，大便每日2～3次，时干时稀，尿急，月经，量可色暗有血块，痛经，面部、胸部可见红色小丘疹，脓疱，伴脂溢性皮炎脱发，舌质暗红边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉沉细。西医诊断：寻常痤瘡。中医诊断：肺风粉刺，脾土不足证，虚阳上浮型，治以“厚土伏火”。方用香砂六君子合潜阳丹加减化裁：半夏10 g，陈皮15 g，党参25 g，白术15 g，茯苓25 g，砂仁5 g，木香10 g，厚朴10 g，枳实10 g，天花粉25 g，浙贝母5 g，防风15 g，连翘15 g，丹参25 g，炮附子7.5 g，龟板5 g，生甘草10 g，14付，水煎服，日1剂。

2021年2月13日二诊：患者餐后胃胀明显改善，面部、胸部痤疮亦明显好转，纳眠可，二便调，正值经期，量可色红，少量血块微痛，舌质暗红边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细，下肢仍凉痛。上方加独活15 g，炒白芍25 g，炮附子15 g，细辛10 g，14付，水煎服，日1剂。

2021年2月27日三诊：前症均减，巩固14剂后患者皮损痊愈，全身伴随症状消失。

按语：患者曾服用清热中药、抗生素等西药治疗，但显效甚微，反而损伤脾阳，令虚火肆虐。本案未见红肿热痛之热毒壅盛的症状，如大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑数等实火证；也未见肾阴亏虚之虚火上炎的五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数等阴虚之火。患者面部、前胸部痤疮，脂溢性皮炎、脱发，餐后胃胀，手足不温，周身畏寒，月经色暗有血块，痛经，辨证为脾土不足，虚阳上浮证，治以“厚土伏火”之法。选用香砂六君子汤补益虚寒之中土，加厚朴、枳实为小承气汤变方，去苦寒之大黄，以承顺胃气，消郁化滞，调理气机，令脾胃得健，清阳得升，为白长川教授调理脾胃之主方。加用天花粉、浙贝母、连翘、防风，丹参等，取仙方活命饮之消肿散结，活血止痛。潜阳丹补土伏火，摄纳浮阳，虚火得以伏藏而诸症可愈。二诊患者胃胀及痤疮明显改善，正值经期，畏寒缓解，下肢仍凉，故加大附子用量，加细辛入肾经，辅助附子增强潜阳丹，温肾补火，潜阳入阴，镇摄浮火的功效。加大白芍用量，取芍药甘草汤以缓急止痛，加独活以祛风解表，除湿止痛，对症改善患者下肢冷痛。三诊患者前症已基本痊愈，守方巩固14剂。3个月后随访患者症状平稳，无复发。

5 讨论

“厚土伏火”法应用于土虚火动的疾病，其理论源自《内经》等中医经典理论，经张仲景发展，成熟于李东垣，经薛立斋、尤在泾、郑钦安等医家运用发扬。“厚土伏火”法的应用，一为土虚火乘，即脾胃气虚，阴火上乘，以李东垣甘温除热为代表；二以郑钦安、尤在泾为代表治疗土虚火浮，即脾土虚寒，阳气浮越。两者治疗上均应用补脾药物，如人参、白术、甘草等，但前者以甘温益气升阳药物为主；后者主要为温补脾阳，常配合温肾药物，以期先后天互资生。“厚土伏火”法常应用于口疮、发热、胃脘嘈杂、吞酸吐酸、衄血等疾病中，其病机特点为土虚火动，常用方剂有六君子汤、潜阳封髓丹、补中益气汤、理中汤等。白长川教授认为脾胃位居中焦，脾升胃降，生化承载，沟通上下，灌溉四旁。若脾胃虚弱，则土不敛火，上炎头面，发为痤疮，可治以“厚土伏火”。当今人们过食肥甘厚味，体力活动较少，影响脾胃运化，加之食滞酒停，中焦气机升降失常。现代脾胃病的发病规律已与古时相异，病证特点为“因滞而病”，白长川教授从此提出运脾调五脏，和胃畅六腑的治养观。

《黄帝内经》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，郑钦安《医理正传》[15]自序曰“医学一途，不难于用药，而难于识证辨阴阳”。临床上寻常痤疮不能一见红、肿、热、痛之热象就辨为实火。盲目以苦寒清热解毒药物治疗往往损伤脾胃，下焦虚寒，虚阳浮越，反而加重病情。治病必求于本，本文论述的病例本质为脾土不足，虚阳上浮，故治法为“厚土伏火”，温阳潜纳。近年来由于众多医家畏惧“热药”而多用苦寒药物加之现代医学抗生素、激素类药物的滥用而致阳虚体质之人比比皆是。临床中遇到脾土不足，尤其伴有下肢冷痛的寻常痤疮，白长川教授常以“厚土伏火”的理论治疗。“厚土伏火”理论运用于脾土不足，虚火上浮所致的头面诸症，如寻常痤疮、脂溢性脱发，阳虚失眠、口腔溃疡等病症，可取得较好的疗效。

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