挛缩鼻畸形的手术治疗进展

周琮镇 梁宗建

[摘要]随着鼻整形手术的数量增多，多次鼻整形和术后感染易导致挛缩畸形。挛缩鼻畸形主要表现为鼻背软骨长度不足、钝性鼻唇角、鼻尖位置偏高、平视时鼻孔外露、鼻长高比例失调、坚硬挛缩的皮肤软组织罩，鼻背皮肤不规整和黏膜衬里的缺失等，是鼻部整形美容修复中的难点之一。现对挛缩鼻畸形矫正术中常用的矫治方法，以及各种方法的适应证及优缺点进行相关探讨，为临床工作中选取恰当方法提供可参考的依据。

[关键词]挛缩鼻畸形；外科手术；矫治方法；术后感染

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0202-04

Progress in Surgical Treatment of Contracture Nose Deformity

ZHOU Congzhen1，LIANG Zongjian2

（1.Weimei Cosmetic Clinic of Nanning，Nanning 530022，Guangxi，China; 2.Huamei Cosmetic Hospital of Foshan， Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： With the increasing number of rhinoplasty， multiple rhinoplasty and postoperative infection are likely to lead to nasal contracture malformation. Nasal contracture malformation is mainly manifested by insufficient length of nasal dorsum cartilage， blunt nasolabial angle， higher position of nasal tip， exposed nostrils when looking straight， out of proportion of nasal length to height， skin and soft tissue cover with hard contracture， irregular skin of nasal dorsum and lack of mucosal lining， etc.， which is one of the difficulties in nosal aesthetic repair. This paper discusses the commonly used correction methods in the correction of nasal contracture malformation， as well as the indications， advantages and disadvantages of various methods， so as to provide a reference basis for selecting appropriate methods in clinical work.

Key words： contracted nose deformity; surgery; treatment method; postoperative infection

挛缩鼻畸形多继發于感染或反复的鼻整形手术史[1]。主要表现为鼻外畸形，严重的挛缩，尤其表现在鼻尖部畸形，包括短鼻畸形、鼻尖向头侧旋转，鼻孔不对称、外露，鼻小柱偏曲，皮肤颜色改变、破溃等。鼻部组织挛缩主要表现为皮肤软组织罩移动度差，鼻背假体轮廓显现、移位，鼻翼软骨解剖位置改变，屈曲变形[2]。面部美学标准：理想的鼻长度约为发际线到颏下点长度的1/3，鼻唇角男90°～95°，女95°～105°，鼻额角男133°，女133.9°[3]。

由于挛缩鼻畸形同时存在皮肤、支撑结构和黏膜等多种、多层次的组织短缺，其纠正较为困难。矫正的技术难点及要点在于新的强有力的支架构建来对抗挛缩的皮肤软组织罩，实现鼻尖下旋及增加鼻尖凸度，以及改善皮肤软组织罩的活动度及修复鼻黏膜衬里的不足。随着鼻整形手术的大量开展，相关鼻挛缩的并发症也越来越多，针对此并发症，已引起学者们的关注，并已经形成多组组合的鼻整形方案。本文就挛缩鼻畸形矫正术所采用的几种方法及相应并发症进行相关探讨，以期为临床工作中选取恰当方法提供可参考的依据。

1  挛缩鼻的分度

建立可靠的挛缩分型及针对不同分型制定合理的治疗措施，对于指导整形医生手术修复挛缩鼻畸形十分重要。挛缩鼻主要呈现短鼻畸形外观，根据鼻长度和理想值之间的差值[4]与其他相关症状，挛缩鼻畸形可分为：①轻度挛缩为鼻长度小于理想值1～3 mm，可有假体边缘显现，侧面观不自然；②中度挛缩为鼻长度小于理想值3～5 mm，可有假体偏移，皮肤软组织罩颜色改变，质地变硬，鼻尖向头侧旋转；③重度挛缩为鼻长度小于理想值5 mm以上，表现为鼻尖圆钝，可伴假体突出、破溃，鼻孔外露，皮肤软组织罩发红坚硬，移动度差，软骨框架被压缩扭曲[5-7]。见表1。

2  手术方法

挛缩鼻畸形的矫正涉及包被鼻的皮肤组织之间的骨软骨支架以及挛缩的皮肤软组织罩和内侧的黏膜，其不仅需要延长鼻长度，增高鼻背，更重要的是改变鼻部的各结构及修复皮肤软组织罩及衬里的不足。针对挛缩鼻畸形所具有的鼻尖上旋、钝性鼻唇角、鼻长高比例失调、鼻面角小、坚硬的皮肤软组织罩和挛缩的黏膜等特点，产生了各种矫治方法，这些方法基本包含了以下三个方面：①鼻部软组织的扩张与广泛分离；②鼻腔内黏膜松解形成新的衬里；③用骨、软骨或假体移植获得和保持鼻支架的支撑力。

2.1 轻度挛缩鼻畸形：对于轻度挛缩鼻畸形患者，主要解决鼻背形态不自然和鼻尖上旋[8]，此类患者可利用单纯鼻中隔软骨或耳软骨进行鼻尖塑形，手术的关键是充分松解皮肤软组织罩，打断鼻尖部瘢痕及纤维连接，充分释放鼻翼软骨，使用自体软骨或异体材料可制成不同的支架进行鼻延长[9]。王亚辉等[10]使用自体真皮脂肪瓣移植对轻度挛缩鼻进行矫正，取出原置入物，使用自体真皮脂肪瓣植入鼻背，鼻尖使用真皮组织进行填充。此技术的优势改善鼻部皮肤，触感柔软，但后期自体组织瓣的吸收可能致鼻背降低。王亚辉利用此法治疗了48例患者，鼻背外形及手感均良好，效果满意，随访6～24个月，并发症少。杨海波等[11]采用双平面分离法，在鼻背采用皮下浅脂肪层分离和鼻背筋膜下分离，沿鼻背区梨状孔周围广泛分离。先做皮下浅层分离，假体置入层面在鼻背筋膜和鼻软骨与骨表面，使双平面分离既能充分松解并释放皮肤张力，又能保障假体轮廓不显形，不晃动和移位。此方法治疗9例患者，随访1～6个月，除1例患者操作不当致皮肤穿孔，其余患者效果满意。Suh MK等[12]将鼻背皮肤瘢痕组织罩与软骨平面分离，再进行皮肤和瘢痕解剖，将异体肋软骨制备成一块鼻中隔延伸移植物放在鼻中隔的一侧并缝合固定，再将两侧鼻翼软骨与其缝合，使鼻尖前移抬高。鼻背皮肤软组织薄者使用自体真皮移植，重塑鼻背美学曲线，其优点可改善患者鼻尖及鼻孔不对称，并可改善单侧鼻塞，且无需切取自体软骨。利用此法修复挛缩鼻畸形患者30例，人均随访时间24个月以上，使鼻长度增加8.5%，1例患者因鼻塞取出置入物，2例患者诉鼻尖圆钝，其余患者鼻轮廓稳定。

同种异体肋软骨其近期虽可提供强有力的支撑[13-14]，但已有文献表明在活动较多的鼻尖部，吸收率偏高[15]，且最终的生物转归不同于自体肋软骨，它是非活性的，随着移植时间的推移，最终的吸收和被其他纤维结缔组织所替代都是不可避免的[16]。肖翔辕等[17]采用“L”形和“喇叭”形翻转成形术，将翻转“L”形和“喇叭”形支架移植在剩余的鼻中隔软骨，延长鼻尖，此技术可不保留传统鼻中隔成形术的“L”形支架。但前者要求鼻中隔软骨有一定硬度，否则远期可能出现鼻尖凸度的减少，后者在鼻中隔较软时也可以应用，但对鼻中隔切取技术要求较高，需注意保留足够的软骨作为缝合翻转后软骨片固定基座，否则不仅翻转的软骨片缺乏足够的软骨固定面积，对抗软组织延长阻力及远期瘢痕挛缩回弹能力减弱。肖翔辕等用此法治疗22例患者，术后鼻尖均有不同程度的延长与抬高（3～8 mm），随访6～24个月鼻尖形态稳定。Kook WS等[18]对47例轻度挛缩鼻患者在内窥镜辅助下移除置入物及鼻尖软骨移植物，切除部分包膜及瘢痕，随访时长平均21周，平均鼻长度延长了2.5%。平均鼻唇角从术前下降至术后107.8。张蕾等[19]采用双侧耳软骨镜像移植的方法做鼻中隔延长，以对抗挛缩的皮肤软组织罩，此法镜像重叠有效抵消双耳软骨所产生的扭曲，且保留双侧软骨膜而减少了术后远期软骨吸收。此法治疗51例患者，随访6～19个月，3例延长不足，但患者满意，余均获得良好的效果，无感染及偏斜。

2.2 中重度挛缩鼻畸形：对于中重度挛缩鼻畸形患者，除鼻尖上旋，鼻孔外露，呈现一个短鼻畸形的外观，同时更为棘手的是处理挛缩的皮肤软组织罩和衬里的缺损，皮肤高张力和支撑结构失衡等问题，可能导致鼻尖血供障碍，鼻尖形态美学效果不理想等。此时就需要行鼻部皮肤软组织预扩张及广泛分离，充分提高局部皮肤及黏膜的延展度，复位其本身已发生形变的软骨，必要时可使用自体移植物及皮瓣修复缺损[1]。

Kim JH等[7]通过开放式入路，移除异体材料，松解鼻翼软骨复合体与瘢痕组织的粘连，鼻尖复合体在无张力的情况下使用延伸撑开移植物，用盾牌和帽状耳软骨移植物进行鼻尖成形，从骶尾部切取自体真皮组织瓣，增高鼻背。Kook WS等[18]在內窥镜辅助下移除置入物及全部的鼻背包膜及瘢痕组织，尤其在上外侧软骨与鼻翼软骨的连接处。此法治疗的8例患者术后人均随访21周，鼻背长度增加了9.4%，鼻唇角从123.5°减少到113°，降低了8.5%。该方法的优势在于采用闭合入路，但需要内窥镜下才能精准剥离包膜及瘢痕组织，才能使鼻延长和鼻唇角变小，且随访周期约5个月，时长短，后期鼻部美学形态无定论。Kim JH等[7]针对重度挛缩鼻畸形患者，于鼻尖和任何有瘢痕组织的部位术前皮下注射脂肪源性间质细胞，再行肋软骨手术矫正。用此方法治疗了59例患者，随访2～7年，有1例患者进行修复手术，余均形态稳定，效果良好。

齐彦文等[20]嘱重度挛缩鼻患者术前1～3个月手法牵引进行皮肤及黏膜的软组织准备，进行肋软骨结构移植搭建鼻尖的支撑结构。该方法改变挛缩鼻皮肤软组织罩的延展性和弹性，简单易行。用此方法治疗了19例患者，3例患者术后第一天鼻尖皮肤发绀，以凝胶敷料治疗得到改善。随访5～27个月，挛缩鼻畸形得到纠正，鼻部外形满意。Ahn TH[21]使用多聚脱氧核苷酸和侵入式双极射频，治疗鼻尖凹陷和挛缩，多聚脱氧核苷酸可刺激成纤维细胞的分化和成熟以及血管内皮生长因子的释放，从而促进血管形成，双极射频可促进伤口的修复和诱导胶原生成，两者联合使用可有效软化挛缩的皮肤软组织罩，改善皮肤的活动性。3例患者表现为长时间的皮肤红斑和色素沉着，3例患者出现切口感染，2例患者鼻尖有吸收，2例患者鼻中隔偏斜，1例出现弯曲，表现出鼻尖凹陷和挛缩，鼻中隔偏曲和因挛缩恢复不完全而引起的扭曲病例在术后的辅助治疗得到改善或纠正。

Sertel S等[22]采用“L”形的肋软骨移植物来成形鼻小柱和增高鼻背，钢针分别固定于鼻棘和鼻骨，用双侧牙龈带蒂皮瓣来修复衬里和鼻小柱皮肤的不足。用此法治疗2例重度挛缩鼻畸形患者，随访时长达3年以上，有1例患者一侧皮瓣远端出现小的坏死，二期愈合，患者对治疗效果满意，因临床病例有限，且皮瓣臃肿，有致鼻塞的可能，且尚未见临床推广，其安全性及有效性有待进一步研究。Jung DH等[23]针对有鹦鹉嘴畸形和鼻尖凹陷并发症的重度挛缩鼻畸形患者，采用鼻尖旋转皮瓣治疗。于邻近鼻尖凹陷处设计椭圆形皮瓣，切除凹陷区域，旋转皮瓣覆盖创面。此法的优势在于无需皮下填充，而且只有一个手术区域，皮瓣颜色一致。运用此方法治疗了10例此类型患者，随访5个月，对4例患者转移皮瓣，再次进行了小的修复，所有患者均对瘢痕成熟后的美学效果满意。

3  小结和展望

挛缩鼻畸形的治疗涉及到骨、软骨、鼻衬里以及皮肤等组织的全面整形，需对皮肤软组织罩瘢痕充分松解，恢复其原本的解剖结构，重建有力的支架结构以对抗挛缩的皮肤软组织罩，修复挛缩的黏膜，是鼻整形术中较棘手的手术。目前矫治方法众多，尚无统一标准。其重点在于针对导致挛缩鼻畸形的成因，制定相关的手术方案。

当短缩＜3 mm，鼻尖表现点轮廓不清，或鼻小柱退缩时，且是医源性造成的挛缩，可能需要游离远端衬里，再放置复合移植物，鼻尖和鼻小柱的移植物必须支撑住鼻中隔或上外侧软骨以呈现立体结构支撑和防止继发挛缩和短缩，当短缩在3～5 mm范围内，衬里不足时，需用背侧肋软骨和肋软骨鼻小柱支撑移植物，或者异体材料，可提供一个更有力的支架以承担衬里被破坏的鼻，短缩＞5 mm，或者3～5 mm伴大量衬里的挛缩时，术前可对软组织进行预扩张，再行手术以延长整个鼻复合体[24]。原则是：①充分扩张及松解皮肤软组织罩；②支架结构间的松解与支架结构的加强；③鼻黏膜瘢痕的处理及缺损的修复。术前运用可控性膨胀材料或物理方法来增加皮肤软组织罩的活动度，术中对组织的充分松解，尤其是上外侧软骨和鼻翼软骨之间卷轴区的瘢痕，和屈曲形变的软骨复位以减少皮肤张力。需要在适当的皮肤张力下，合理设计构建稳定的鼻尖支架，固定的纵向支撑结构对于减少鼻尖近期、远期的突出度损失均有积极意义。利用自体软骨或异体材料与鼻翼软骨形成鼻棘到鼻尖的縱向的软骨支架复合体，以对抗组织挛缩。在衬里不足的情况下，支撑结构形成后，可采用自体游离移植物或皮瓣修复缺损。在鼻延长的方案选择上，鼻中隔、耳软骨、肋软骨、异体材料均可作为备选方案，而可控性膨胀材料具有定时、定量、定形、定向等优点，未来可作为挛缩鼻畸形治疗的可靠材料。

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[收稿日期]2022-01-20

本文引用格式：周琮镇，梁宗建.挛缩鼻畸形的手术治疗进展[J].中国美容医学，2023，32（8）：202-205.