种植联合游离龈移植术修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损的临床观察

杨卓娅 李宏

[摘要]目的：探讨种植联合游离龈移植术（Free gingival graft，FGG）修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损的临床疗效。方法：选取2019年5月-2020年5月笔者医院收治的62例牙列缺损伴软硬组织中重度缺损患者，根据手术方法不同将其分为对照组（n=31）和研究组（n=31），对照组行种植联合根向复位瓣术（Apically positioned flap，APF）修复，研究组行种植联合FGG修复。比较两组角化齦宽度和厚度、口腔健康指标及临床疗效，记录两组修复后1年的不良反应发生情况。结果：术后6个月及术后1年，两组角化龈宽度、厚度均大于术前，且同时间段研究组角化龈宽度、厚度均大于对照组（P＜0.05）；术后6个月，两组改良菌斑指数（modified plaque index，mPI）、改良出血指数（modified bleeding index，mBI）、探诊出血（Bleeding on probing，BOP）及探诊深度（Probing depth，PD）均低于术前，研究组BOP、PD均低于对照组（P＜0.05）；术后1年，对照组BOP、PD均高于术后6个月，研究组BOP、PD低于对照组（P＜0.05）；研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：种植联合FGG修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损，能有效增加患者角化龈宽度和厚度，改善种植体周围软组织形态，有利于口腔卫生健康维护及增强种植体稳定性，安全性良好。

[关键词]牙列缺损；软硬组织中重度缺损；游离龈移植术；种植；修复

[中图分类号]R78    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0131-05

Clinical Observation of Implantation Combined with Free Gingival Graft in Repairing Dentition Defect with Moderate and Severe Soft and Hard Tissue Defects

YANG Zhuoya，LI Hong

（Department of Stomatology，Haigang Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of implantation combined with free gingival grafting （FGG） in repairing dentition defects with moderate and severe soft and hard tissue defects. Methods  A total of 62 patients with dentition defects with moderate to severe defects of soft and hard tissues admitted to authors hospital from May 2019 to May 2020 were selected and divided into control group （n=31） and study group （n=31） according to different surgical methods. The control group underwent implantation combined with apically positioned flap （APF） repair， while the study group underwent implantation combined with FGG repair. The width and thickness of the keratinized gingiva， oral health indicators and clinical efficacy were compared between the two groups， and the occurrence of adverse reactions 1 year after repair was recorded in the two groups. Results  At 6 months and 1 year after operation， the width and thickness of keratinized gingiva in both groups were greater than those before operation， and the width and thickness of keratinized gingiva in the study group were greater than those in the control group at the same time period （P＜0.05）. Six months after operation， the modified plaque index （mPI）， modified bleeding index （mBI）， bleeding on probing （BOP） and probing depth （PD） in both groups were lower than those before operation， and BOP and PD in the study group were lower than those in the control group （P＜0.05）. One year after operation， the BOP and PD in the control group were higher than those at 6 months after operation， and the BOP and PD in the study group were lower than those in the control group （P＜0.05）. The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. Conclusion  Implants combined with FGG to repair dentition defects with moderate and severe soft and hard tissue defects can effectively increase the width and thickness of the keratinized gingiva， improve the soft tissue morphology around the implant， and help maintain oral health and enhance the stability of the implant， with good safety.

Key words： dentition defect; moderate and severe soft and hard tissue defects; free gingival graft; implantation; restoration

临床中多因外伤、牙周炎等因素导致牙列缺损，而患者因长时间佩戴活动义齿导致其软硬组织缺损[1]。种植义齿不仅能恢复牙齿功能，还可美化牙齿外观，为临床修复牙列缺损的首要治疗方法。种植体周围软组织兼具功能和美观作用，健康的种植体周围软组织可屏蔽口腔内复杂生物环境、理化刺激等对组织结合所造成的侵害[2]。牙列缺损往往伴有软硬组织在数量及质量上不同程度的缺损，常表现为牙间乳头、角化龈宽度和厚度、前庭沟深度降低和丧失[3]。这会导致患者颊侧黏膜透黑、种植体颈缘暴露，严重时还可造成种植体周围炎症，进而影响种植体长期稳定性[4]。因此，创造和维护稳定的种植体周围软组织环境对种植体修复的长期稳定性及美学效果至关重要。密而坚韧的角化龈能牢固封闭种植体周围，有效抵抗机械损伤。此外，角化组织作为附着黏膜组成部分，还可阻止咀嚼和口唇运动时所产生的牵拉，抑制炎症进展[5]。目前临床增宽角化龈方法包括APF、APF联合自体组织移植及FGG等。其中APF具有操作简单、创伤小、术后不适感较轻等优点，临床疗效明确，但随着临床广泛应用发现，仍有部分患者角化齦重建效果不佳[6]。FGG术可通过获取自体带有结缔组织的健康游离瓣，移植到角化组织不足或缺失处，从而达到增加角化龈宽度及加深前庭沟的目的，为临床常用软组织增量术式[7]。基于此，本研究特采用种植联合游离龈移植术修复治疗牙列缺损伴软硬组织中重度缺损患者，以观察其临床应用效果。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年5月-2020年5月笔者医院收治的牙列缺损伴软硬组织中重度缺损患者62例，根据手术方法不同将其分为对照组和研究组，每组31例。对照组：男22例，女9例，年龄36～65岁，平均（54.35±5.89）岁，患侧：左侧18例，右侧13例；软组织缺损程度：中度19例，重度12例。研究组：男21例，女10例，年龄37～65岁，平均（54.97±5.73）岁，患侧：左侧20例，右侧11例；软组织缺损程度：中度18例，重度13例。两组患者性别、年龄、患侧及软组织缺损程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①经临床检查确诊为单侧牙列缺损；②软组织缺损程度为中度或重度；③预行种植修复者，无需植骨；④缺牙区牙槽嵴顶角化龈宽度＜2 mm；⑤能自我进行良好口腔卫生维护。

1.3 排除标准：①种植禁忌证者；②合并糖尿病者；③局部有牙周炎等急性炎症者；④合并精神类疾病者；⑤严重心、肝、肾等重要器官功能不全者；⑥吸烟者。

1.4 方法：术前告知患者行口腔卫生维护，全口洁牙，创造良好口腔卫生环境，预防种植体周围炎症的发生。行CBCT影像学检查牙槽骨骨量情况，确定以修复为导向的种植位点，预计术中可能修整骨嵴顶而损失的有效骨高度，并保证下颌神经管安全距离2 mm；同时，确保种植体周围软组织良好形态，预防食物嵌塞，故选择Astra骨水平种植体。

1.4.1 种植一期手术：必兰局麻下于牙槽嵴顶作直线切口，翻全厚瓣暴露嵴顶后平整骨面，球钻定点，自由手逐级备洞，牙列缺损位置植入Astra骨水平种植体，初期稳定性均大于20 N，悬入覆盖螺丝，4-0可吸收线间断缝合。术后预防性口服抗炎药物5～7 d，0.12%复方氯己定含漱液漱口1周，1周后拆线。

1.4.2 角化组织增量：对照组患者于种植一期术后2个月行APF，必兰局麻下15C刀片锐性分离牙槽嵴顶向颊侧根，形成半厚瓣并推向根方，将瓣缘缝合固定在前庭沟底的骨膜上碘纺纱覆盖骨膜结缔组织床，交叉缝合固定；研究组患者于种植一期术后2个月行FGG。①受区预备：必兰局麻下于种植体膜龈联合处作根向复位瓣，此半厚瓣用5-0可吸收线垂直水平褥式（T字）缝合固定于根方骨膜。测量受区长度及宽度。②供区预备：于14～17对应腭侧龈缘下2 mm作相应长度和宽度移植瓣，去除多余腺体及脂肪组织后，迅速植入到受区，用5-0可吸收线水平交叉褥式缝合固定于受区，挤压多余血液，牵拉右侧口角及术区牙槽黏膜，移植瓣无动度；供区置明胶海绵后交叉缝合，戴腭护板。上述所有操作均由同一位医师进行。③术后处理：口服抗炎药物7 d，0.12%复方氯己定含漱液漱口2周，2周后拆线。

1.4.3 种植二期手术：术后2个月行种植二期手术。必兰局麻下作嵴顶直线切口，舌侧保留约2 mm，颊侧保留约4 mm的角化龈组织，暴露覆盖螺丝，更换愈合基台。

1.4.4 戴牙：术后3周，取模、戴牙，指导日常口腔护理。随后每6个月复查种植体周围角化龈宽度及边缘骨吸收情况，共随访2年。

1.5 观察指标

1.5.1 角化龈宽度和厚度：分别于术前、术后6个月、术后1年测量两组患者角化龈宽度和厚度，角化龈宽度采用卡尺测量修复体颊侧中点距膜龈联合处距离。

1.5.2 牙周健康指标：分别于术前、术后6个月、术后1年测量两组患者mPI、mBI、BOP及PD水平。mPI[8]：采用肉眼观察和牙周探针探查，记录龈缘附近菌斑量及厚度，其结果采用0、1、2、3表示。修复体或牙体表面用牙周探针轻划后没有菌斑，记0；修复体或牙体表面用牙周探针轻划后有菌斑，记1；修复体或牙体表面肉眼可见有少量菌斑，记2；修复体或牙体表面肉眼可见有大量菌斑及软垢，记3。mBI[9]：于修复体或牙体龈下1 mm处采用牙周探针探查，记录取针30 s后出血情况，其结果采用0、1、2、3、4、5表示。无出血情况，记0；牙龈颜色有所改变，但探诊无出血，记1；出现分散性点状出血，记2；出血沿着龈缘扩散，记3；出血较多且溢出龈沟，记4；自发性出血且较严重，记5。BOP：使用专用牙周探针多位点探查牙龈，观察是否出血，出血即为BOP阳性，计算BOP阳性位点占总受检位点的百分比。PD：使用专用牙周探针测量膜龈联合处至龈袋底距离。

1.5.3 临床疗效[10]：显效为修复后角化龈宽度≥3 mm；有效为修复后角化龈宽度2～3 mm，无效为修复后角化龈宽度＜2 mm；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.4 术后不良反应：记录两组术后1年上皮囊肿、表皮再上皮化、浅表上皮带等不良反应发生情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 26.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较行独立样本t检验，不同时段间比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组角化龈宽度、厚度比较：术后6个月及术后1年，两组角化龈宽度、厚度均大于术前，且同时间段研究组角化龈宽度、厚度均大于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组口腔健康指标比较：术后6个月，两组mPI、mBI、BOP及PD均低于术前，研究组BOP、PD均低于对照组（P＜0.05）；术后1年，研究组mPI、mBI、BOP及PD与同组术后6个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组mPI、mBI与同组术后6个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但对照组BOP、PD均高于术后6个月，研究组BOP、PD低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较：研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应比较：两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 典型病例：某女，58岁，下颌活动义齿修复15年，34～37角化龈宽度约1.0 mm，牙槽嵴顶宽约3 mm，34～37牙槽骨垂直吸收，最低处较邻牙降低约4 mm；46、47角化龈宽度约0.6 mm，牙槽黏膜附着于嵴顶处，牙槽骨最低处较邻牙降低约2 mm，牙龈颜色正常，无明显增生，行种植联合FGG修复治疗。见图1。

3  讨论

牙周病、牙外伤、龋病、根尖周病、颌骨囊肿、肿物等易造成骨量不足及角化龈缺失，严重影响种植修复的选择及效果[11]。种植义齿后种植体周围牙龈中胶原纤维平行于种植体表面，附着力低，边缘封闭可增加周围炎发生。天然牙周围角化龈包括游离龈和附着龈，而种植体周围缺少龈沟，很少存在游离龈，角化龈具有耐摩擦、抵抗外界刺激等作用。若种植体周围角化龈不足，则会导致种植位点出现局部食物嵌塞及菌斑积聚，易造成骨丧失；同时还使唇颊侧不够丰满，影响面部美观度[12]。因此，种植位点足够宽度角化龈对植体周围软硬组织健康、植体长期存活率及美观性具有重要临床意义。

目前临床上角化龈增量方法较多，其中APF无需腭侧切取龈瓣，操作简单，创伤较小，术后不适感较轻，同时术后角化龈与周围组织颜色匹配性好，为临床常用软组织增量术式[13]。FGG则通过把上颌颚侧获得的角化龈移植到受区，达到增宽增厚种植区角化龈目的[14]。研究表明[11]，FGG能显著增加下颌后牙单颗及连续缺失区种植体颊侧附着龈宽度。但由于临床上FGG在牙列缺损伴软硬组织缺损上应用研究不够深入，故本研究特采用种植联合FGG修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损，观察其修复后各临床指标变化。本研究结果显示，术后6个月及术后1年，两组角化龈宽度、厚度均较术前增加，且同时间段研究组角化龈宽度、厚度较对照组更大，表明种植联合FGG能有效增加角化龈厚度和宽度，且术后收缩较少，有利于种植体修复。可能是由于FGG增量的角化组织来源于上腭，含有部分结缔组织及上皮组织，而结缔组织含有丰富细胞因子，可诱导上皮组织增殖、分化，从而形成厚而致密的角化龈；同时质地坚韧的角化龈能更有效对抗附着于外斜线肌肉束牵拉活动，进而降低术后角化龈收缩量，稳定性更强。

相关研究表明[15]，FGG能有效改善下颌骨MillerⅠ、Ⅱ级牙龈退缩患者口腔健康状况指标。本研究结果显示，术后6个月两组mPI、mBI、BOP及PD均低于术前，研究组BOP、PD均低于对照组，术后1年研究组mPI、mBI、BOP及PD与同组术后6个月比较均无显著差异，但对照组BOP、PD均高于术后6个月，且高于同期研究组，表明FGG对牙列缺损伴软组织中重度缺损患者角化龈增量作用及稳定性更好，能更好维持口腔健康。FGG形成的角化龈组织质地坚韧、厚实，能牢固封闭修复体、基台或种植体周围，在探诊时不易穿入，同时在牙槽骨骨膜上附着丰富结缔组织，能有效维持种植体周围骨水平，减少外界机械刺激。研究显示[16]，FGG能有效治疗Millers Ⅲ级或Ⅳ级牙龈退缩患者角化龈缺失，疗效良好。由于FGG产生两个手术伤口，一个在供体区域，另一个在移植受体区域，可能会伴随创伤较大、术后疼痛及感染风险增加等不良反应，影响患者预后[17]。而本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，两组不良反应总发生率比较无显著差异，表明种植联合FGG用于牙列缺损伴软硬组织中重度缺损修复效果更好，安全性良好。分析可能是与FGG增量的角化龈厚而致密，能牢固封闭种植体周围有關。

综上，种植联合FGG修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损，能有效增加患者角化龈宽度和厚度，改善种植体周围软组织形态，有利于口腔卫生健康维护及增强种植体稳定性，安全性良好。但本研究选取样本量较少且为单中心样本，可能会使部分结果造成偏差，未来应扩大样本纳入范围及数量，以进一步验证本研究结果的准确性。

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[收稿日期]2022-07-13

本文引用格式：楊卓娅，李宏.种植联合游离龈移植术修复牙列缺损伴软硬组织中重度缺损的临床观察[J].中国美容医学，2023，32（8）：131-135.