改良鼻外侧截骨术在歪鼻整形中的应用

杨树楷 贺强 袁晓燕

[摘要]目的：探讨改良鼻外侧截骨术治疗歪鼻畸形的疗效。方法：选取笔者医院2019年3月-2021年6月收治的歪鼻畸形患者共30例，其中倾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例。均采用开放式鼻整形联合改良截骨术矫正，比较术前和术后3个月的鼻通气功能视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）、外鼻测量偏斜值以及鼻整形结果评估量表（Rhinoplasty outcome evaluation，ROE）的差异，以评估手术效果。结果：治疗后，鼻通气功能VAS评分较术前降低（P＜0.05）；患者外鼻偏斜值较术前明显变小（P＜0.05）；ROE评分比较治疗前升高（P＜0.05）。结论：采用改良鼻外侧截骨术治疗歪鼻畸形，疗效肯定，值得临床推广。

[关键词]歪鼻畸形；鼻中隔偏曲；鼻骨截骨；鼻成形术；鼻通气功能

[中图分类号]R795.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0001-03

Application of Modified Lateral Osteotomy in Correction of Deviated Nose

YANG Shukai，HE Qiang，YUAN Xiaoyan

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Second People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of modified lateral osteotomy technique for deviated nasal deformity. Methods  A total of 30 patients with crooked nose deformity admitted to the author's hospital from March 2019 to June 2021 were selected. Among them， there were 15 cases of incline-type， 14 cases of C-type and 1 case of S-type. Before and 3 months after operation， surgical outcomes were evaluated by nasal ventilation function visual analogue scale （VAS）， measurement of the nasal deviated parameters， rhinoplasty outcome evaluation （ROE）. Results  After treatment， the VAS score of nasal ventilation function was lower than that before operation（P＜0.05）. The deviation of the external nose was significantly smaller than that before operation （P＜0.05）. ROE score was higher than before treatment （P＜0.05）. Conclusion  Modified lateral osteotomy for deviated nose deformity is effective ，which is worthy for clinical promotion.

Key words： deviated nose; nasal septum deviation; nasal osteotomy; rhinoplasty; nasal ventilation

歪鼻畸形是耳鼻喉科以及整形外科的常見疾病之一，歪鼻患者常同时存在鼻部外形的异常和功能障碍，临床表现为鼻部外形的歪斜并伴有鼻塞、流涕、头痛等症状[1]。耳鼻喉医生常规通过鼻内切口内窥镜辅助下予以治疗，但对于鼻中隔背侧严重扭曲或是合并骨性鼻锥偏斜的患者，需用鼻部截骨术联合治疗[2]。且随着社会发展进步，人们对自身的生活质量以及外在形象有着更高的要求，往往希望能在改善鼻塞等症状的同时，也能把鼻外形轮廓修整得更加美观。本研究通过观察采用改良截骨术治疗歪鼻畸形患者的临床疗效，旨在探讨该治疗方式的临床效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取成都市第二人民医院2019年3月-2021年6月收治的30例歪鼻畸形（同时合并有鼻中隔偏曲以及骨性鼻锥偏斜）患者，男12例，女18例，年龄18～34岁。其中倾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例，均签署手术知情同意书。本研究已通过伦理审批，批准文号为2020197。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①鼻中隔偏曲；②骨性鼻锥偏斜；③接受鼻整形手术者。

1.2.2 排除标准：①患有鼻窦炎、过敏性鼻炎等鼻腔疾病；②鼻骨过短；③有鼻假体置入整形手术病史；④年龄小于18岁或大于60岁；⑤存在高血压、糖尿病以及凝血功能异常等全身系统疾病的患者。

1.3 治疗方法：术前完善各项常规检查、鼻内镜检查以及鼻部CT三维重建，明确歪鼻的病因以及解剖学分型诊断，手术在局麻或全麻下进行，具体步骤如下。

1.3.1 矫正鼻中隔偏曲：①采用鼻小柱“W”形切口联合双侧鼻前庭软骨下切口，沿软骨膜表面向上分离，暴露鼻翼软骨、上外侧软骨以及骨性鼻锥。②于鼻翼软骨间分离，暴露鼻中隔尾侧，在鼻中隔两侧释放黏软骨膜，充分显露鼻中隔软骨以及偏斜部位的结构，并将上外侧软骨与鼻中隔软骨分离。③切除偏斜或扭曲的鼻中隔软骨，保留至少1 cm宽的L形鼻中隔软骨支撑。在软骨凹侧作交叉划痕，以解除内在的引起变形的束缚力。将取出的鼻中隔软骨制备成双侧撑开移植物以矫正鼻中隔背侧偏曲。如果中隔尾端存在偏斜脱位，则需要将其与鼻嵴离断，切除过长的部分，重置缝合固定于中线处的鼻嵴骨膜上。将上外侧软骨缝合固定于L形支架背侧。④通过鼻翼软骨膝部的对称性缝合、内侧脚尖缝合以及鼻尖移植物的使用等，进一步优化鼻尖的对称性以及美容性。

1.3.2 改良鼻外侧截骨：①在行外侧截骨前先完成内倾截骨，以保证骨性鼻拱的稳定性；②经鼻前庭入路，由梨状孔低位开始，沿鼻面沟向上到内眦水平，用3 mm宽单侧保护弧形骨刀连续截骨；③为弥补高位外侧截骨不充分，换用2 mm截骨刀，再次经原切口进入行鼻外侧间断截骨，沿已经形成的截骨线沟槽处，向上作间断点状截骨，每个截骨點间隔约1～2 mm；④完成截骨后，手指按压，形成青枝骨折，使鼻外侧壁块移动到合适位置；⑤术后48 h鼻腔内填充膨胀海绵，1～2周使用铝塑板固定塑形外鼻，术后常规消炎止血，7 d拆线。见图1。

1.4 观察指标

1.4.1 鼻通气功能VAS评分：评估患者术前以及术后3个月的鼻塞程度。0分表示鼻腔完全通畅，10分表示鼻腔完全阻塞。分值越高表示阻塞越严重。

1.4.2 鼻部外形偏斜值：测量术前及术后第3个月的鼻部外形偏斜值（测量外鼻轮廓歪斜的最外侧点到面中线的垂直距离，测量3次取其平均值）。偏斜值2 mm以内为正常；3～5 mm为轻度歪鼻；6～8 mm为中度歪鼻；大于9 mm为重度歪鼻。术后偏斜值在2 mm以内为治愈；术后偏离程度下降1级为有效[3-4]。

1.4.3 鼻整形结果评估量表：用于评估患者对鼻整形手术的满意程度，总分0～24分，分数越高表示越满意，其中≥12分为“正常”，＜12分为患者对鼻外观不满意[5]。

1.5 统计学分析：数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，两两比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术前后鼻通气VAS分值、鼻外形偏斜值以及ROE分值比较：患者术后鼻通气VAS评分较术前明显降低；外鼻测量偏斜值较术前减小；ROE满意度评分较术前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，33岁，倾斜型歪鼻畸形，手术前后见图2。

2.2.2 病例2：某女，21岁，S型歪鼻畸形，采用开放式鼻整形联合经皮截骨术矫正，术后治疗效果满意。见图3。

3  讨论

歪鼻畸形通常是由于先天性发育异常、后天性外伤或医源性损伤所致。先天性发育异常所致的歪鼻畸形常伴有面部不对称或鼻中隔偏曲；后天性外伤或医源性损伤导致的歪鼻畸形则多有手术及外伤史，常表现为鼻梁歪斜和不规则的移位、塌陷或是局部凸起。通常临床上将鼻尖偏离面中轴线2 mm以上的畸形诊断为歪鼻畸形[6]。就形态而言，歪鼻可简单分为倾斜型、C型以及S型三种类型。根据歪曲的解剖学部位，歪鼻可分为软骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[7-9]。目前随着临床对歪鼻的认识不断地加深，现在对歪鼻的分型已经更加地趋于细化。在术前应对歪鼻的类型进行仔细分析，有的放矢，才能获得满意效果[10]。歪鼻畸形的治疗应遵循以下几点原则[11-12]：①充分暴露偏斜部分的结构；②广泛游离黏软骨膜附着；③矫正鼻中隔偏曲；④保证鼻中隔的支撑；⑤处理肥大的下鼻甲；⑥精确地截骨。

鼻外侧截骨术是矫正骨性鼻锥偏斜的必要步骤，其目的在于移动骨性鼻锥外侧壁，使其缩窄或扩宽。目前鼻外侧截骨术主要有两种方式，一种为经鼻内侧连续截骨，另一种为经皮间断截骨术。传统的鼻外侧截骨术是通过鼻前庭入路，沿截骨线骨膜下分离，分离范围相对较宽，充分显露鼻骨和部分上颌骨额突后，再用4 mm宽截骨刀连续截断上颌骨额突，重塑鼻骨性支架。根据尸体解剖研究发现，上颌骨鼻突在接近鼻骨这一区域有一个厚度过渡带，在此区域骨壁厚度小于2.5 mm[13]。由于盲视操作，截骨刀相对宽大，这种截骨术损伤鼻腔黏膜风险较大。

近年来，整形外科医生逐渐倾向于使用经皮接骨术来治疗歪鼻矫正，Rohrich RJ等研究截骨方法和鼻内损伤的关系，在新鲜尸体中发现，经皮肤入路截骨术鼻黏膜损伤程度比鼻内人路连续鼻外侧截骨术轻[14]。经皮鼻外侧截骨术相对于鼻内或口内入路而言，优势在于截骨复位后稳定性更大、减少骨的半脱位、降低气道损害以及减少死腔[15]。其不足在于鼻外侧皮肤瘢痕的形成，国外研究报道表明，尽管发生率较低，但有3%～6%的较为明显的瘢痕残留[16-17]。相比较欧美白种人群而言，亚洲黄种人瘢痕形成后相对明显，因此很多医生以及患者对于该手术方式心存顾虑。此外，对于骨质较厚的患者，在经皮截骨术存在截骨不完全的情况下，容易使鼻外形歪斜复发。

本组研究采用改良鼻外侧截骨术，即经鼻先行连续截骨，再作间断截骨。优势在于结合了两种手术方式的优点且补其不足，具体如下。①无瘢痕：经鼻入路，不会出现明显面部手术瘢痕痕迹，患者接受度高。②截骨刀刀头宽度窄，降低了鼻黏膜损伤的风险：上颌骨额突，自梨状孔低位沿截骨线向上，沿路骨质厚度逐渐增加，靠近鼻骨过渡区域最厚处骨壁约2.5 mm，而传统经鼻截骨常使用4 mm截骨刀，因此损伤鼻腔气道黏膜的风险相对大。③截骨彻底，复发率低：对于一些骨性鼻锥宽大的歪鼻患者，第二步的间断截骨可有效弥补高位外侧截骨不充分，截骨后操作者可轻压即可缩窄鼻外侧壁，避免了截骨不彻底造成的骨片回弹所导致的歪鼻复发。④截骨复位后稳定性高：使用3 mm骨刀连续截骨后，在上颌骨额突高位区域，此处骨质较厚，截骨后仅形成沟槽，再行间断截骨可保留点与点之间的骨质，并保护鼻腔黏膜的完整性，降低了碎骨片移位的可能性，保证了骨性支架的稳定性。

综上所述，本课题组认为改良鼻外侧截骨术治疗歪鼻畸形，效果确切，患者满意度高，值得临床推广。

[参考文献]

[1]Suh M K，Jeong E.Correction of deviated nose[J].Arch Craniofac Surg，2018，19（2）：85-93.

[2]Yi J S，Jang Y J.Frequency and characteristics of facial asymmetry in patients with deviated noses[J].JAMA Facial Plast Surg，2015，17（4）：265-269.

[3]Izu S C，Kosugi E M，Brand?o K V，et al.Normal values for the Rhinoplasty Outcome Evaluation （ROE） questionnaire[J].Braz J

Otorhinolaryngol，2012，78（4）：76-79.

[4]王佩华，吴晴伟，孙艺渊，等.鼻-鼻中隔整形术治疗部分外伤性歪鼻畸形[J].中华耳鼻咽喉外科杂志，2004，39（7）：407-409.

[5]胡喜，邓安春，王昶等.鼻内镜下改良鼻中隔矫正术治疗创伤性C型歪鼻合并鼻中隔偏曲的疗效评估[J].中国内镜杂志，2020，26（5）：68-73.

[6]杨春，石照辉，王剑，等.鼻内镜辅助下鼻小柱入路同期鼻中隔偏曲及歪鼻畸形矫正手术的临床效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021，35（8）：723-727.

[7]Vankoevering K K，Rosko A J，Moyer J S，et al.Osteotomies demystified[J].Facial Plast Surg Clin N Am，2017，25（2）：201-210.

[8]Cheng L H，Lee J C，Wang H W，et al.Twisted nose：a new simple classification

and surgical algorithm in Asians[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，

2012，269（2）：551-556.

[9]Jang Y J，Wang J H，Lee B J.Classification of the deviated nose and its treatment[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134（3）：311-315.

[10]Cho G S，Jang Y J.Deviated nose correction： different outcomes according to the deviation type[J].Laryngoscope，2013，123（5）：1136-1142.

[11]Kosins A M，Daniel R D，Nguyen D P.Rhinoplasty：the asymmetric crooked nose-an overview[J].Facial Plast Surg，2016，32（4）：361-373.

[12]Ahmad J，Rohrich R J.The crooked nose[J].Clin Plastic Surg，2016，43（1）：99-113.

[13]Harshbarger R H，Sullivan P K.Lateral nsal osteotomies：implications of bony thickness on fracture patterns[J].Ann Plast Surg，1999，42（4）：365-370.

[14]Rohrich R J，Minoli J J，Adams W P，et al.The Lateral nasal osteotomy in rhinoplasty：An anatomic endoscopic comparison of the external versus the internal approach[J].Plast Reconstr Surg，1997，99（5）：1309-1312.

[15]David S，Bahman G.Surgical treatment of the crooked nose[J].Clin Plastic Surg，2010，37（2）：313-325.

[16]Gryskiewicz J M.Visible scars from percutaneous osteotomies[J].Plast Reconstr Surg，2005，116（6）：1771-1775.

[17]Hinton A E，Hung T，Daya H，et al.Visibility of puncture sites after external osteotomy in rhinoplastic surgery[J].Arch Facial Plast Surg，2003，5（5）：408-411.

[收稿日期]2022-05-24

本文引用格式：楊树楷，贺强，袁晓燕.改良鼻外侧截骨术在歪鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2023，32（8）：1-3.