富血小板血浆局部注射联合血小板凝胶覆盖治疗慢性难愈性创面

2023-09-12李忠兴武凤莲

中国美容医学 2023年8期

李忠兴武凤莲

[摘要]目的：探討富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）局部注射联合血小板凝胶（Autologous platelet-richgel，APG）治疗慢性难愈性创面（Dermal chronic ulcer，DCU）的疗效。方法：选取2019年2月-2022年2月笔者医院收治的113例DCU患者为研究对象，按随机数表法分为联合组（n=58）和对照组（n=55），两组均给予常规治疗，对照组在此基础上给予APG治疗，联合组在对照组基础上联合PRP局部注射治疗，比较两组治疗后的临床疗效、创面愈合情况、血清炎症因子[C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）]水平、血清生长因子[血管内皮生长因子（VEGF）、血清促红细胞生成素（EPO）、血清透明质酸（HA）]水平及不良反应发生情况。结果：治疗后，联合组感染控制时间、创面愈合时间及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。治疗2周后，联合组总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组CRP、TNF-α和IL-1β水平均降低（P＜0.05），且联合组均明显低于对照组（P＜0.05）；两组VEGF、EPO和HA水平均升高（P＜0.05），且联合组均明显高于对照组（P＜0.05）。联合组不良反应总发生率为5.17%，对照组为10.91%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：PRP局部注射联合APG治疗DCU疗效显著，可有效缓解创面炎症，提高血清生长因子水平，促进创面愈合，安全性好，值得临床推广应用。

[关键词]富血小板血浆；局部注射；血小板凝胶；慢性难愈性创面；炎症反应；生长因子

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）08-0067-04

Local Injection of Platelet-rich Plasma Combined with Autologous Platelet Gel Covering for the Treatment of Dermal Chronic Ulcer

LI Zhongxing，WU Fenglian

（Department of Burn and Plastic Cosmetic Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the efficacy of local injection of platelet-rich plasma （PRP） combined with autologous platelet gel （APG） in the treatment of dermal chronic ulcer （DCU）. Methods 113 patients with DCU admitted to the author's hospital from February 2019 to February 2022 were selected as the research objects，and all the selected patients were divided into the combined group （n=58） and the control group （n=55） by the random number table method. Both groups were given routine treatment，and the control group was given APG treatment on this basis while the combined group was combined with PRP local injection on the basis of the control group. The clinical efficacy，wound healing，levels of serum inflammatory factors [C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-α （TNF-α），interleukin-1β （IL-1β）]，serum growth factors [vascular endothelial growth factor （VEGF），serum erythropoietin （EPO），serum hyaluronic acid （HA）] and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups after treatment. Results After treatment，The infection control time，wound healing time and hospital stay were significantly shorter in the combined group than those in the control group （P＜0.05）.After 2 weeks of treatment，the total effective rate of the combined group was higher than that of the control group （P＜0.05）. The levels of CRP，TNF-α and IL-1β in the two groups were significantly decreased （P＜0.05），and the levels in the combined group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. The levels of VEGF，EPO and HA were significantly increased in the two groups （P＜0.05），and the levels were significantly higher in the combined group compared to the control group （P＜0.05）. The total incidence rate of adverse reactions was 5.17% in the combined group and that in the control group was 10.91% （P＞0.05）. Conclusion Local injection of PRP combined with APG has a significant efficacy in the treatment of DCU，and it can effectively relieve the degree of wound inflammation，increase the concentrations of growth factors in wound，and promote the wound healing. It has good safety and is worthy of clinical promotion and application.

Key words： platelet-rich plasma; local injection; autologous platelet gel; dermal chronic ulcer; inflammatory response; growth factors

DCU也称难愈性溃疡，指创面经1个月的常规治疗后其解剖和功能仍恢复不完整甚至加重，且表面常会有坏死组织、脓液、痂皮等覆盖[1]。DCU多见于深度创伤、糖尿病、褥疮等疾病，因其病因和发病机制复杂，加上慢性疾病发病率随着逐渐加重的人口老龄化程度显著升高，促使DCU患者也与日俱增，进而增加住院时间和治疗费用，加重家庭和社会负担[2-3]。临床上治疗DCU的方法有很多，如创面敷料、游离皮瓣、带蒂皮瓣转移、植皮等，但大都费用昂贵，治疗时间长且效果不明确，因此需寻求更好的治疗方法[4]。PRP指自体全血离心后得到的血小板血浆，能够释放多种生长因子促进创面修复，属于新兴的慢性创面治疗方法之一，已被广泛应用于骨科、口腔颌面修复科及烧伤整形外科等[5]。APG是一种凝胶状物质，由PRP和激活剂按照一定比例混合而成，同样能释放出多种生长因子促进创伤愈合[6]。但目前关于PRP联合APG治疗DCU报道鲜少，基于此，本研究旨在探讨PRP局部注射联合APG治疗DCU的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年2月-2022年2月收治的113例DCU患者为研究对象，患者入院后编号，通过SPSS 22.0生成随机数字，随机分为联合组（n=58）和对照组（n=55），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准：①创面接受常规治疗＞1个月后未正常愈合甚至恶化者[7]；②年龄18～75岁；③病情稳定，智力正常且神志清醒，能配合治疗者；④血常规、凝血常规、血小板功能及计数等均正常，可行外周血细胞成分分离者；⑤已签署知情同意书者。

1.3 排除标准：①癌性溃疡创面者；②长期使用免疫抑制剂及抗凝药物者；③合并结核、疟疾、病毒性肝炎等传染病者；④合并湿疹、梅毒、艾滋病等皮肤性病；⑤伴有出血性疾病及未治疗的骨髓炎伤口和瘘管伤口；⑥妊娠及哺乳期女性；⑦对PRP和APG过敏者；⑧不能定期来院复查者。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规基础治疗：两组均进行彻底清创，并给予常规基础治疗，包括控制血糖、降血脂、抗生素防治，并给予低蛋白血症和贫血者支持治疗（如补充白蛋白、输血制品、加强营养等）等。

1.4.2 PRP和APG制备：根据创面大小确定PRP治疗量（30～40 ml），然后按PRP量采集患者外周静脉血（约为1：10），外周静脉血与抗凝剂使用量约为12：1，采集到的外周血进行第1次离心（3 000 r/min，3 min），取上层和中层的贫血小板血浆层与PRP层，去除下层的红细胞层，之后进行第2次离心（3 500 r/min，5 min），去除上层贫血小板血浆层，取下层血浆即可得到PRP；将适量PRP（约10 ml）与激活剂（葡萄糖酸钙）按10：1混合形成凝胶即得到APG。未使用完的PRP和APG均低温冷冻保存。

1.4.3 對照组：在常规治疗基础上给予APG治疗。清创后，推注8～10 ml APG覆盖创面，加盖凡士林纱布后再外用无菌纱布常规固定。

1.4.4 联合组：在对照组基础上联合PRP局部注射治疗。清创后，先抽取4～5 ml PRP于创周及创面基底部进行多点注射（每点注射量0.1～0.2 ml，注射深度0.2～0.3 cm，注射点间隔约1 cm），注射完毕后，再取8～10 ml APG覆盖创面，加盖凡士林纱布后外用无菌纱布常规固定。两组均3～4 d重复治疗1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程后依据创面愈合情况拟定下一步治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效：治疗2周后，评估两组患者疗效。评价标准[8]：肉芽组织色鲜红，完全覆盖创面或覆盖创面1/2以上，且创面愈合率＞60%为显效；肉芽组织覆盖创面1/4～1/2，且创面愈合率30%～60%为有效；肉芽组织覆盖创面＜1/4，且创面愈合率＜30%为无效。创面愈合率=（治疗前-治疗后）创面面积/治疗前创面面积×100%；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2 创面愈合相关指标：记录两组感染控制时间、创面愈合时间、住院时间，其中感染控制标准为白细胞计数、CRP水平恢复至正常值，且创面分泌物细菌培养结果为阴性；创面愈合为创面被上皮组织覆盖且创口闭合。

1.5.3 血清生长因子水平：治疗前及治疗2周后，抽取患者空腹静脉血3 ml，检测血清VEGF、EPO、HA水平。

1.5.4 血清炎症因子水平：治疗前及治疗2周后，抽取患者空腹静脉血3 ml，检测血清CRP、TNF-α、IL-1β水平。

1.5.5 不良反应：记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.6 统计学分析：使用SPSS 22.0分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较：治疗2周后，联合组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者创面愈合相关指标比较：治疗后，联合组感染控制时间、创面愈合时间及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后血清生长因子水平比较：治疗2周后，两组VEGF、EPO和HA水平均高于治疗前（P＜0.05），且联合组各生长因子水平均明显高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较：治疗2周后，两组CRP、TNF-α和IL-1β水平均低于治疗前（P＜0.05），且联合组各炎症因子水平均明显低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较：治疗期间，联合组不良反应总发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 联合组典型病例：某男，59岁，糖尿病史10余年，查体骶尾部可见5 cm×3 cm溃疡创面，创面基地较红润，被黄白色坏死组织覆盖，有异味，创面细菌培养结果为普通变型杆菌。入院后给予清创+PRP局部注射联合APG治疗，7 d后见创面明显缩小，大部分肉芽新鲜，1个月后创面大部分愈合良好，未完全愈合部分肉芽新鲜。

3 讨论

皮肤有感知环境、储藏必要营养素、维持理化平衡、阻断病原体入侵等作用，是以保持其结构和功能的完整性尤为重要[9]。DCU因正常细胞被大量破坏，加上常伴有局部感染、血供不足、细胞迁移异常、支配神经受损等原因，不仅促使皮肤软组织大面积缺损难以自然愈合，也导致多种治疗方式效果不理想[10]。近年来随着各种治疗技术的不断革新及对创面愈合机制研究的不断深入，已有越来越多的治疗方法可供DCU患者选择，但疗效差异较大，最佳治疗方案仍需不断探索。

创面愈合分为炎症反应期、增殖期和重塑期3个动态过程，每个阶段出现异常均可能影响创面愈合进展造成创面难愈，而常規治疗中的清创手术虽能一定程度上缓解创面局部炎症，但对促进相关生长因子的活性与分泌、重建血运、创面收缩等效果有限，甚至还会扩大加深创面，延长愈合周期[11-12]。刘鸿雁等[13]、玄振华等[14]研究表明，创面愈合是各种生长因子相互调节、协同共同完成的一种生物学过程，如VEGF主要促进血管内皮细胞增殖迁移，在血管生成及创伤愈合方面具有较强的调节作用；EPO除对新生血管和肉芽组织的生成具有积极影响外，还能为创面修复提供必不可少的氧和营养成分；HA除具有较强的保湿作用外，还能促进营养吸收，促进创面愈合过程中细胞的增殖及迁移。本研究针对DCU患者给予PRP局部注射联合APG治疗，结果发现疗效显著，治疗2周后所有患者炎症因子水平显著降低，生长因子水平显著提高，但联合组改善更明显，创面愈合情况更优，且不会增加不良反应发生，提示PRP局部注射联合APG治疗DCU疗效显著，可有效缓解创面炎症程度，增加创面内生长因子浓度，进而有效促进伤口愈合。分析原因，首先PRP和APG都是血小板和血浆的浓缩物，其血小板含量是正常血浆的4～8倍，被激活后可释放出多种抗菌活性肽，参与局部抗感染的免疫保护，为创伤愈合提供一个良好微环境，促使所有患者炎症反应期得以被缩短，有利于减少阻碍创面愈合的事件发生[15]。其次PRP和APG均含有多种高浓度活性物质，包括生长因子、趋化因子、细胞因子等，其中生长因子主要调节细胞增殖、分化、迁移等以促进创面新生血管形成、上皮再生及肉芽生成；趋化因子可促进血管内皮细胞、成纤维细胞及炎症细胞等的迁移，对创面的血管生成、组织重塑、再上皮化、减轻炎症反应等均有积极影响；细胞因子可促进细胞的增殖、黏附及迁移以促进创面愈合，且上述因子相互协同又相互调节，共同为创面愈合提供有利条件，促使增殖期的停滞得以有效解除，从而促进创面愈合[16]。而APG是一种胶状物质，光滑且可以流动，但目前尚无法将其牢牢固定在整个创面上，加上每种生长因子具体失活或失效时间尚未言明，均可能导致APG的作用不能完全发挥出来，进而影响APG治疗效果。基于此，本文联合组除外敷APG外还联合PRP于创周及创面基底部进行多点注射，注射到体内的PRP一方面可结合机体本身的钙离子被激活释放出各种活性物质，在保证每种生长因子有效时间的同时，还能弥补外敷造成的部分生长因子流失，使得PRP和APG的作用得到最大化；另一方面还能相对提高伤口内部血小板浓度，与外敷APG联合达到内外双重抗感染作用，进而能更快控制感染，促使创面整体愈合情况更优，伤口美学效果更好[17]。

综上，PRP局部注射联合APG治疗DCU疗效显著，可有效缓解创面炎症程度，增加创面内生长因子浓度，促进创面愈合，安全性好，值得临床推广应用。

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