基于“六郁”理论辨治视网膜静脉阻塞

王丹，郝晓凤，谢立科，罗傑，孙梅，苗梦璐，张孟姣

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是继糖尿病性视网膜病变之后的第二大视网膜血管病，也是眼底病领域的“顽疾”，患者常因黄斑水肿、新生血管生成等出现不同程度的视力下降。对此，西医常采用玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或糖皮质激素等药物及激光、手术等治疗方法，而RVO 的病因病机复杂，常反复发作。近年来，中医治疗RVO日益受到关注，其在调理机体气血、阴阳、调畅情志、减少发病次数等方面发挥了重要作用。RVO 属中医学“络瘀暴盲”的范畴，患者发病后多出现焦虑、抑郁倾向，常与“郁证”相关[1]。朱丹溪[2]首次提出“六郁”致病理论，认为外感六淫、情志不舒、饮食不节等皆可导致机体脏腑气血阴阳失衡，气、血、湿、食、痰、火六郁渐生，随气血运行于眼底纤细之血络，并深伏于此，蕴裹不散，日久络损血溢引发RVO。因此，临床治疗RVO 应注意患者全身情况及眼部郁积症状的改善。

1 “六郁”致RVO

《吕氏春秋·达郁》[3]曰：“病之留也，恶之生也，精气郁也”，指出精气郁结、脉道不通是病之根源。沈金鳌[4]言：“盖郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁，人若气血冲和，病安从作？有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”目之玄府郁闭，目络气血运行受阻，出现目络迂曲扩张甚至出血[5]。谢立科等[6]认为RVO 多与情志不舒、气滞血瘀；或郁久化热，血热伤络；或饮食不节、痰湿内生；或肝肾阴虚、虚火灼络；或肝阳上亢，气血上逆等有关，多因素导致痰、湿、瘀、火等病理产物停于络脉壁，积于络脉腔，管壁渐厚，管腔渐窄，加之目络微细，日久血管闭塞，血溢脉外。

1.1 气郁致RVO

《黄帝内经·灵枢·脉度》[7]言：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”说明肝主疏泄与目之辨色识物密切相关。陈达夫[8]言：“肝经玄府通畅，肝气即能升运，目中即有主宰。”暴怒、忧思等情志不舒致肝气郁结，气郁则湿生，湿郁则热生，热郁则痰生，痰郁则血停，血郁则食积，日久湿、痰、热、瘀、食等病理产物蕴裹成积。反之，这些病理产物又可阻碍肝之疏泄进一步加重目络郁积，日久络损积阻，血溢脉外。由此可见，肝气郁结是RVO 发病的基础，此乃“因郁致病”。此外，RVO 作为眼底病领域的“顽疾”，多反复发作、久病难愈，患者久病多伴情志焦虑或抑郁，此乃“因病致郁”。

1.2 血郁致RVO

《审视瑶函》[9]言：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”肝血上行，滋养目络，目之神光得以发越。木病及土，脾失统血，出现眼底出血。张风梅[10]认为，血瘀贯穿RVO 的始终。诸多研究[11]表明，RVO 患者多伴凝血功能异常，血液高、黏、凝、聚易致“血栓状态”，属中医学“血瘀”的范畴。“血瘀”的病理实质为微循环障碍致局部组织缺血、缺氧，代谢障碍导致组织受损。而RVO 从西医病因、病理来看就是眼底静脉血流缓慢，静脉压力增高，视网膜缺血、缺氧，血管发生渗漏。此外，瘀血阻滞，伤及气血，精微不能敷布，清阳不能上升，又可加重目络积损。

1.3 火郁致RVO

《证治准绳·杂病·七窍门》[12]首次提出：“气塞火壅，络不和畅而光涩”。《景岳全书·血证》[13]曰：“血动之由，唯火唯气耳”，可见眼底出血与“气、火”紧密相关。RVO 好发于中老年人，或因情志不疏，肝气郁结，气郁化火；或因肝肾阴虚，虚火上炎；或因肝阳上亢，气血上逆；或因血瘀、痰湿等郁久化热，渐而化火等导致热灼目络、迫血妄行而出血。此外，热则伤阴，阴虚津亏，不能载血沿目络畅行致瘀，即津亏血瘀，进一步加重目络郁积。

1.4 湿、食、痰郁致RVO

如今，多数人面临学习负荷繁重、工作竞争激烈、精神压力大等问题，易出现暴怒、忧思、焦虑等情志不遂，影响肝之疏泄，或津液停聚，湿饮内生，或木病犯土，脾失健运，水湿、水谷失于运化，湿聚、食积日久生痰，痰湿食等郁积目络，日久络损血溢。血病日久，痰湿、水饮积于黄斑，出现黄斑囊样水肿和渗出，此水肿属中医学“血病日久，水湿为患”范畴，即血病及水。若痰、湿、瘀等蕴裹不散，郁积目络，日久难去，津血不能上充，目络失于滋养，表现为本病迁延不愈、反复发作。

2 从郁论治

2.1 气郁者开之

朱丹溪[2]认为“六郁”之中，以气郁为先，并提出“调中为法，顺气为先”。气以通为用，气机通畅，则气、血、津液运行无阻，诸郁无从以生。目为肝窍，肝气条达，疏泄正常，肝血源源不断上濡于目，目能明视万物。因此，肝气调和、肝血充足是保证目珠正常生理功能的基础。对于气郁引发的RVO，患者多伴头目胀痛、胸闷腹胀、焦虑抑郁，舌淡苔薄，脉弦，治疗时应注重疏肝解郁。如《审视瑶函》[9]用逍遥散治疗暴盲取得了不错的效果。此外，肝失疏泄还会影响脾胃健运的功能。中焦脾胃是人体气机升降的枢纽，脾胃失于健运，气机升降失常，会进一步加重气郁。脾为气血生化之源，脾气虚脾不统血又会导致血溢脉外。因此，气机的通畅与肝脾胃密切相关，临床治疗气郁所致RVO 时应注重疏肝健脾、行气解郁，配伍柴胡、枳壳、香附、砂仁、郁金、木香、青皮、陈皮、杏仁、厚朴等疏肝理气之品，太子参、党参、黄芪、白术等健脾益气之品，从而实现肝脾同调，使得气机循环不息，目络周流通畅。

2.2 血郁者行之

血郁日久，患者常见血瘀征象，如肤色晦暗、口唇发紫、舌质紫暗或有瘀点，脉涩等。《血证论》[14]谓：“凡治血者，必先以祛瘀为要。”叶天士认为：“久病入络”，七情内伤，气机郁结，血行瘀滞，目络受阻，血不循常道而目衄，同时精血不能上注，目失濡养，神光难以发越而视物模糊。郝晓凤等[15]根据络病理论提出络治法即“络刺法联合祛积通络法”治疗RVO，在内服通络药物的同时，选取太冲、百会等穴位进行刺络以放出瘀血，此法具有疏通经络、调和气血的功效。黎琳娟[16]发现活血化瘀类中药在治疗RVO 时能促进炎症消散和吸收，促进视网膜出血、渗出、水肿吸收，改善视网膜血液微循环、视功能及中医证候，进而提高患者生活质量。因此，治疗RVO 关键在于活血化瘀，出血早期应配伍菊花、栀子、赤芍、牡丹皮、生地黄、生蒲黄、玄参等凉血止血之品，出血后期应配伍桃仁、红花、川芎、当归、三七粉、丹参、地龙、全蝎等活血通络之品。

2.3 火郁者清之

RVO 由火热上炎引起者，临床多伴急躁易怒、头晕目眩、五心烦热、口苦咽干、心悸盗汗、失眠多梦、腰膝酸软、大便干结，舌红苔黄，脉数等火热征象。火分实火和虚火。实火所致的眼底出血多在疾病初期，以血热出血为主，故治疗多使用清心泻肝佐以凉血止血之品，方用导赤散或龙胆泻肝汤合生蒲黄汤加减。虚火所致眼底出血多在疾病后期，火热由阳入阴，阴虚致热郁、血郁于上，气血逆乱，或阴虚致津液受损，目络滞涩，故治疗多用滋阴潜阳佐以活血化瘀之品，方用天麻钩藤饮合血府逐瘀汤加减。何茂秋[17]临床用知柏益坎汤加味治疗RVO，既能补肝肾之阴，使虚火得降，又能祛目络之瘀。故临床辨证属实火者应配伍菊花、蒲公英、金银花、栀子、淡竹叶、夏枯草、黄芩、龙胆草等清心肝之火类药物；辨证属虚火者应配伍知母、生地黄、牡丹皮、女贞子、楮实子、枸杞子、麦冬等滋阴降火明目类药物。

2.4 湿、食、痰郁者消之

RVO 发展至中后期，患者视力明显下降，眼底多出现硬性渗出、机化形成、黄斑水肿，全身多兼有神疲困倦、头晕目眩、脘腹痞满，舌苔白腻，脉弦滑等脾虚湿困征象；或痰湿郁久化热，出现口渴不欲饮，小便短赤，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数等湿热征象。《血证论》[14]言：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”即血病日久，痰湿内生，而痰湿停聚又可加重血瘀。王明芳[18]认为，瘀血与水湿、痰饮关系密切，在治疗RVO 时应考虑的关键病理因素是水湿、痰瘀。“诸湿肿满，皆属于脾。”[19]彭清华[20]临床常用参苓白术散治疗脾虚湿困型RVO 患者，以达到益气健脾、活血利水之效，从而提高患者的视力，促进黄斑水肿的吸收。周云佳等[21]治疗痰瘀互结型RVO 时常在活血化瘀基础上加浙贝母、陈皮等化痰散结类药物，从而达到活血化瘀、除痰通络的作用。故临床治疗RVO 属痰湿食郁明显者应适量配伍白豆蔻、厚朴、苍术、山药、海藻、昆布、鸡内金、山楂、麦芽等利湿、化痰、消食之药，兼有湿热者加以黄芩、黄连、滑石、薏苡仁、冬瓜仁、泽泻等辅以清热燥湿。

谢立科[22]认为目络是气、血、精、津、水谷等运行的通道，多因素导致气滞、血瘀、痰湿、火热等病理产物郁阻目络，日久络损积阻、络破血溢出现RVO。故治疗应祛积通络，而祛积当先解郁，六郁尽除，目络通畅，神光才能得以发越。根据多年临床经验自创祛积通络方，其中红花、桃仁、当归、地龙、三七粉祛瘀通络；陈皮理气化痰；茯苓、半夏除湿化痰；鸡内金消食导滞；生地黄滋阴凉血；防风祛风胜湿、引药上行。诸药合用，共奏理气、活血、除湿、消食、化痰、降火之效，起到从郁论治、祛积通络之效。

RVO 病至后期，气郁、湿郁、食郁、痰郁、热郁、血郁等病理产物互为因果、相互加重病情，导致RVO 迁延不愈，最后脏腑皆有虚损，气血阴阳更加亏虚，呈现多虚少郁状态。王履[23]认为郁证日久，正气受损，故治疗郁证除了攻邪解郁，还应注意扶正解郁。庞赞襄[24]认为玄府功能失调的主要病机即郁和虚，故提倡开郁散结、兼以补益以宣通目之玄府，取得了令人满意的疗效。因此，RVO 后期治疗应注意补虚，以匡扶正气，正所谓“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”[19]。临床应配伍黄芪、黄精、生地黄、五味子、枸杞子、山药、党参等温补脾肾类药以滋补气血生化之源，调理一身之阴阳，此乃“补中寓通”之意，使目窍得气、血、津液滋养，目之神光得以发越。

3 小结

RVO 作为眼底顽疾，西医多针对其并发症治疗，临床易反复发作、迁延不愈。中医学称之为“络瘀暴盲”，认为其发生与机体脏腑气血阴阳失衡，气、血、湿、食、痰、火等郁积于眼底目络，日久络破血溢有关。本文基于六郁理论提出从郁论治RVO，可起到调理患者一身气血阴阳、改善目络郁积情况、减少发病次数之效，希望能抛砖引玉，以期为广大中医眼科医师提供新的治疗思路。