基于“一气周流”理论论治湿性年龄相关性黄斑变性探析

李锦媛，苏风军

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种发病率与年龄密切相关的疾病，年龄越高，患病率越高以及病情进展速度越快，50 岁以上老年人为高发人群，双眼先后或共同发病，其中湿性AMD 患者致盲率高达80%[1]。有研究[2]报道，湿性AMD 是导致全球老年人失明的主要原因之一。湿性AMD 的发病及病情后期进展对患者本人及其家属的生活质量均产生了严重影响。临床上湿性AMD 的西医治疗手段多样，如激光治疗、光动力疗法、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物的使用等，但是对其视力预后改善并不明显，病情常易反复。而中医药在临床上对本病的治疗取得了一定的效果，给患者带来了希望。

1 中医对AMD的认识

AMD 属于中医学“视瞻昏渺”的范畴[3]，王肯堂在《证治准绳》[4]中首次提出“视瞻昏渺”这一病名，并说明了其眼外观无异常，但可出现视物昏朦、视直如曲等临床表现。究其病因，金明[5]认为，若肝、脾、肾功能失司，机体则易出现肝失疏泄、气滞血瘀、肝肾不足、脾气亏虚等病理改变，最终产生水湿痰瘀等病理产物，则视物日渐昏暗。

黄元御的《四圣心源》[6]是在前人理论的基础上做出的总结，同时结合其自身对疾病生理病理的认识与实践，从气的层面论述天人之气的运行，基本运行模式即脾胃为轴，肝、心、肺、肾四象为轮，中土脾胃升降，带动肝升肺降，从而阴阳气血调和则健康无病。“一气周流”理论将疾病的发生发展过程用一气在人体的周流来进行阐述，临床治疗时熟悉把握一气周流运转的每个环节便可有一种新的、更加清晰的辨证论治思路。

2 “一气周流，土枢四象”的涵义

黄元御在《四圣心源》[6]中归纳出“左升右降，中土斡旋”之“一气周流”理论。“一气”始见于《黄帝内经·灵枢·决气》[7]，其曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……然五谷与胃为大海也。”六气名虽不同，但皆由一气所化，而脾胃为六气生化之源。故一气之源在于中气，也即后天脾胃之气。“一气周流”即以中气为轴，推动清气左旋升而化火，浊气右转降而化水，从而完成循环周流的过程。

中者土也，土生万物，在人体则为脾胃。五谷香甘，颐养脾胃，土气充盈，分输四子。中土斡旋产生木火金水四象，在人身则对应肝、心、肺、肾四象，中气即脾土之气，为阴阳升降之枢纽，故称之“土枢四象”[6]。冯悦[8]认为，胃气直接关系到正气的强弱，叶天士在《临证指南医案》[9]中也指出：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也”，黄元御[6]更是强调本气为病，基于“正气内存，邪不可干”的理论认为，真正引发疾病的原因仍是自身正气亏虚，邪气只是诱因，故只有中气充足，脾胃正常运化，才可形成阳升阴降、清升浊降、水升火降的一气周流生理模式[10]。

3 病因病机

3.1 土虚湿盛

《陈达夫中医眼科临床经验》[11]载：“黄斑色黄，位中，脾属中土，主中央，色黄。”可见黄斑归属于脾，并且黄斑是视力最敏锐的功能区，后天脾胃精气的滋养是黄斑聚光视物的关键。因此，黄斑视物功能正常与否与脾胃运化功能密切相关。黄元御[6]重视脾胃，认为“中气衰”是气血精神诸病病因之长，并提出“四维之病，悉因于中气”。《四圣心源·劳伤解·中气》[6]曰：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”皆说明脾胃之气至关重要，若中气亏虚，土被湿困，脾失运化，则不能向上输精于肺，清者难升，浊者不降，湿邪留中滞膈，壅而成痰，破坏黄斑结构，且精微物质不能上行滋养目系，患者便会出现视力下降，视物重影、变形等表现。

3.2 肾虚水寒

阳盛于上而生于下，水中之气实为阳根，阳气得养，才生木火，其性浮动上升，又在于脾土左升，若脾土因湿困不升，温气受损，则病阳虚；而土湿之由，责于肾水虚寒[6]。《审视瑶函》[12]云：“水轮肾水瞳神也”，黄斑属于广泛的瞳神范畴，故也属肾，肾主水，肾阳不足，命门火衰，不能温化水湿，水湿上泛，上蒙清窍，致视物昏蒙。俞洋[13]认为，AMD 的特点是与年龄相关，且其病变是由视网膜色素上皮层（属肾）向视细胞（属肝）发展，故治疗应以补益肝肾为治则。肾精不足，肝肾同源，肝虚血少，目失所养，则视物不清；肾之阳气亏虚，则鼓动无力，不能化气行水，致水湿或痰湿潴留，眼底可见渗出、黄斑水肿，甚至视网膜脱离等表现。

3.3 木陷血瘀

人之衰老是自然规律，而不同脏器组织的衰老又有先后不同，与其发育成熟先后顺序有关。眼的发育无论结构还是功能都早于其他器官，故而具有早衰的疾病基础[14]。五脏之中，肝藏血，主疏泄，不仅具备眼视物所需的营养物质，还具备将其上输精明的条件。在《黄帝内经·灵枢·天年》[7]中肝是最早衰老的脏器，因此，肝必然是湿性AMD 发生的首要病理基础[14]。孙河等[15]认为，肝气条达，肝血充盛，肝经顺畅是维持目睛视物清晰的重要基础。《四圣心源·六气解》[6]曰：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。……木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故欲怒而克脾土，风动而生疏泄。”风木为五脏之贼，百病之长，风木被郁，化火伤络，离经之血遮蔽瞳光，目始不明；中土湿陷，脾失健运，气机阻滞，血行不畅成瘀，津液凝聚成痰，痰瘀互结，皆积于眼底，故眼底可观察到玻璃膜疣、视网膜出血以及瘢痕等病理改变。

肾为先天阴阳之本，温煦滋养全身，是一气运动的先天动力。脾胃为水谷之海，脾肾相互资助，共同将水谷精微输至全身，营养五脏六腑，四肢百窍。本病患病人群多肝肾不足，脾胃亏虚，目窍失养，是导致疾病发生的基本病机。水寒土湿，木郁下陷，失于调达，出现气滞、痰凝、血瘀等表现，致病情进一步发展，临床表现为视力严重下降，甚至失明。

4 辨证治疗

4.1 健脾祛湿

《四圣心源·六气解》[6]言：“阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。……其原总由于湿盛也。”因此，在临床治疗过程中，医者亦可将中气的温运放在首位，若脾胃健运，湿气自除，清气则可上达于目。在《四圣心源·劳伤解》[6]中，中气轮转，首推黄芽。黄芽汤由人参、干姜、茯苓、炙甘草组成，主治中气不运，中气枢转不利。黄元御[6]认为，中气之治，崇阳补火，则宜人参、干姜，培土泻水，则宜甘草、茯苓，四药共辅左旋之气以阴中求阳，兼顾扶正和渗湿[16]。黄芽汤和理中汤仅一味药物之差，白术易为茯苓，祛邪之力更重。临床治疗时，多以黄芽汤为基础方加减，气虚者加白术、党参、黄芪等补气健脾；湿盛加泽泻、薏苡仁等增利湿之功；痰重者加半夏、天花粉等祛痰散结。

4.2 温肾暖水

肾为水火之宅，主一身之阴阳，目之生发与视物皆赖于此[17]。肾精不足，精明失养；肾阳亏虚，水液失司，痰湿互结。临床治疗应以温肾暖水为治则，可以加减驻景丸为主方，此方疗效在多个临床研究[18-19]中得到证实，方中菟丝子、茺蔚子、五味子、枸杞子、紫河车滋补肝肾；寒水石抑制紫河车的温燥；生三七活血通利；五味子益气生津；木瓜舒筋活络，且可疏畅肝经气机；车前子渗湿利水，使补而不滞[20]。同时兼顾补中气、疏肝气，可加用白术、甘草健脾；人参、桂枝发达木气以助阳；柴胡、升麻疏肝。此外，黄斑水肿、渗出者则加薏苡仁、茯苓等健脾利湿，黄斑区出血者少佐生蒲黄、茜草等止血药物，黄斑区瘢痕者酌加浙贝母、昆布、半夏、海藻等散结软坚药物[21]。

4.3 疏肝活血

血主静，属阴，血的正常运行依靠气的温煦和推动作用。木气下陷，气机不畅，血行异常，则易形成血瘀之证。血阻于目窍则视物不清、变形，甚至失明。本团队临床多用柴胡疏肝散加减，方中柴胡入胆经，可调达少阳甲木，甲木降则厥阴乙木自升；香附、川芎疏肝行气活血；陈皮、枳壳理气和胃；芍药、甘草养血柔肝；再配伍扶正、活血化瘀之品，可用山药、茯苓、党参、黄芪等益气健脾；红花、土鳖虫、水蛭等活血化瘀。中土健运，木气昌达，湿邪自散，血行归于正常，目中混沌可消，对于延缓病情进展速度具有重要意义。

5 小结

一气周流理论强调天人合一，注重整体气血阴阳的流转，其核心便是中土脾胃，只要中气充盛，中土健运，一气周流便能维持正常生理状态。湿性AMD 患者大多中气亏虚，故而在临床治疗过程中，既应着手眼睛的局部病变，又要立足整体气机的正常运行。医者在仔细辨识患者在疾病发展过程中的状态，找出邪气所在的同时，兼顾温运中土之气，恢复一气的正常周流，则能取得较好的疗效。现代医学[22]对AMD 的发病机制的认识尚不清晰，认为其可能与炎症反应、氧化应激、血流动力学改变以及基因突变等存在相关性，其治疗手段并不能延缓疾病进展速度和改善预后，无法提高患病人群的生活质量，而中医在缩短病程、减少复发等方面具有独特的优势，其疗效得到越来越多患者的肯定。近年来，一气周流理论以中医基础理论为根基，以人体整体阴阳为出发点，为临床多个系统疾病的中医治疗提供了理论指导，并取得满意的疗效。故而，笔者在导师多年临床经验的指导下，进一步探索一气周流理论在湿性AMD辨证论治中的临床意义，为后期在本病的临床辨证治疗上提供新的思路。