血栓弹力图、血小板参数及C-反应蛋白在骨科围术期检测意义及相关性分析

胡学亭　李玉娟　庄文玉　刘瑞文

【摘要】  目的    分析血栓彈力图（TEG）参数、血小板参数及C-反应蛋白（CRP）在骨科围术期检测的意义及与骨科术后血液高凝状态的相关性。方法    选择潍坊市中医院2020年10月—2021年8月就诊于骨科需手术患者75例为研究对象，术前、术后分别检测TEG、血小板参数[血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均体积（MPV）、血小板比积（PCT）、大血小板比率（P-LCR）]、CRP、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）等指标；采用Pearson相关分析TEG参数（R值、K值、α角、MA值）与PLT、PDW、MPV、PCT、P-LCR、NLR及CRP的相关性。结果    术后较术前PLT计数、PCT明显下降（P<0.05），P-LCR、CRP、NLR显著升高（P<0.05）；相关性分析显示，K值与PDW呈负相关（P<0.05），α角与PDW呈正相关（P<0.05），MA值与PLT、PCT呈正相关（P<0.05）。结论    骨科患者术后易发生高凝状态，血小板、炎症共同参与其发生，TEG在监测术后血液高凝状态具有重要作用，且与血小板指标具有一定相关性，可为临床评估病情提供参考。

【关键词】  骨科围术期；血栓弹力图；高凝状态；C反应蛋白；血小板参数

Significance and correlation analysis of thromboelastogram， platelet parameters and C-reactive protein in perioperative orthopaedic surgery

Hu Xueting，Li Yujuan，Zhuang Wenyu et al. The Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang City，Weifang，Shandong  261041

【Abstract】  Objective    To analyze the significance of thromboelastogram（TEG）parameters，platelet parameters and C-reactive protein（CRP）in perioperative period of orthopedics，and to explore the correlation of TEG parameters，platelet parameters and CRP in the formation of blood hypercoagulable state after orthopedic surgery. Methods    A total of 75 orthopedic patients in Weifang Hospital of traditional Chinese Medicine from October 2020 to August 2021 were selected.TEG，platelet parameters[platelet count（PLT），platelet distribution width（PDW），mean platelet volume（MPV），platelet volume（PCT），large platelet ratio（P-LCR）]and CRP were measured before and after operation.Pearson correlation was used to analyze the correlation between TEG parameters（R value，K value，α angle，MA value）and PLT，PDW，MPV，PCT，P-LCR and CRP. Results    After operation，PLT and PCT decreased significantly（P<0.05）；while P-LCR，CRP and NLR increased significantly（P<0.05）.Correlation analysis showed that K value was negatively correlated with PDW（P<0.05），αangle was positively correlated with PDW（P<0.05），MA value was positively correlated with PLT and PCT（P<0.05）. Conclusion    Orthopedic patients are prone to hypercoagulable state after operation，and platelets and inflammation participate in the occurrence of hypercoagulable state.TEG plays an important role in monitoring postoperative hypercoagulable state，and has a certain correlation with platelet indexes，which can provide reference for clinical evaluation of the disease.

【Key Word】  Orthopedic perioperative period；Thromboelastogram；Hypercoagulable state；C-reactive protein；Platelet parameters

中图分类号：R446.11        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）10-0048-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.016

骨折患者由于骨结构的破坏，血管内膜损伤，大量炎症介质释放，机体凝血系统被激活，致使血液处于高凝状态；加之术后组织、血管内皮的广泛损伤，血小板活性因子释放，机体血液常处于高凝、高黏状态。另外，骨科患者由于长时间卧床或患肢固定后活动较少，影响静脉回流，使深静脉血栓形成风险增加。血小板作为血栓形成的始动和关键因素逐渐受到重视，血小板的病理生理机制包括炎症反应、血液高凝状态和内皮损伤，血小板参数可反映血小板的活化功能。有研究表明，血小板及活化产物参与了炎症反应，并在深静脉血栓形成（DVT）中发挥了重要作用[1]。C反应蛋白（CRP）主要由肝细胞分泌，是机体对组织损伤、炎症的一种非特异性炎症指标，可反映术后创伤程度及炎症状态[2]。血栓弹力图（TEG）能对整个凝血过程进行连续动态监测，可反映更为真实的血液凝固状态，能识别创伤后血液的高凝状态[3]及评估血栓风险，已被广泛应用于临床。本研究旨在探讨血小板参数及CRP在围术期的表达水平，并与TEG主要指标进行相关性分析，以期为指导临床治疗提供依据。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取2020年10月—2021年8月就诊于潍坊市中医院骨科需手术治疗患者75例为研究对象，男32例，女43例，平均年龄（66.14±9.46）岁，其中股骨粗隆间骨折10例、股骨颈骨折9例、腰椎压缩性骨折11例、膝关节置换术25例、髋关节置换术20例。本研究已经潍坊市中医院医学伦理委员会审批（伦审第：2020-WFYYWS-001），所有研究对象签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者经影像学检查证实诊断；（2）有手术指征，且无手术禁忌证。排除标准：（1）合并严重的心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、肿瘤、血液病、凝血功能障碍、感染性疾病者；（2）术前彩色多普勒超声检查DVT阳性者；（3）血小板计数<100×109/L者；（4）凝血、纤溶系统异常者。

1.2    观察指标    采集研究对象术前、术后静脉血3.6 mL，分别置于乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）和枸橼酸钠（1∶9）抗凝管中，颠倒混匀5～8次。采用全自动血液分析仪（深圳迈瑞技术有限公司，型号M-6900puls）检测血小板参数、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、CRP，血小板参数包括血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板比积（PCT）及大血小板比率（P-LCR）；TEG检测采用血栓弹力图仪（美国Hemoscope公司，型号TEG5000），主要指标包括反应时间（R值）、凝血块形成时间（K值）、凝血块形成速率（α角）、最大振幅（MA值）。以上指标操作均严格按照说明书进行，试验前均进行质控，以确保结果准确可靠。

1.3    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，行t检验，非正态分布的计量资料采用非参数秩和检验，相关性检验采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    术后TEG各指标的检出情况    术后大部分患者血液处于高凝状态，其中R值降低占73.33%，K值降低占5.33%，α角升高占14.67%，MA值升高占4.00%，见表1。

2.2    术前、术后血小板参数及NLR、CRP水平比较    与术前相比，术后PLT、PCT明显降低，P-LCR、NPR、CRP明显升高（P<0.05），MPV、PDW差异不明显（P>0.05），见表2。

2.3    TEG参数、血小板参数、NLR及CRP之间的相关性    K值与PDW呈负相关（P<0.05），α角与PDW呈正相关（P<0.05），MA值与PLT、PCT呈正相关（P<0.05），其余各指標之间无相关性（P>0.05），见表3。

3    讨论

DVT是骨科患者术后严重的并发症之一，是多种因素共同作用引起的血栓性疾病，血管病损伤、血流滞缓和血液高凝状态是DVT形成的三大要素[4]。骨折发生后，大量组织因子的释放，纤维蛋白多聚体形成，血小板活化聚集，进而起到止血作用，同时也使机体血液处于高凝状态。TEG作为一种全面评价凝血和纤溶功能的方法已广泛应用于临床，可动态监测凝血的全过程，能够早期准确反映患者血液是否为高凝状态，为术后的抗凝治疗提供依据。TEG指标中R值是凝血系统启动到纤维蛋白形成所需要的时间，反映了凝血因子的综合作用；K值反映了血块形成速率，是血小板和纤维蛋白相互作用的结果；α角是凝血形成的速率；MA值是血凝块的最大强度，受血小板和纤维蛋白原共同影响，反映血小板的数量及聚集功能。血液处于高凝状态时，TEG指标中R值、K值缩短，α角、MA值增加，凝血块强度增加[5-6]。本研究发现，术后患者TEG检测指标中，R值缩短（<5 min）占73.33%，K值缩短（<1 min）占5.33%，α角增大（>72 deg）占14.67%，MA值增大（>70 min）占4.00%，提示术后机体血液出现高凝状态。相关性分析显示，K值与PDW呈负相关（P<0.05），α角与PDW呈正相关（P<0.05），MA值与PLT、PCT呈正相关（P<0.05）。MA增高表明血小板功能不断强化，血小板的凝集作用加强，进一步加速血栓形成。对于TEG检出异常的患者，临床应尽早采取措施，预防DVT的发生。

血小板在機体止血和血栓形成中扮演着重要角色，随着微血栓的形成，血液止凝血系统破坏，出现外周血血小板一过性消耗，血小板减低的情况。血小板的主要功能是组织损伤时释放血小板因子3参与止血，术后患者血液高凝状态的形成，加速了血小板消耗，导致患者术后血小板降低，随着机体的逐渐康复，血小板会逐渐升高至正常水平。血小板参数中，PCT越大说明反应性血小板越多，很容易发生血栓形成[7]；体积大的血小板活性较高，致密小体的含量也增高，可释放更多的血栓因子，有较强的致血栓形成作用，近年来研究表明，MPV是肺血栓栓塞症（PTE）早期死亡独立的预测因子[8]；PDW可反映血小板的活化程度，被认为是评价血小板活化的一个可靠标志物[9]，PDW高表达，提示血小板黏附和聚集能力越强，能加速血管内血栓形成；有研究发现，DVT患者大血小板增多，认为大血小板与血管壁的接触面积较大，凝聚力更强，能释放更多的血栓前物质，血液更易形成高凝状态，血栓形成风险更高[10-11]，P-LCR是一种未成熟血小板，内含丰富的致密颗粒，较普通血小板活性更强，因此极易形成血栓栓塞。体积大的活化血小板有以下特点[12]：（1）在内皮细胞损伤或炎症刺激下更容易发生黏附聚集；（2）血栓烷A2生成增加，血小板的聚集能力增强；（3）细胞表面糖蛋白及促凝血表面糖蛋白表达增加；（4）诱导血小板聚集的二磷酸腺苷反应性增强；（5）抑制血小板聚集的前列环素作用减弱；（6）含有更多的致密颗粒，能更多释放5-羟色胺和P-血栓蛋白等凝血物质。本研究显示，术后患者血液呈高凝状态，PLT、PCT较术前明显减低，P-LCR升高（P<0.05）。提示术后血小板活性增强，凝聚力增加，血小板消耗增加。P-LCR升高易使血液加速凝固，血栓形成的风险更高。NLR是反映机体炎症状态的新指标[13]，研究显示[14]，NLR值可预测髋部骨折患者术后的不良事件，术后第5天高NLR值患者病死率和心血管并发症风险更高。本研究结果显示，骨科患者术后NLR、CRP较术前明显升高（P<0.01），提示术后NLR高表达可能提示患者血液高凝状态的发生。术后由于组织损伤，患者体内促炎因子释放，细胞因子可进一步促进中性粒细胞细胞浸润，导致NLR升高，加速血管内皮细胞功能障碍，进而导致凝血系统激活，使血液处于高凝状态。CRP是由白细胞介素-6诱导在肝细胞中合成的一种急性时相反应蛋白，可作为诊断感染的生物标志物[15]。CRP可反映机体的炎症程度，术后由于组织损伤，机体分泌大量炎症因子（如白细胞介素-6、CRP等），导致血小板活化，使血小板聚集性增强，诱发血液形成高凝状态，甚至形成微血栓；CRP还可以刺激内皮细胞产生组织因子释放和促进凝血因子合成，从而启动凝血级联反应，进而导致高凝状态的产生，甚至诱发血栓形成；另外，CRP还可激活补体系统，诱导血小板活化、聚集、粘附，促进血栓形成。

综上所述，骨科术后患者血液极易形成高凝状态，动态监测血小板参数有助于了解病情、判断预后。TEG可准确判断术后患者血液的高凝状态，特别是动态监测，可为预防DVT的发生提供依据。

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（收稿日期：2023-01-11）