前锯肌平面阻滞复合全麻对老年胸外科手术患者术后认知功能障碍的影响

黄海金　胡翠翠　闵佳　金贤伟　祝文

【摘要】  目的    探究前鋸肌平面阻滞（SAPB）复合全麻在老年胸外科手术中的应用效果及对患者术后认知功能障碍（POCD）的影响。方法    选择2020年1—12月南昌大学第一附属医院行胸外科手术的老年患者60例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组30例，对照组给予常规全麻，观察组在全麻基础上给予SAPB。观察对比2组围术期阿片类药物用量，术后疼痛、镇静及POCD发生情况。结果    观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼及术后24 h内舒芬太尼用量均显著低于对照组（P<0.05）；观察组术后2 h、4 h、12 h及24 h时的Prince-Henry疼痛评分显著低于对照组，Ramsay镇静评分显著高于对照组（P<0.05）；观察组术后12 h、24 h及72 h时的简易智能精神状态（MMSE）评分及POCD发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论    在老年胸外科手术中SAPB复合全麻能减少患者围术期阿片类药用量，减轻术后疼痛感，降低POCD发生率。

【关键词】 老年胸外科手术； 前锯肌平面阻滞； 全麻； 认知功能障碍

Effect of serratus anterior plane block combined with general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing thoracic surgery

Huang Haijin， Hu Cuicui， Min Jia，et al.The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi   330006

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of serratus anterior plane block（SAPB）combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery and its effect on postoperative cognitive dysfunction（POCD）. Methods    60 elderly patients who underwent thoracic surgery in our hospital from January 2020 to December 2020 were selected as the research object.They were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was given conventional general anesthesia，and the observation group was given SAPB on the basis of general anesthesia.Perioperative opioid dosage，postoperative pain，sedation and POCD were observed and compared between the two groups.Results    The dosage of propofol and remifentanil in the observation group and sufentanil within 24 hours after operation were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Prince-henry pain score at 2h，4h，12h and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），Ramsay sedation score was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The simple mental state（MMSE）score and POCD incidence in the observation group were significantly lower than those in the control group at 12h，24h and 72h after operation（P<0.05）.Conclusions    SAPB combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery can reduce perioperative opioid dosage，relieve postoperative pain，effectively reduce the incidence of POCD in patients.

【Key Words】  Geriatric thoracic surgery； Serratus anterior muscle block； General anesthesia； Cognitive function

中图分类号：R655        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）16-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.002

随着我国老龄化的进程加快，老年人口比例不断上升，临床上行乳腺手术、胸廓切开术、肋骨骨折手术及胸腔镜手术等胸外科手术的老年患者也越来越多。胸外科手术往往创伤大，应激反应明显，术后疼痛及全身炎性反应剧烈，尤其是老年患者，由于其生理机能退化，易出现多种围术期并发症。认知功能障碍（POCD）就是其中常见的一种[1]，主要表现为焦虑、人格改变、精神错乱及记忆受损等[2]。POCD一般可在几天或几周内缓解或消失，部分病情严重者可持续数月、数年或发展为永久性损害，POCD的发生可使患者住院时间延长、康复延迟，故予以有效预防措施尤为重要[3]。良好的麻醉管理能够减轻患者的疼痛感受，从而减轻炎症及应激反应，从而降低POCD发生率[4]。因此，探究不同麻醉方式对患者POCD的影响，可以为临床麻醉管理提供参考借鉴。近年来，有研究发现，区域麻醉能够减轻手术应激反应，前锯肌平面阻滞（SAPB）是一种新型的区域阻滞技术，其通过阻断肋间神经外侧皮支感觉平面，能够完全阻滞半侧胸廓[5]。本课题采用病例对照研究，就前锯肌平面阻滞复合全麻对老年胸外科手术患者术后认知功能的影响进行分析，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2020年1—12月南昌大学第一附属医院行胸外科手术的老年患者60例为研究对象，随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男14例，女16例，年龄61～79岁，平均年龄（68.5±5.6）岁，乳腺手术7例、胸廓切开术5例、肋骨骨折手术8例、胸腔镜手术10例。观察组中男15例，女15例，年龄60～79岁，平均年龄（68.7±6.2）岁，乳腺手术6例、胸廓切开术5例、肋骨骨折手术8例、胸腔镜手术11例。2组患者一般资料比较无明显差异（P>0.05）。本研究已经医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：（1）择期行胸外科相关手术治疗者；（2）年龄60～80岁，体重指数20～30 kg/m2；（3）术前美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；（4）无凝血功能障碍；（5）无麻醉药物过敏史；（6）无吸毒与精神疾病史；（7）家属及患者知情并同意参与研究。排除标准：（1）合并血液系统疾病者；（2）术前存在认知功能障碍者；（3）既往有胸部手术史者；（4）语言交流障碍者；（5）合并严重呼吸循环系统疾病者；（6）合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；（7）合并中枢神经性疾病者。

1.2    方法    2组患者术前常规禁饮2 h、禁食8 h，入室后监测各项生命体征，建立上肢静脉通道，完成术前相关准备。对照组患者进行常规全麻。首先根据患者体重给予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg及顺阿曲库铵0.3 mg/kg进行麻醉诱导，用药3 min后进行气管插管行机械通气，使患者呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）控制在35～45 mmHg范围内。使用瑞芬太尼、丙泊酚进行麻醉维持，两者TCI血浆靶控浓度分为维持在3.5～4.5 μg/mL、3～4 μg/mL范围内，维持BIS值在45～55。

观察组在对照组的基础上联合使用SAPB。采用线性10～13 MHz超声探头，在腋中线定位第5肋骨以明確背阔肌与前锯肌的位置，使用22G神经阻滞针由前上至后下开始从平面内进针，超声下观察到针尖到达前锯肌表面时，先给予2 mL 0.375%罗哌卡因试验剂量，待超声可见液性暗区，回抽无血、无气后，缓慢注入20 mL 0.375%罗哌卡因。2组术后均给予静脉自控镇痛泵行PCIA（舒芬太尼1 μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水配至100 mL）。

1.3    观察指标    （1）记录2组术中丙泊酚、瑞芬太尼及术后24 h内舒芬太尼的用量。（2）采用Prince-Henry疼痛评分及Ramsay镇静评分评价患者术后2 h、4 h、12 h及24 h的疼痛及镇静情况。Prince-Henry评分根据疼痛程度分为0～4分，分数越高疼痛越明显。Ramsay镇静评分根据患者镇静程度分为1～6分，分数越高表明镇静程度越好。（3）采用简易智能精神状态检查（MMSE）评分评价2组患者术后12 h、24 h、72 h及1个月的认知功能，MMSE量表从语言流畅、联想记忆、数字累加、经历定向、背数、数字符号、连线测验及插棒等8项进行评价，总分30分，总分≥27分表示认知功能正常，总分<24分或比术前下降2分以上表示存在POCD。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组术中丙泊酚、瑞芬太尼及术后24 h内舒芬太尼用量比较    观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼及术后24 h内舒芬太尼用量均显著低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组术后疼痛及镇静情况比较    观察组术后2 h、4 h、12 h及24 h时的Prince-Henry疼痛评分显著低于对照组，Ramsay镇静评分显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组术前及术后MMSE评分比较    2组术前MMSE评分比较无明显差异（P>0.05）；观察组术后MMSE评分均显著高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组术后POCD发生率比较    观察组术后12 h、24 h及72 h时的POCD发生率显著低于对照组（P<0.05），2组术后1个月均无POCD发生，见表4。

3    讨论

目前，术后POCD的发病机制尚未明确，一般认为与年龄、慢性疾病、手术类型、麻醉方法及麻醉药物用量等因素相关[6]。相关研究显示，患者年龄越大术后POCD的发生率越高，这可能与老年患者机体各种器官功能衰退及衰老相关疾病有关[7]。胸外科手术创伤大，应激反应明显，术后疼痛及全身炎性反应剧烈，患者术后POCD的发生率也较高[8]。POCD的发生可使患者住院时间延长、康复延迟，故予以有效措施预防其发生尤为重要。认知功能损伤与大脑内胆碱能受体的改变有关，而麻醉药物中阿片类镇痛药可阻断胆碱能受体，从而导致 POCD的发生[9-10]。因此，减少围术期阿片类镇痛药用量，有利于降低老年患者术后 POCD的发生率。

目前，临床胸外科手术中使用的胸壁区域神经阻滞技术方法较多，主要包括肋间神经阻滞、胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞、肋间神经阻滞及切口浸润等[11]。SAPB由Blanco等在2013年首次运用于胸腔手术的胸壁区域神经阻滞技术[12]，是通过向前锯肌表面或深部间隙注入局麻药浸润胸背神经及胸长神经，到达胸壁局部起到镇痛效果，与其他胸壁区域阻滞原理有所不同[13]。相关文献研究显示，SAPB在超声引导下可实现针的实时可视化，快速精准地向目标神经进针，能减少局麻药物用量；SAPB能减轻胸外科手术患者术后疼痛，减少围术期阿片类药物用量，从而降低局麻药全身毒性反应发生率[14]，也有利于降低老年患者术后POCD概率。本研究结果显示，相较于单纯全麻，SAPB复合全麻能减少患者术中及术后阿片类药物使用量，且能减轻患者术后疼痛，提升MMSE，减少POCD发生[9]。SAPB在超声引导下可实现实时可视化，能快速精准地向目标神经进针，减少局麻药的用量，同时降低局麻药造成的毒性反应[15]。SAPB的作用机制是通过阻滞外侧皮支达到镇痛作用，镇痛直接、确切，因此能减轻患者的疼痛感。SAPB良好的镇痛协同作用，可以减少围术期阿片类药物的使用，从而减少阿片类药物引发的恶心、呕吐等不良反应。SAPB降低老年胸科患者POCD发生的原因可能是：（1）SAPB阻断肋间神经传导，减少应激反应对中枢神经系统的刺激；（2）SAPB镇痛效果好，可以减少炎症及应激反应；（3）减少围术期阿片类药物用量。

综上所述，SAPB运用于老年胸外科手术中，在实现优质的麻醉和疼痛管理的同时，还能减少POCD等不良反应的发生，提升预后和治疗满意度，缩短住院时间。

参考文献

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（收稿日期：2023-03-10）