针灸治疗膝骨关节炎临床选穴规律*

杨倩,白爽,刘敏,张汉孺,周友龙

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第三临床医学院疼痛科,河南 郑州 450008

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)又称“退行性膝关节炎”“增生性膝关节炎”,是以关节软骨退变和关节周围骨质增生为病理特征的慢性退行性骨关节病,临床表现多为膝关节疼痛、僵硬肿胀、活动受限等[1],是膝关节最常见的疾病之一。KOA是多因素累积所致,目前公认的危险因素为年龄、肥胖、运动损害等[2-5],中老年人为高发人群。随着全球老龄化、肥胖等问题日益加剧,该病发病率呈逐年上升趋势[6-9],不仅严重降低患者的生活质量,同时给家庭及社会带来巨大的经济负担。目前,西医治疗该病以药物治疗为主,手术治疗为辅[10-11],但口服药物存在胃肠道及心血管系统等不良反应,且易产生抗药性等问题。针灸疗法经过数千年的临床实践,具有疗效显著、安全、不良反应少等特点。临床研究证实,针灸治疗KOA疗效确切[12-15],但是临床治疗选穴复杂多样,尚缺乏规范化体系,不利于广泛推广应用。因此,本研究基于数据挖掘分析近些年针灸治疗KOA临床选穴及配伍规律趋势,为临床规范化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、SinoMed、PubMed,检索时限为2012年1月1日至2022年4月16日。中文检索词为“膝骨关节炎”“退行性膝关节炎”“增生性膝关节炎”“膝痹”“针灸”“针刺”“电针”“温针灸”“艾灸”“灸法”“水针”“穴位”“穴位注射”“穴位贴敷”;英文检索词为“knee osteoarthritis”“KOA”“osteoarthritis of the knee” “acupuncture”“electric acupuncture”“warm acupuncture”“moxibustion”“acupoint”“acupoint injection”“acupoint sticking therapy”。

1.2 病例纳入标准(1)临床随机对照试验;(2)所有病例均符合KOA临床诊断标准;(3)治疗方法以针刺、电针、艾灸、温针灸等针灸疗法为主,可单独或结合其他中西医疗法;(4)针灸处方以腧穴为作用点;(5)针灸处方明确。

1.3 病例排除标准(1)动物实验、综述、理论探讨、经验总结、系统评价等文献;(2)临床诊断标准不明确的文献;(3)临床诊断为合并其他疾病的文献;(4)运用腹针、浮针等疗法的文献;(5)重复发表的文献;(6)观察组病例数量<30例的文献。

1.4 文献筛选两名人员在上述数据库中检索文献并下载导入Zotero,首先运用软件初步排重,再按照纳入及排除标准阅读全文筛选文献、提取文献信息,存疑文献交由小组成员商议,最终决定纳入文献。

1.5 规范数据与建立数据库将最终纳入的文献数据录入Microsoft Excel 2010中,建立针灸处方数据库,录入内容包括:文献题目、作者、发表时间、出版杂志、观察组病例数量、辨证分型、治疗方法、腧穴名称等。按照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)规范化处理所有录入的腧穴名称、归经等信息,如“外膝眼”统一为“犊鼻”,“绝骨”统一为“悬钟”。若1篇文献中有针对辨证分型或伴随症状选用的配穴,则依照“1组主穴+1组配穴=1组针灸处方”的原则进行拆分录入。

1.6 统计学处理利用Microsoft Excel 2010软件分析腧穴使用情况,包含:腧穴频次、归经频次、分布部位频次、特定穴频次等;采用SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法对腧穴进行关联规则分析,并使用Cytoscape 3.9.1绘制高频腧穴共现网络图;采用SPSS Statistics21.0进行聚类分析并绘制聚类树状图。

2 结果

2.1 文献检索与筛选共检索出相关文献5 643篇,根据纳入及排除标准筛选后,剔除重复及不相关文献5 268篇,最终纳入375篇文献,包括432个针灸处方,72个腧穴,腧穴使用总频次为2 999次。

2.2 干预措施统计针灸治疗的干预措施有单一干预和联合干预。单一干预以温针灸和针刺为主;联合干预以温针灸、针刺等针灸疗法配合中药、西药、推拿等为主。频次居于前3位的分别是温针灸、温针灸+西药、温针灸+中药,见表1。

表1 针灸治疗KOA频次>10次的干预措施统计

2.3 腧穴使用频次统计432个针灸处方共涉及72个腧穴,其中66个经穴、5个经外奇穴和1个阿是穴,总频次2 999次。统计结果显示,犊鼻使用频次最高,见表2。

表2 针灸治疗KOA使用频次前20名的腧穴统计

2.4 腧穴关联规则分析与高频腧穴共现网络图运用SPSS Modeler18.0软件,设置最低条件支持度为15%,最小规则置信度为95%,最大前项数为2,得到13条关联规则,其中2项关联规则2条,3项关联规则11条。13条关联规则的增益均大于1,表明关联规则正相关性高。按照支持度降序排列发现,犊鼻与内膝眼配伍使用频次最高,其次为犊鼻-阳陵泉-内膝眼、犊鼻-足三里-内膝眼,见表3。使用Cytoscape 3.9.1绘制高频腧穴共现网络图后得知,核心腧穴为犊鼻-内膝眼,节点越大表示该腧穴使用频次越高,线条越粗、颜色越深表示两腧穴共现强度越高,见图1。

图1 针灸治疗KOA高频腧穴共现网络图

表3 针灸治疗KOA腧穴关联规则分析

2.5 聚类分析运用SPSS Statistics 21.0对使用频次>50次的12个腧穴进行聚类分析,可将腧穴分为4个有效集群,见图2。第1集群:犊鼻、内膝眼、鹤顶;第2集群:阿是穴;第3集群:血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交;第4集群:膝阳关、肾俞。

图2 针灸治疗KOA聚类分析树状图

2.6 腧穴归经统计72个腧穴共涉及11条经脉,应用频次最高的是足阳明胃经,其次为足太阴脾经,此两条经脉累计频为51.25%,见图3、表4。

图3 归经统计雷达图

表4 针灸治疗KOA腧穴归经统计

2.7 特定穴位统计经统计72个腧穴中有49个特定穴,总频次为2 635次。其中,五输穴使用频次最多,占总频次的36.62%,之后依次为下合穴、八会穴,见图4、表5。

图4 特定穴位统计雷达图

表5 针灸治疗KOA特定穴位运用统计

2.8 腧穴分布部位统计腧穴分布以下肢部为主,腰背部次之,两者累计频率为96.63%,见图5、表6。

图5 腧穴分布部位雷达图

表6 针灸治疗KOA腧穴分布部位统计

2.9 中医证型与配穴统计183个针灸处方涉及辨证分型,最常见的为寒湿痹阻证,其次为肝肾亏虚证,见表7。

表7 KOA中医证型及配穴统计

2.10 选穴原则与配穴方法统计432个针灸处方涉及近部选穴、远部选穴与辨证选穴,且以近部选穴为主,见表8。192个针灸处方涉及配穴方法,其中远近配穴应用频次最高,见表9。

表8 针灸治疗KOA选穴原则统计

表9 针灸治疗KOA配穴方法统计

3 讨论

膝骨关节炎属于中医学 “膝痹”范畴。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《类证治裁·痹证》云:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《济生方》载:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”故本病是以肝肾亏虚、气血不足、筋脉失养为本,外感风寒湿热之邪、经脉痹阻、气滞血瘀痰凝为标的本虚标实证[16]。《诸病源候论》言:“肾气衰少,脾肾肝三经受于风寒湿,停于腿膝。”指出本病与肝、脾、肾三脏密切相关。“不通则痛”“不荣则痛”,因此,临床主要表现为膝关节疼痛。相关研究表明,针灸可通过降低炎性因子表达、抑制软骨细胞凋亡、促进软骨细胞增殖、改善局部微循环、调节疼痛介质水平等方式有效缓解疼痛症状,改善膝关节功能[17-19]。针灸以疏经通络、扶正固本为治则,可标本兼治,攻补兼施。

3.1 腧穴使用规律分析犊鼻、内膝眼、阳陵泉、血海、足三里是治疗KOA的高频腧穴。犊鼻和内膝眼分属于足阳明胃经与经外奇穴,两穴位置内外相对。《针灸甲乙经》云:“膝中痛,取犊鼻……”根据“腧穴所在,主治所在”原则,针刺此二穴能直接作用于膝关节,激发局部经气,通经络利关节,行滞通痹止痛。研究证实,针刺犊鼻与内膝眼可通过调控软骨组织中细胞凋亡调控蛋白Caspase-3、Caspase-9 mRNA表达途径抑制软骨细胞凋亡[20],抑制NF-κB信号通路减少炎症反应[21],进而达到保护关节软骨、延缓疾病进展的目的。阳陵泉为八会穴之筋会,《素问·脉要精微论》言:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”该穴具有舒筋活络、强筋壮骨之功,善治一切筋病。血海位于足太阴脾经,可活血化瘀,常用于治疗与血相关病症。足三里既是胃之合穴、下合穴,又是保健要穴,可健运中州以资气血生化之源,达到治本之效。以上诸穴的应用体现了扶正祛邪并举的治疗思路。

3.2 经脉规律分析经脉使用频次最高的为足阳明胃经,其次为足太阴脾经。此两条经脉循行路径皆经过膝部,体现“经脉所过,主治所及”的原则。足阳明胃经多气多血,针此经脉可激发人体正气,平衡阴阳,改善体内气血循环;脾主运化,主肌肉,为后天之本,化生气血以濡养五脏六腑、四肢肌肉筋脉。《灵枢·本脏》载:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。” KOA为慢性退行性疾病,日久必兼虚候,因此,祛邪的同时需顾护脾胃。足太阴脾经与足阳明胃经互为表里经,两经协同应用可增强调补脾胃、培本固元之功,使气血化生有源、气畅血通。故本病多选胃经、脾经腧穴上下、远近配伍使用,发挥互补作用以提高疗效。

3.3 腧穴分布部位、特定穴及补泻规律分析针灸治疗KOA所选腧穴分布以下肢部为主,腰背部次之,同时特定穴应用频次较高的合穴及下合穴多位于下肢部,两者选穴规律基本一致,高度体现近治作用与远治作用相结合的原则。合穴与下合穴均位于膝关节周围,故治疗本病以近部取穴为主结合远部取穴。又因本病为本虚标实证,故治疗时多采用平补平泻、提插捻转并用的补泻手法。

3.4 腧穴关联规则规律分析关联规则结果显示,相关性较高的组合为犊鼻-内膝眼、犊鼻-阳陵泉-内膝眼、犊鼻-足三里-内膝眼。研究发现,犊鼻、内膝眼、阳陵泉等穴是KOA常见敏化腧穴[22],为膝骨关节炎体表敏感反应点,多同时出现敏化状态。犊鼻与内膝眼两穴共用,能降低血清炎性细胞因子水平、调节细胞外基质降解过程以及提高关节液透明质酸分泌水平[23-25],从而减少炎症刺激,实现镇痛效果,减慢关节软骨损伤进程。共现网络图结果与关联规则分析结果基本一致,再次证实犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里是基础腧穴组合。

3.5 腧穴聚类分析聚类分析结果表明,常用腧穴可分为4个有效集群。第1集群:犊鼻、内膝眼、鹤顶。此3穴均位于膝关节周围,为局部取穴,协同使用可增强疗效,达气至病所的直接治疗效应。第2集群:阿是穴。阿是穴为KOA患者膝关节周围常见阳性反应点,以压痛、结节或条索为主[26],“以痛为腧”,针对性较强,针刺局部病灶能散结通络、松解粘连、降低肌肉紧张度,进而实现镇痛、改善关节活动度的作用。第3集群:血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交。血海和梁丘为表里经配穴,内外相对,同用可充养肌肉、濡养筋脉,梁丘又为胃经之郄穴,《针灸大成》云:“主膝脚腰痛,冷痹不仁,跪难屈伸……”故长于治疗膝痹及各种急证;阳陵泉与阴陵泉阴阳相对[27-28],阳陵泉“从阳引阴”,阴陵泉“从阴引阳”,二者配伍可协调阴阳,使人体机能趋于平衡。本病与肝、脾、肾三脏密切相关,三阴交是肝脾肾足三阴经的交会穴,有健脾、疏肝、补肾之功,可多方面发挥作用治疗KOA,配伍足三里可扶正培元。此6穴组合攻补兼施,治法全面。第4集群:膝阳关、肾俞。两穴远近、上下相配,一补一泻,起到贯通上下、联系脏腑肢节的作用,体现经络特点及整体观。肾俞多用灸法以温阳散寒、滋补肝肾。

综上所述,针灸治疗KOA临床选穴组方具有一定的规律,犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、阿是穴可作为临床治疗基础腧穴组合,实现治标与治本并举,通则不痛,荣则不痛。经统计可知,KOA临床以寒湿痹阻证最为多见,可配伍关元、膝阳关、腰阳关等穴除湿散寒止痛;肝肾亏虚证可加肾俞、太溪、三阴交、悬钟等穴滋补肝肾;气滞血瘀证可加三阴交、太冲、膈俞等穴行气活血化瘀;阳虚寒凝证可配伍关元、气海等穴温阳益气;湿热痹阻证可加曲池、合谷等穴清热通络止痛;气血虚弱证可加脾俞、胃俞等穴健脾益气养血。

本文可为临床治疗KOA提供选穴组方参考,规范及优化治疗方案,以期达到最佳疗效。同时,在研究过程中发现临床对KOA的辨证论治未得到广泛运用、疗效判定标准不统一等问题,仍需进一步探讨解决。