针刺联合耳穴压豆治疗原发性失眠*

王彦华,赵敏,杨国防,李凤勤,刘俊红,刘向哲,路永坤,陈丽花,陈俊华,冉龙龙

河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

1 资料与方法

1.1 一般资料本试验采用完全随机设计法,随机数字表由SAS统计软件的PLAN过程实现。随机数字表正本、副本密封后分别交由主要研究单位及申办者两处妥善保存。每个筛选合格的受试者在入组时获得一个随机号码。随机号码的分配是按照受试者筛选合格后来访的先后顺序而进行的。样本量计算:针刺联合耳穴压豆治疗失眠的有效率为92%左右,设定一类错误概率α为0.05,把握度1-β为0.8,根据上述参数,计算出针刺组与针刺联合耳穴压豆组需样本量为60例,耳穴组与针刺联合耳穴压豆对照,每组需样本量为37例。取较大样本量,按照脱落率20%计算,最终确定每组样本量为72例,两组样本量共计144例。α=0.05(1-β)=0.8,P1=0.75/0.70,P2=0.92。选择2021年1月至2022年3月河南中医药大学第一附属医院就诊的原发性失眠患者144例,随机平均分为对照组和观察组。对照组年龄35～65(47.3±6.4)岁;病程0.5～7.8(3.7±0.4)年。观察组年龄36～65(48.1±6.5)岁;病程0.5～7.9(3.8±0.5)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准(1)西医诊断参照《精神障碍诊断和统计手册》[8],中医诊断参照《睡眠障碍的中西医结合诊疗基础与临床》[9];(2)睡眠潜伏期>30 min,或夜间觉醒次数≥2次,或总睡眠时间<6 h,以上3种睡眠紊乱症状每周≥3次,并持续≥28 d;(3)7分≤PSQI评分≤15分;(4)右利手,年龄18～65周岁者;(5)近1个月内未接受过针灸治疗,未服用过治疗失眠药物;(6)3个月内未服用过精神类药物或血管活性药物;(7)自愿受试,并签署知情同意书者。

1.3 病例排除标准(自拟)(1)患者合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性失眠者;(2)有血小板减少、血友病、凝血功能障碍;(3)在过去30 d内,参加过其他临床研究者;(4)在过去30 d内,因减肥计划或严重改变运动习惯而影响睡眠者;(5)过去3个月内,因工作关系改变作息时间者;(6)6个月内,长期服用镇静催眠药物者;(7)糖尿病病情控制不稳定及甲亢者;(8)嗜酒和/或服用其他中枢神经系统抑制药物者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组神门、内关、安眠直刺0.5寸,采用平补平泻法。脾俞直刺0.3寸,采用补法。太冲直刺0.5寸,百会针体与皮肤呈15°角向后斜刺,采用平补平泻捻转法。依据《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)[10]确定腧穴位置。神门:在腕部,腕掌侧横纹尺侧端,尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。内关:在前臂掌侧,当曲泽与大陵的连线上,腕横纹上2寸,掌长肌腱与腕侧腕屈肌腱之间。百会:位于头部,前发际正中直上5寸,或两耳连线的中点。安眠:在项部,当翳风穴与风池穴连线的中点。脾俞:在背部,第11胸椎棘突下,旁开1.5寸。太冲:在足背侧,当第一跖骨间隙的后方凹陷处。留针30 min。连续治疗8周。

1.4.2 观察组在对照组治疗基础上给予耳穴压豆。(1)操作前准备:①药豆:选择王不留行籽耳穴贴敷。②其他:治疗盘、皮肤消毒液、棉签、镊子、探棒、胶布、弯盘等。③主穴:心、交感、神门、皮质下;配穴:肝、脾。心反射区定位:耳甲腔正中凹陷处,即耳甲15区。神门反射区定位:三角窝4区。皮质下反射区定位:对耳屏4区。肝反射区定位:位于耳甲艇的后下部,胃反射区与十二指肠反射区的后方,胰腺点穴至外腹穴连线的中间处,即耳甲12区。脾反射区定位:位于耳甲腔的后上方,肝穴的下方,耳轮脚消失的部分上后方的下缘处,即耳甲13区。④体位应选择患者舒适、医者便于操作的治疗体位为坐位。⑤应注意环境清洁卫生,避免污染,环境温度应适宜。⑥消毒:采用75%酒精在患者治疗部位消毒。医者双手先用肥皂水清洗干净,再用75%酒精棉球擦拭。(2)耳穴压豆操作方法:①耳穴探查,确认阳性反应点,即耳穴定位。②皮肤消毒,使用75%酒精常规消毒。③耳穴贴压,一只手托持患者耳郭,另一只手通过镊子夹取药豆,贴压在反射区,轻轻揉按约90 s,每日3～6次,两耳交替贴压。连续治疗8周。

1.5 观察指标(1)治疗前及治疗2周、4周、8周分别观察两组患者匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分,广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder scale,GAD-7)评分,9条目患者健康问卷抑郁量表(9-entry patient health questionnaire depression scale,PHQ-9)评分,肝郁脾虚型失眠证候评分(中医证候)量表。(2)治疗前后分别采用多导睡眠监测(polysomnography,PSG) 监测睡眠总时间、睡眠效率和睡眠潜伏期。

1.6 临床疗效判定标准参照《睡眠障碍的中西医结合诊疗基础与临床》[11]。临床痊愈:睡眠恢复正常或夜间睡眠≥6 h,醒后精力充沛;显效:睡眠明显好转,夜间睡眠和深度睡眠时间明显延长;有效:睡眠有所好转,夜间睡眠和深度睡眠时间有所延长≥3 h;无效:未达到有效标准。

有效率=(临床痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例

2.2 两组患者不同时间PSQI评分比较与对照组治疗前比较,观察组治疗2周、4周和8周后PSQI评分降低(P<0.05),见表2。

表2 两组患者不同时间PSQI评分比较 分)

2.3 两组患者不同时间GAD-7评分比较与对照组治疗前比较,观察组治疗2周、4周和8周后GAD-7评分降低(P<0.05),见表3。

表3 两组患者不同时间GAD-7评分比较 分)

2.4 两组患者不同时间PHQ-9评分比较与对照组治疗前比较,观察组治疗2周、4周和8周后PHQ-9评分降低(P<0.05),见表4。

表4 两组患者不同时间PHQ-9评分比较 分)

2.5 两组患者不同时间中医证候评分比较与对照组治疗前比较,观察组治疗2周、4周和8周后中医证候评分降低(P<0.05),见表5。

表5 两组患者不同时间中医证候评分比较 分)

2.6 两组患者治疗前后PSG睡眠状况比较与对照组治疗后比较,观察组睡眠总时间延长(P<0.05),睡眠效率提高(P<0.05),睡眠潜伏期缩短(P<0.05),见表6。

表6 两组患者治疗前后PSG睡眠状况比较 分)

3 讨论

原发性失眠是临床常见病,通常缺少明确的病因,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。西医对失眠的机制认识尚不明确,可能与多种因素有关,比如环境、心理、行为、药物等。睡眠-觉醒周期是一个高度的调节系统,主要由昼夜节律调节机制和睡眠稳态调节机制相互作用驱动人体的正常睡眠。PI 发病机制主要是大脑过度觉醒,可表现为身体、认知和皮层等活动的增加及特定脑区结构、功能和代谢异常[12]。中医对失眠的认识有着悠久的历史。《中国失眠症诊断和治疗指南》将失眠分为7个证型:心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证、肝脾不和证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证。而急慢性的PI患者多虚实夹杂,因此,临床将肝郁脾虚证也归纳为临床上常见的一种证型[13]。肝郁脾虚证是肝脾不和的典型表现,为不寐常见证型[14]。经过数千年的发展和完善,中医对失眠病因病机的认识逐渐成熟,并具有独特性,认为其病理变化总属阳盛阴衰、阳不入阴,使得阴阳不交而不能寐[15]。肝脾调和在失眠的发生、发展过程中具有重要作用,因此,从肝脾论治失眠有坚实的理论基础。

本研究选取肝脾不和的失眠患者进行分析。《素问·五脏生成》曰:“故人卧,血归于肝。”在中医的藏象学说中,肝为将军之官,为血海,肝的生理功能为主升发,故有肝主藏血,血舍魂之说。“肝藏血”是指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能;“血舍魂”是指血是调节人体精神情志活动的物质基础[16]。《医学入门·脏腑》曰:“肝藏魂,魂者,神明之辅弼,故又曰肝为宰相。”神以水谷精微、气血为物质基础,而气血及精微物质依靠脾胃生化,故脾的运化功能与人之寤寐有直接关系。肝调情志,愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱,四肢不举,思伤脾,脾不藏意,则多梦易醒,或朦胧不实,更多见嗜睡[17]。肝主疏泄,脾主统血,肝疏泄脾胃以助运化,脾主统血以滋养肝血。脾胃为中焦斡旋之司,升降运化须有肝胆疏泄之功相助,而肝之气血又依赖于脾胃的充养,故肝脾者,有相助为理之脏之称。肝为木,为少阳,春属肝,若肝失疏泄,全身气机阻滞,则患者有困倦之感;五行之中木克土,若肝有不畅则使脾土壅滞,脾土不能水精四布,营血精微不能上充血脉,濡养心神,故心神不安,且清阳之气不能上以养头,故头昏脑涨。此外,肝脾两脏与心神活动密切相关,亦为气血生化运行之枢机[18]。在生理上肝主藏血,脾主统血,若血失统藏,则心所主之血脉不能濡灌全身脉络,故患者有神疲乏力之状。导致失眠产生的诸多病因病机均与肝脾失调有关。

本研究选用针刺疗法和耳穴压豆疗法进行治疗。张敏[19]、林国辉[20]、王海舰等[21]认为针刺联合耳穴压豆能有效改善PI,提高患者的睡眠质量。针灸具有易操作、不良反应小、安全、价格低廉等优势[22]。治疗后,两组患者的中医证候评分明显降低,与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。耳穴压豆作为中医的特色疗法,具有疗效显著、创伤性小的优势。耳穴压豆之所以能治疗脏腑、器官等部位疾病,是因为耳穴是耳郭的表面与身体的五脏六腑、四肢百骸相互联系的特定区域,十二经络直接或间接经过耳郭[23]。中医认为,耳为宗脉之所聚,人体十二经脉皆汇聚于耳[24-25]。当人体患病时,耳部相应穴位会出现变色、变形、水肿、丘疹、脱屑、血管充盈等各种各样阳性反应[26]。通过刺激这些阳性反应点,可调节经络,起到运行全身气血,调理脏腑阴阳的作用,从而达到治疗失眠的目的。观察组治疗后临床有效率、中医证候评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

此外,本研究采用PSQI量表观察患者治疗前、治疗2周、4周、8周的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。观察组治疗后PSQI评分明显降低(P<0.05),提示针刺联合耳穴压豆可明显提高PI患者的睡眠质量。研究还评价患者的焦虑和抑郁情绪,观察组治疗后GAD-7和PHQ-9评分明显降低(P<0.05),提示针刺联合耳穴压豆可明显缓解原发性失眠患者的焦虑和抑郁状态。睡眠是由非快速动眼睡眠与快速动眼睡眠两个睡眠时相构成。按照美国睡眠医学学会或者R&K标准[27],非快速动眼睡眠可分为S1、S2、S3、S4期,因在S3、S4期可观察到大量低频高振幅的δ波,而将这两个时期合称为慢波睡眠,此期是睡眠过程中的重要阶段。正常情况下,慢波睡眠占总睡眠时间的15%～20%,慢波睡眠不仅在神经生理恢复,而且还在记忆巩固[28]、能量守恒[29]、代谢产物清除[30]及免疫调节[31]等方面具有重要作用。本研究采用PSG客观监测治疗前后患者的睡眠图,观察组治疗后睡眠总时间延长,睡眠效率提高,睡眠潜伏期缩短(P<0.05),提示针刺联合耳穴压豆可明显改善原发性失眠患者的睡眠状况。

综上所述,针刺联合耳穴压豆治疗原发性失眠疗效显著,能有效改善患者睡眠效率,降低患者睡眠潜伏期,延长睡眠总时长,进而缓解患者焦虑和抑郁情绪。