紧密型医共体档案管理统一模式探究

王哲

摘 要：医疗机构之间资源的零散化是阻碍我国城乡居民健康生活的重要原因，紧密型医共体建设的内涵在于建立统一协同平台机制，营造整体性的紧密型医共体档案管理统一模式，充分发挥信息技术作用以实现紧密型医共体资源整合，实现资源共享。档案管理统一要立足于人力资源、医疗数字化、会计和医保档案的统一管理等几个着力点，以政府、牵头医院和各组成医院通力配合，搭建统一信息化平台并加强对居民的开放共享，加强紧密型医共体档案管理人才队伍建设，在确保信息安全的前提下实现医共体档案统一、便捷的数字化管理。

关键词：紧密型；医共体；档案管理；统一模式

长久以来，医疗机构之间资源的零散化是阻碍我国城乡居民健康生活的重要原因。早在2016年《“健康中国2030”规划纲要》就已经提出，要立足于“全人群”和“全生命周期”两个着力点，将区域内的医疗资源整合以求为患者提供预防、诊疗、康复、临终关怀一体化的连续性的健康服务。2020年10月《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》中明确并建立了全民健康信息平台以及医院信息化建设的标准规范，并初步形成了全民健康信息化标准体系。2020年修订的《中华人民共和国档案法》中指出，档案整理解决的是档案由零乱到系统、由无序到有序的问题。如何实现紧密型医共体档案统一、便利的管理，更好地服务辖区群众，已成为亟须探讨和解决的问题。

紧密型医共体建设的内涵在于密切牵头医院与各下级医院的联系，建立统一协同平台机制，实现人力和医疗设备设施资源等共享。2020年8月《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（国卫办基层发〔2020〕12号）提出由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。2023年2月《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》发布，要求加强医疗服务公益属性，强化医疗卫生资源县域统筹，重视人才队伍建设，深化机制体制改革。如何营造整体性的紧密型医共体管理模式，充分发挥信息技术作用以实现医共体资源整合，打造出围绕服务展开信息化的档案管理统一模式，是当前紧密型医共体亟待解决的建设难点。

一、紧密型医共体档案管理统一模式的着力点

1.人力资源档案管理的统一

紧密型医共体内的各医院多为公立的事业单位，为保障紧密型医共体内部人事管理和薪酬绩效等统一，可通过“老人老档案，新人新办法”的形式，保留老员工在区县级医院或基层医院原有的编制身份，保持对老员工的绩效分配方式不变，而新入职的员工则统一接受医共体调配，安排编制和岗位。同时，也要打破传统敝帚自珍的观点，在紧密型医共体内部形成以老带新的“传、帮、带”局面，持续提升紧密型医共体内部各医院的综合能力。在薪酬制度方面则需要放宽约束，在同工同酬原则的基础上，允许紧密型医共体内部各医院根据自身的医疗服务效益情况，自主设定员工奖励的比例。

作为记录员工基本信息以及工作经验表现的紧密型医共体人力资源档案，是紧密型医共体内部各医院协调工作时的重要依据资料。统一、科学、高效地管理紧密型医共体内部的人力资源档案，才能使其发挥出应有的作用，进而实现紧密型医共体内部的人员合理调配，推进紧密型医共体内的各项工作开展。人力资源档案是支撑医院发展的重要内容，是医院各项工作顺利开展的重要保障，紧密型医共体模式的不断深入，对医共体内部各医院人事档案采用集中统一管理也愈发显得重要。因此，紧密型医共体要重视人力资源档案管理的统一相关工作，加大医共体内部档案的信息化建设力度。同时，紧密型医共体内部各医院的人力资源档案管理人员之间要加强交流和学习，不断更新升级管理方式，推进紧密型医共体人力资源档案的标准化和信息化。

2.医疗档案数字化管理的统一

紧密型医共体内部各医院要建立多种全面协作模式，为患者提供统一的连续性医疗服务。鉴于紧密型医共体内各医院医生的专业技术水平存在一定差异，尤其是牵头医院与各基层医院差异明显，家庭医生签约服务是连接医患双方的重要纽带，紧密型医共体为患者提供连续性医疗服务，可以深入发掘、探索启用“区县级医院专科医生+基层医院全科医生+乡村医生+护理”的家庭医生团队，将区县医院医生的工作重心下沉到基层，为签约群众提供统一的健康管理和连续性医疗服务。同时，也要对慢性病患者、老人、孩子和孕产妇等重点人群加强医疗档案管理，与社区护理或养老机构合作，进一步延伸医疗健康服务覆盖面。在多方协同合作的过程中，医疗档案的数字化和统一管理愈发重要。

紧密型医共体的建设带来了各医院间档案信息资源的互通和融合，进而大大节约了患者医疗服务成本，医疗卫生服务不断发展与整合，使得居民就诊越来越便利，让患者切实享受到便利与实惠。医疗档案的有效管理和共享，为患者就医和享受健康服务带来便利，而要实现医疗档案的有效共享，医疗档案在不同机构间的统一管理就显得尤为重要。医疗档案的数字化过程中应当符合真实性的管理要求，分别按照《纸质档案数字化规范》（DA/T31）和《录音录像档案数字化规范》（DA/T62）等有关规定，对纸质档案和录音录像档案等展开数字化处理，通过统一规范的数字化档案流通，实现“让患者少走路，让信息多走路”的初心和理念。

3.会计和医保档案管理的统一

紧密型医共体应根据各医院具体情况展开医保支付改革和资金统一管理，灵活运用按具体服务项目付费、按人头付费、总额控制以及按病种付费等多种审计和支付方法，统筹紧密型医共体内部各医院，作为一个整体统一调配，以牵头医院为代表与医保等管理部门协商，并确立具体的审计和支付协议。根据政策要求统一接收医保资金，并根据会计和医保档案评判紧密型医共体内部各医院的资源使用情况，酌情分配医保资金，促进紧密型医共体内部各医院形成稳定的利益共同体，合理分配，切实使用好医保资金。

紧密型医共体会计档案电子化管理统一可以对信息展开分门别类，以数据形态进一步细致划分，进而方便会计档案的抽调及预览，更好地满足居民对医疗服务的需求。紧密型医共体会计档案电子化管理统一有助于各医院不断完善内部管理，充分发掘并更好地开展决策和规划。紧密型医共体医保档案可实行城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费方式实行统一管理改革，通过城乡居民医保信息系统，对居民医疗档案进行采集、存储和提取、处理。同时，紧密型醫共体财务审计可以实时获取诊疗数据，通过医保结算审核系统，使用审核规则来规避骗保等现象，进而实现对医保资金的精准管理。

二、紧密型医共体档案管理统一模式的具体举措

1.提高政府主导及监管力度

县级医院和基层医疗卫生机构间既有复杂病种治疗的合作，又有简单病种治疗的竞争，县级医院和基层医疗机构难以通过县域医共体形成以合作关系为主，难以实现共同收益。县域医共体促进利益合作的措施是医保基金打包支付给县域医共体，超支部分在三级机构分配。然而，实际分配的依据主要是以过往业务量为参考，医保基金不够，县级医院缺乏下转患者或分配医保基金给基层医疗机构的动力。因此，紧密型医共体统一管理初期，需要政府来主导和监管。

在对紧密型医共体整合统一模式规划时，政府以及相关职能部门发挥着主导和监管作用。因此，政府应加强监管，充分利用网络信息技术加强各部门间联系，推动紧密型医共体内部各医院间密切交流与合作，进而实现最优化程度的医疗资源整合。同时，发挥出互联网医疗的优势为疾病诊断确立更准确可靠的依据，将县级医院和各基层医疗机构紧密互通，形成统一管理的医疗档案管理模式。

2.搭建统一化医疗系统平台

信息化建设是当今时代各行业提高效能和推动资源共享的一个重要支撑，紧密型医共体内部的信息化建设是实现内部各医疗机构协同合作的基本前提。因此，要搭建一个支持检验诊断、远程会诊、医疗协同以及双向转诊等业务的平台系统，以龙头医院为关键，向上与省市大医院的远程医疗系统对接，向下与基层医疗机构档案同步，从而实现疾病分级管理及信息共享、医疗服务资源统一调度和管理、疾病诊断、线上转诊、患者反馈信息收集及随访、健康指导一条龙服务等。

紧密型医共体内部信息沟通，基础的信息平台搭建应足以完成医共体内部各医院数据的收集和汇总，由牵头医院统一管理统一化的医疗信息系统平台，打破各医院之间医疗档案信息的壁垒。健康档案和电子病历作为医共体档案管理统一模式下的重要内容，各医院间信息互通情况直接关乎医共体统一化医疗系统平台的完善，牵头医院负责汇总和规范医疗档案数据，实现无障碍互通交流，搭建好医共体内部基础信息平台。医共体内的各医院可在原有医疗系统基础上，适当改造或与其他医院协同新建集成平台，完成数据对接。医共体各医院应共同开发和更新远程协作模块，构建区域检验中心、区域远程会诊中心、远程影像中心、远程病理中心和远程心电中心五大医疗中心，并实现常态化运转。

3.加强对居民健康档案的开放共享

2020年5月，《国家卫生健康委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》（国卫办医函〔2020〕405号）发布，要求进一步推进以电子病历为核心的医院信息化建设，推进发展智慧医院、互联网医院。如何在紧密型医共体档案整合的基础上，开展和推进医疗服务信息化，推进互联网医院等新式服务模式，已成为医共体建设中的重要内容。

要不断发掘紧密型医共体在远程会诊以及分级诊疗等管理中的优势作用，拓展医共体统一模式的卫生服务宣传工作，公开居民健康档案的收集、保存以及管理流程。部分居民健康素养不高，可以组织电子健康档案相关的宣传讲座、指导居民安装和使用智慧医疗等相关的程序，让百姓切实体验健康档案管理统一模式的参与方法以及所带来的便利。全民健康信息平台居民端的健康档案功能，应当实现区域内全覆盖，并向市民开放，防病于未然，改善时常出现的医生少、患者多的现象，防治结合，从根源上减轻基层医务人员的工作压力。

4.加强医共体档案管理人才队伍建设

紧密型医共体人力资源结构复杂，人才自由流动，面临不同等级医院编制级别、绩效考核方式不同等问题。此外，新员工招聘和入职由紧密型医共体统一管理，基层医疗机构缺乏用人自主权，招聘的员工符合机构招聘的资格，但是员工性格、道德品质等隐形特征未必与各医院文化契合，造成新员工难以融入的现象，紧密型医共体人事档案的管理具有复杂性，因此，其管理工作迫切需求档案管理人才。

通过提升医共体内部各医院的在职员工以及实习学生的档案管理专业技能素养，加强医共体档案人才队伍建设。同时，要在医共体内建立专门的档案管理部门，完善医共体内部档案监管系统的架构，并依照大数据算法，确定具体人员职责和任务安排，在规范化培训后上岗。另外，可根据实际需求安排实习学生流转各医院实习，熟悉各医院特点，从而为医共体档案管理统一提供新思路。

5.健全患者隐私信息安全保障体系

随着“互联网+医疗”模式下信息技术不断发展，电子健康档案在不断推进并为患者提供方便的同时，难免出现患者隐私被泄露等隐患。然而，我国对患者医疗电子健康档案的管理和隐私保护缺少相应法律规定，加上在医疗档案中涉及的患者隐私信息缺少明确的规定，对于侵犯患者医疗电子档案的责任缺乏严厉的法律責罚机制，隐私信息保护不明确，保护力度被弱化。

医共体内部信息管理部门应建立健全电子医疗档案信息安全管理体系，确保医共体内部档案信息安全的防控管理体系。同时，应规范档案信息安全防护和评价制度，确保患者隐私和信息安全。医共体内部网络应达到国家对于信息安全的法律法规的相关要求，并对信息系统可能的突发情况提前准备好应急预案，电子档案管理系统的等级保护应在二级或二级以上标准。加强医共体负责人的信息安全意识，制定相关的患者信息保护规范及条例，切实保障患者就诊信息和隐私安全。

总之，紧密型医共体档案管理统一工作已是大势所趋，也是保障医共体各项工作顺利开展的重要前提，各部门要着力于人力资源、医疗数字化、会计和医保档案的统一管理，提高政府主导和监管力度，搭建并完善医共体健康档案的管理以及共享使用，加强相关工作人员队伍建设，切实保障患者隐私和紧密型医共体档案信息统一化安全管理。

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（作者单位：菏泽市定陶区人民医院）