留学生线上实习教学模式探索

杨 阳 徐 芳 杨 迅 万文慧 梅雪岭*

（1. 首都医科大学附属北京友谊医院教育处，北京 100050； 2. 首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050； 3. 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京 100050）

临床毕业实习是医学生本科阶段接受学习的最后阶段，也是医学生将理论知识转化为实践的关键环节，是培养合格医学生不可或缺的重要阶段。然而受到新冠病毒肺炎疫情的影响，留学生不能按期返校，无法开展传统临床实习；而互联网技术的飞速发展使远程工作、学习和交流成为可能，打破了传统物理空间的限制，并且丰富的大数据资源也为人们的资源共享和数字化教学提供很大帮助。因此，为了如期完成规定的实习任务和实现既定的实习目标，并弥补疫情下远程教学无法进行线下实习的缺陷，亟需对传统线下实习模式加以突破与创新，思考基于互联网技术的新型临床实习教学模式。

1 线上实习教学模式构建

学习的过程是一个逐渐积累、由浅入深的过程，为了实现“以学生为中心，为学而教”的教学理念，约翰·比格斯根据建构主义的学习观构建了“3P”教学模型，将学生学习的相关因素分为前提（presage）、过程（process）和结果（product）3 个环节［1-3］，它们相互作用、相互反馈，从多维度和多层次推动学习过程中教师与学生、学生与学生之间的互动（图1）。

图1 “3P”教学模型图［4-5］

“课前”因素分为两方面：学生方面，包括学生对课程的先验知识、学生能力、学习方式和对学习成果的预期等；教学情境方面，包括教师的教学内容、评估手段、教学方法、制度程序和教学氛围等。“课中”是模型的核心，其关键影响因素是学生的学习方式，即浅层学习方式和深层学习方式。“学习或果”处在学习过程的末端，反映学习效果，其外部评价包括定量评价和定性评价，内部评价是自我效能和学习信念的评价。然而课后的学习结果并非终结性评价，而是通过学习效果的评价促进教学质量的提升。在整个模型中，学生和教师是参与学习过程的主体，三方面要素通过多形式反馈作用，相互促进、影响，将学习过程的前、中、后三部分相联系，以学生的学习为中心，形成学习系统的闭环。

“3P”教学模型呈现递进式的螺旋式上升，即前一阶段的学习成果构成下一阶段学习的基础，下一阶段学习以前一阶段为前提。因此，基于新冠疫情防控和教育信息化的双重要求，为实现既定的实习目标，首都医科大学附属北京友谊医院结合“3P”模型的基础理论以及疫情期间线上实习的特点，采用钉钉平台和Blackboard 教学平台，通过“直播+录播”相结合的方式对线上实习模式进行了探索与实践。本文以消化内科《肝硬化》章节的实习教学为例，将从课前准备、课堂教学以及课后评价3 个方面进行线上实习模式的构建［6-7］。

2 教学实践

2.1 课前阶段

内科教研室根据留学生实习大纲要求，结合消化内科实习需要掌握的病种和技能操作要求制定线上实习课表，将学生需要掌握的知识以小讲课、病例讨论和技能操作演示的形式进行授课。以《肝硬化》章节教学为例，教师将该疾病所需掌握的基本理论知识上传至Blackboard 教学平台的学习资源中，并将相关的病例资料提前下发给学生，准备好患者的有关检查结果，如血常规、尿常规、便常规、肝功能检查、介绍肝储备功能的检查内容、腹B超、胃镜报告等，学生可在正式上课的前一天查看，使学生提前了解即将学习的内容，在课前做好课程预习准备。

2.2 课中阶段

线上实习时利用钉钉直播软件进行授课，授课教师首先将疾病的理论知识进行简单回顾，再结合该疾病的典型病例训练学生的临床思维能力，并训练学生相关临床技能操作能力。以肝硬化为例，学生需要掌握该疾病的临床表现、并发症、诊断要点及治疗原则等；同时由于食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的常见并发症之一，因此学生需要掌握如何利用三腔二囊管进行压迫止血，故本次课程的授课内容包括病例讨论和临床技能学习两部分。具体步骤如下。

（1）问诊：教师扮演标准化肝硬化患者，让一名学生与教师通过钉钉课堂连线进行问诊，其他同学补充，如肝硬化患者重要的病史要点包括有无慢性肝炎史、长期大量饮酒史、肥胖、胆道疾病、毒物接触史、长期服药史等。学生问诊结束后，教师讲解问诊中的要点以及存在的问题，然后给出病史资料，让学生提炼病史要点。

（2）体格检查：让学生说出患者应进行的体格检查以及原因，如观察患者有无肝病面容、黄疸、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣以及男性有无乳房发育等，进行腹部视、听、叩、触检查，包括肝胆脾触诊等。随后教师提供该病例的体格检查资料，让学生提炼要点，重点是让学生口述与所讲述疾病相关的体格检查要点。

（3）辅助检查：继续让学生提出需要完善的辅助检查以及原因，例如应进行腹水检查、血清免疫学检查以检测有无病毒血清学标记、有无自身抗体、有无甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）明显增高等；影像学检查包括B 超、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、内镜（必要情况下可进行组织活检）等。随后教师给出辅助检查结果，并引导学生进行解读。

（4）总结与讨论：由一位学生首先进行病例特点总结，讨论哪些症状和体征支持诊断、是否有不支持诊断的临床表现并作何解释以及有无并发症，其他同学进行补充、提建议，随后教师点评并进行完整总结。

（5）诊断与鉴别诊断：这是训练临床思维最重要的部分，学生说出与疾病相关的鉴别诊断以及有无并发症，如肝硬化与其他引起腹水的疾病的鉴别、与肝硬化并发症的鉴别、与上消化道出血的鉴别、肝性脑病与低血糖、尿毒症、糖尿病酸中毒等的鉴别、肝肾综合征与慢性肾炎的鉴别；常见并发症包括食管胃底静脉曲张破裂出血、感染、肝性脑病肝肾综合征、电解质紊乱及酸碱失衡等。此过程常常需要教师带领学生进一步复习与疾病相关的理论知识，引导学生掌握相应临床知识。

（6）进一步诊疗计划：引导学生进行进一步检查与治疗计划的制定，以及判断疾病的预后等，如针对病因进行一般治疗、失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主、抗纤维化、抗病毒治疗、腹水治疗、并发症治疗等。

（7）教师总结：教师结合疾病和病例特点进行总结归纳，点评学生在问诊中的表现，布置学生课后书写病历等相关教学内容。

（8）临床技能学习：肝硬化患者的主要并发症之一是食管胃底静脉曲张破裂出血，三腔二囊管作为压迫止血的重要手段，此技能也是学生必须掌握的操作。课程中教师根据此疾病特点，结合技能操作的适应证和禁忌证，通过线上视频的形式以模拟人操作视频演示、图片分解示教以及多媒体课件向学生展现如何通过三腔二囊管进行压迫止血，并布置学生进行课后练习等教学内容。

2.3 课后阶段与评价

为了评价学生的学习效果，课后通过病历书写、基本技能考核和病例分析3 个维度进行评价。由授课教师布置课后作业要求，引导学生回顾总结病例中的相关知识，提升并考查学生实际应用知识的能力及实际应用知识水平，同时也可反映课堂教学效果。课后教学内容主要包括以下内容。

（1）病历书写：学生结合课中教师扮演的标准化病人的病例特点书写大病历，其内容主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、进一步诊疗计划。教师根据学生提交作业和问题进行答疑，对作业的情况进行点评和针对性地指导，提高学生书写病历的规范性、临床思维的严谨性和应用理论知识的系统性，引导学生将学习的专业知识有机结合于临床实践中，加强其对专科理论知识的理解。

（2）基本技能操作：教师以填空或问答的形式布置课后作业或考试题目作为考核，巩固基本技能操作理论知识、提高操作能力，让学生保持对基本操作技能的记忆和认识，例如考核三腔二囊管压迫止血的适应证和禁忌证以及重点操作要点。

（3）病例分析：教师结合病例及学生在课堂中遇到的问题有针对性地布置课后习题，学生需要通过查阅教材、书籍、文献等形式完成习题，进行讨论与思考，锻炼学生课后自主学习的能力，同时可检验课堂教学成果。此外，该阶段学习结束后，教师在考试中设置病例分析题目，要求学生从初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、实验室检查、治疗方案等方面对病例进行思考分析，在解决问题的过程中深化学生对知识的理解，培养诊断疾病的逻辑思维。

2.4 教学效果评价

为了检验本次线上实习模式的实际教学效果，笔者对所有参加线上实习的37 名留学生进行了问卷调查。问卷内容包括两个部分：一是学生基本信息；二是学生对线上实习效果的评价，主要包含实习内容与实习设计的合理性（如课程教学目标是否明确，线上实习内容整体设计的合理性，重点难点问题是否清晰）、教学方法与教学效果（如教学过程是否具有吸引力，教师的教学方法能否激发学习兴趣）和授课教师的态度（如授课教师态度是否认真，授课教师对问题是否及时反馈）等。问卷采用Likert 五级量表，从“很不满意”到“很满意”。问卷共发放问卷37 份，回收37份，回收率100%。统计结果显示，学生对线上教学的综合评分平均为4.17 分（满分为5 分），说明学生对课程的总体满意度较高，达到了预期的教学效果，这一点从“教学内容与教学设计”问题的3 个测度项、“教学方法与效果”问题的两个测度项以及“教师授课态度”问题的两个测度项上也得到了证实（图2～图4）。

图3 教学方法与效果的问卷结果

图4 教师授课态度的问卷结果

同时，根据学生评价结果以及学生课堂表现、作业反馈分析，笔者也发现目前线上实习存在一些不足，例如一些学生认为“网络容易卡顿”“视频不同步，有延时”“跟不上教学进度，作业较难”等问题需要改进，需要教师、教学管理者以及网络设备提供方等多方合力对其加以完善。此外，由于之前学生接受的都是传统的课堂教学，对于完全基于网络的线上实习教学模式尚需一定适应时间。

3 讨 论

3.1 线上实习模式的优势

3.1.1 便捷程度高，有效降低成本

网络教学可打破传统教学模式的地理限制，不需要学生在学校和实习单位之间进行通勤，可缩减路程和时间成本，并降低疫情防控风险；学生有问题时也可以实时进行咨询，教师可以随时把握学生的学习状况和学习过程中存在的问题，并在教学过程中直接进行解答和指导［7］。

3.1.2 平衡地域差异

不同国家和地区之间医疗水平以及医疗资源分布存在差异，实习机构发展水平及医生能力水平不一致，因此，给予学生的实习感悟和知识深度也有所不同［8］。利用互联网可以为医疗欠发达地区的学生提供与医疗发达地区学生同等的实习内容以及工作能力锻炼机会，通过网络也可接触更多专业病种的案例［9］，掌握前沿信息，可以推动实习资源的平衡发展。

3.1.3 便于学生讨论

通过建立微信群、钉钉群等方式让每个学生在学习的过程中充分参与讨论，线上讨论可以帮助性格内向、在传统课堂中面对老师不愿发言的学生敢于提出自己的想法和问题，培养学生主动思考和分析的能力，提高课堂参与积极性［10-11］。

3.1.4 扩充教学资源

线上教学可以拓展课堂教学并成为课堂教学的延续，学生可以充分利用线上丰富、优质的教学资源，在课下反复观看示教视频、配套教学资源以及课程录屏等，关注到更多细节，及时复习并根据个人学习节奏进行调整。此外，对于手术操作、技能操作等教学内容，录像、视频可以显著提高临床观摩教学质量，帮助学生加深印象。

3.1.5 减轻学校的实习管理压力

学生集中线上实习，避免了传统临床实习时学生分散在不同医院、学生分布范围广、地域差距大的情况，便于学校统一管理；同时能集中各学院的优势资源，保持实习的同质化管理。

3.2 线上实习模式的缺点

3.2.1 线上实习课程难以实时掌握学生学习状态

线上课程缺少眼神互动、肢体动作和手势交流，以及居家学习时学生很容易被周围事物干扰，因此，学生的注意力很容易被分散；同时由于当前网络的开放性，问卷星、课堂测评等考核形式很难独立、准确地反映学生的学习效果。

3.2.2 部分专业实操技能无法得到训练

以神经外科、肝胆外科等精细外科领域为例，采用线上实习的模式不能有效提升学生的实战经验。医学生临床实习的目的是帮助学生从书本过渡到临床，从学校走入医院，但是线上实习和真实的病例之间仍存在一定差距，学生难以获得走进病房的感性认识，不能经历真实的诊疗过程，不能体验临床中特殊的诊疗操作，因此，仍需要通过线下实操来实现临床技能的长期培养和增强。

3.2.3 线上课程受网络信号影响较大

网络延迟、卡顿等问题将直接影响教学效果，部分学生不能实时跟进教师进度；而在传统的线下课程中，教师通过观察学生的反应、神态，可灵活调整教学节奏，并选择性地对疑难点进行深入讲解，与之相比，线上课程容易给学生留下知识盲点。

4 结 语

在新冠疫情的流行时期，线下实习往往被迫推迟甚至取消，而线上实习不受时空约束，这既是机遇也是挑战。本文主要基于“3P”教学模型理论基础，进行留学生线上实习模式的初步构建与尝试，但是单纯的线上实习并不能满足临床医生培养的需求，因此，本文提出的新型线上实习教学模式可作为新思路的拓展与实践，可成为线下实习的补充手段，但不能取代线下实习。线下实习仍然并且一直会是医学生获得临床经验的最佳途径，是医学生到医生的过渡阶段中最重要的必经之路。后续仍需探索如何充分发挥线上实习的优势，将线上和线下教学有机结合，以培养学生独立的学习能力和临床思维能力，从而提升医学生的岗位胜任力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明杨阳：课程设计，问卷设计，收集、分析数据，撰写、修改论文；万文慧：提出研究思路，撰写论文；徐芳：收集、分析相关数据；杨迅：专业课程内容指导；梅雪岭：全面指导，总体把关，审定论文。