两种缝合方式在贲门下及胃底黏膜下肿瘤全层切除术中的比较

吴瑕 周影 王永胜 陈巍峰，3

随着我国居民健康意识的加强和消化内镜技术的发展，内镜下胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）的检出率也随之增加。SMT是来源于胃黏膜层以下的隆起性病变，病理类型主要有平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺等，以间质瘤最为多见，而间质瘤具有潜在的恶变风险[1]。对于来源于固有肌层或向腔外生长的SMT，通常需要行内镜下胃全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）以完整切除肿瘤，同时创面的完整闭合至关重要。金属夹缝合术是内镜下最常用和最基础的闭合消化道穿孔的方法。此外，尼龙绳联合金属夹的辅助闭合法也被广泛应用于内镜下术后创面的缝合，其对创面的大小和缺损的深度要求不高，并且缝合后的创面更加稳定，但是对内镜医生的操作技术以及医护操作配合要求高[2]。对于贲门下和胃底部位的胃SMT，由于其位置特殊，手术期间往往需要倒镜操作，内镜旋转的角度以及镜身和附件接近瘤体变得困难，给内镜缝合增加了难度。目前，这两种缝合方式在贲门下及胃底黏膜下肿瘤行内镜全层切除术后的创面缝合中尚未得到全面的研究和比较。本研究旨在初步评估贲门下及胃底这类特殊部位的≥1 cm的SMT行内镜下全层切除术后创面不同缝合方式的效能和安全性，以便为临床治疗提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2021年3月—2023年3月于复旦大学附属中山医院厦门医院住院行贲门下及胃底黏膜下肿瘤内镜下全层切除的33例患者。术中创面采用尼龙绳联合金属夹行荷包缝合的即为尼龙绳组，共16例，采用单纯金属夹缝合的即为金属夹组，共17例。纳入标准：（1）胃镜检查提示黏膜下肿瘤位于贲门下区或胃底。（2）经超声胃镜检查确认肿瘤来源于固有肌层。（3）肿瘤直径≥1 cm。排除标准：（1）存在严重心肺功能障碍或凝血功能障碍。（2）合并其他上消化道病变需同时行内镜治疗。

1.2 方法

所用器械：Olympus GIF Q260J标准单钳道胃镜、注射针（M00518，Boston）、IT刀（KD-611L，Olympus）、Hook刀（KD-620LR，Olympus）、Dual刀（KD-650Q，Olympus）、热活检钳（FD-411LR，Olympus）、尼龙绳（MAJ-254，Olympus）、金属夹（Rocc-D-26，南京微创）、CO2气泵、透明帽、高频发生装置（VIO-200D，ERBE）等。

EFTR操作：操作过程均在全身麻醉监护下进行，所有内镜治疗术中均使用CO2气泵。内镜前端置透明帽，进入胃腔内找到瘤体，使用Hook刀或Dual刀标记瘤体边缘，在标记点周围行黏膜下注射，切开黏膜，暴露瘤体，沿着瘤体边缘逐步分离固有肌层，直至浆膜层，联合使用IT刀将瘤体完整、大块切除，术后创面采用尼龙绳联合金属夹行荷包缝合或单纯金属夹缝合。对于术中有明显气腹的使用20 mL注射器行腹腔穿刺排气。

创面缝合。尼龙绳组：尼龙绳及其结扎装置安装完毕后在透明帽的辅助下随胃镜送入穿孔创面位置，金属夹经胃镜钳道送入，金属夹夹住尼龙绳并将其夹在穿孔边缘的正常黏膜上，重复上述方法沿创面使用合适数量的金属夹将尼龙绳固定在创面边缘，预收尼龙绳以封闭创面，预收前检查所有金属夹都呈直立状态且核对数量正确后收紧尼龙绳，完整闭合创面。金属夹组：行单纯金属夹缝合创面，金属夹经胃镜钳道送入穿孔位置，张开金属夹使其与创面垂直，可利用吸引使创面两侧黏膜挨近，金属夹从创面边缘向中央夹闭，直至创面完全闭合。

两种方法缝合结束后，向胃腔内充气，胃腔充盈满意提示创面完整闭合。

术后处理：术后予以禁食、留置胃管行胃肠减压、围手术期抗生素预防感染、抑酸、补液支持治疗。严密观察患者生命体征、症状及腹部体征。结合患者术后恢复情况，拔除胃肠减压管后逐步开放饮食。

1.3 观察指标

（1）患者的一般资料，包括性别、年龄、瘤体直径。

（2）患者的手术时间、创面缝合时间、金属夹使用数量等术中情况。

（3）患者术后发热、腹痛、出血等并发症发生情况、留置胃管时间、抗生素应用时间、住院时间等术后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以（）表示，采用t检验；偏态分布的以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

共纳入33例患者，其中尼龙绳组患者共16例，金属夹组患者共17例。两组患者年龄、性别、瘤体直径方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术中观察指标比较

尼龙绳组的手术时间、创面缝合时间长于金属夹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的金属夹数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中观察指标比较

2.3 两组术后观察指标比较

两组患者术后发热、术后腹痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未发生术后出血。两组患者在留置胃管时间、抗生素使用时间、住院时间方面比较，差异均无统计学意义（Z＝-1.563、-0.987、-1.084，P＞0.05）。见表3～表4。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

表4 两组术后住院情况比较[d，M（Q1，Q3）]

3 讨论

胃SMT包括肿瘤性病变和异位胰腺等非肿瘤性病变，其肿瘤多起源于黏膜下层或固有肌层，也可以是腔外的病变。EFTR能完整切除固有肌层来源或突向浆膜的肿瘤，完整切除率可达100%，确保肿瘤切缘阴性，减少复发[3]。而其术后妥善缝合穿孔部位是EFTR成功的关键，以防止发生术后迟发性穿孔、胰腺炎、腹腔感染及外科手术干预等[4]。临床上常用的缝合方式有金属夹缝合和尼龙绳联合金属夹的荷包缝合。对于较大的术后胃壁缺损，临床上还可运用牙线辅助牵引的金属夹闭合法、“拉链式”缝合法、带环的金属夹辅助缝合法来闭合创面[5]。除此之外，国内外还报道了一些新型的缝合装备用于闭合创面如over-thescope夹、OverStitch缝合设备等，但目前尚未在各中心得到普及应用[6-9]。最近，一种新研发的“三臂夹”也开始在临床上初步应用[10]。

2004年日本学者提出了尼龙绳与金属夹联合能成功封闭消化道穿孔，此后广泛应用于内镜治疗[11]。尼龙绳荷包缝合法可用于缝合较大的创面，有效降低创面张力，尼龙绳可灵活牵引，此时金属夹可钳夹胃壁全层，更加稳固。但在实际临床工作中发现，对于贲门下及胃底这些部位的胃壁全层缺损进行荷包缝合时，操作较为困难，因其很难用内镜的前端触及。也有学者报道了单纯金属夹缝合成功闭合这些部位全层切除术后的创面[12]。金属夹最初是为内镜下止血而设计的，在技术上只能钳夹至黏膜及黏膜下层组织，通常认为单纯金属夹缝合方式多用在直径＜1 cm的消化道穿孔的线形创面，对于较大创面对合夹闭困难，因为金属夹完全张开后的跨度有限，然而创面大小并不是影响其闭合的唯一因素，在某些部位，如胃底和胃大弯，通过吸引胃腔内气体可以很容易地缩小缺损的大小[13]。有文献报道了金属夹成功缝合较大（最大直径为4.2 cm）胃固有肌层SMT切除术后创面[14]。孙善明等[15]研究指出，尼龙绳辅助金属夹与单纯金属夹在内镜治疗性胃穿孔闭合耗时无统计学差异，但胃管留置时间和住院时间更短。目前尚未有对于贲门下和胃底这些特殊部位的稍大SMT术后创面不同缝合方式的分析报道。因此本研究通过回顾性分析比较单纯金属夹缝合与尼龙绳荷包缝合在≥1 cm的贲门下及胃底SMT行EFTR术后创面缝合中的效能，研究发现，尼龙绳荷包缝合比单纯金属夹缝合的手术时间和创面缝合时间更长。分析其中可能的原因是：本研究中所有患者的病灶均位于贲门下及胃底，术中需倒镜来完成创面的闭合。倒镜时单钳道胃镜的旋转角度是否全面，钳道里送入附件后镜身顺应性减低，能否顺利接近创面均影响手术的进程，对于这些部位，手术过程中有时会出现镜身“够不着”的情况，需要不断地调整镜身角度、胃腔内的空气量等。李相林等[16]在分析荷包缝合时尼龙绳装置的常见问题中指出，倒镜发生问题事件的风险是正镜的5.134倍。倒镜时，尼龙绳在胃腔内呈倒转状态，其前端容易形成折角，助手操作时力量无法有效传导至尼龙绳前端，此外还可能出现外鞘管褶皱、尼龙绳脱钩、断开、无法释放等问题。由此可见，荷包缝合法对医护操作配合要求高。对贲门下及胃底这些需要倒镜操作的部位进行荷包缝合时，金属夹夹住尼龙绳并夹闭在胃壁上后容易呈倒立状态甚至是翻向腔外，在荷包预收紧前需要调整金属夹方向，确保所有的金属夹都朝向胃腔内并且直立，核对金属夹数量无误后方可收紧荷包，以上步骤都可能延长缝合时间和手术时间，进一步增加术中麻醉相关风险和术后并发症发生的风险。而行单纯金属夹缝合时，尽管单钳道内镜倒镜时调节角度变差，金属夹通过内镜钳道进入胃腔，操作简单，过程中无需反复退出内镜安装，当金属夹确切夹闭缺损两侧黏膜时，夹闭后将呈竖立状态，相对节省时间，一定程度上降低并发症发生的风险。

术后并发症是评估EFTR手术安全性以及创面有效缝合的重要指标。本研究中尼龙绳荷包缝合组和单纯金属夹缝合组的术后发热、腹痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与孙善明等[15]研究结果一致。荷包缝合组中5例患者术后发生腹痛，其中有2例患者出现腹膜炎体征，考虑可能与手术时间较长及术中局部液体经创面外渗有关，均经药物保守治疗后得到恢复。因此，在操作过程中需注意：穿孔部位需保持清洁，尽量吸净胃内液体，防止其经穿孔部位溢出，如有必要，可改变患者体位，使穿孔处于非积水位，同时最大限度地减少CO2的吹入[17]。两组患者术后均未发生出血。因而两种缝合方法均安全、有效。此外，恢复进食的时间、胃肠减压、抑酸药及抗生素的使用也对术后并发症的发生有一定的影响[18]。本研究中两组患者胃管留置时间、抗生素应用时间和住院时间比较均差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均较早拔除胃管，开放流质饮食，减少留置胃管的不适感。由于EFTR是医源性的胃壁主动穿孔，因而在围手术期术后予以抗生素预防感染，两组患者抗生素应用中位时间均为2 d，所有患者均未出现严重的全身性感染。提示EFTR术后创面行两种缝合方法均能实现术后早期恢复胃肠道功能、住院时间短。

尽管本研究的结果有一定的启示性，但仍存在一些局限。首先，由于本研究是一项回顾性研究，存在一定的回忆偏差和选择性偏差的风险。其次，本研究的样本量较小，降低了统计分析的效能，需要进一步扩大研究规模以提高结果的可靠性。最后，本研究的观察期相对较短，难以评估不同缝合方式的长期效果和并发症发生率，需要进一步长期跟踪随访。因此，笔者建议在未来的研究中加强样本量和观察时间，并开展多中心、随机化、对照研究，以更全面、准确地评估不同缝合方式的效果和安全性。

综上所述，尼龙绳荷包缝合法和单纯金属夹缝合法均能有效闭合EFTR术中创面，但基于本研究的研究结果，对于贲门下及胃底这些特殊部位的创面，单纯金属夹缝合更加节省时间。临床医生在进行内镜下全层切除这些部位的胃SMT后的创面缝合时，单纯金属夹缝合或许是更好的选择。